除皱手术相关解剖

 
　　我们以解剖学和组织学方法，观察探讨了面部韧带、表浅肌肉腱膜系统(SMAS)、颞区筋膜结构和面神经的腮腺外分支。

　　对象为22例成人新鲜尸体头面颈部，其中20例用于手术显微镜下分层分区解剖观察，2例用于火棉胶切片制作，光镜观察。在形态学观察的基础上，探讨实施了SMAS一颈阔肌法除皱手术。郑州大学附属洛阳中心医院肾病风湿科冯少尊

　　手术显微镜下解剖和光镜下观察结果如下:

　　1.证实了6种面部韧带，即颧弓韧带(ZL)、下颌骨韧带(ML)、颈阔肌悬韧带(SPL)、颈阔肌耳韧带(PAL)、SMAS颧颊部韧带(SMASML)和颈阔肌一皮肤前韧带(APCL)。除ML和APCL外，这些韧带的典型特点是与神经、血管的毗邻关系密切。这提示，它们除具有固定、支持皮肤和颈阔肌的作用以外，尚具有引导、保持、保护血管和神经的作用。另一方面该种特点增加了治疗面部韧带的难度。光镜所见主要有两点:①SPL由纤维性筋膜构成，其余者为致密结缔组织束带;②韧带由起始部并非径直到达其附着部。 SPL是新观察到的固定颈阔肌的结构，SMASML首次被定性、定量地详细描述。

　　2.SMAS作为明确的筋膜肌层是存在的，其构成为:①肌性区域;②腱膜性区域;③混合性区域。肌性区域连结于腱膜性区域的周边，由浅层表情肌组成。腱膜性区域是含有肌束的腱膜，由三部分构成。中间的腱膜性部分起着周边表情肌“中间腱”的作用。

　　3.颞浅筋膜紧邻毛囊的深面，它是SMAS的一部分。在颞区存在着另外一筋膜层次颞中筋膜，它由结缔组织构成，是腮腺包膜向上的延伸。而神经颞支走行于颞中筋膜内。颞深筋膜位于颞中筋膜的深面，在颧弓上缘以上3.68±0.54cm处分裂为浅深两层，分别称为颞深筋膜的浅层和深层，颞浅脂肪垫(STFP)位于此两层之间。颞深脂肪垫(DTFP)位于颞深筋膜深层的深面。

　　4.在计算机的辅助下，获得了颧弓下区关于面神经的安全与危险区界线;面神经最后一颞支的体表投影线，代表着颧弓上颞区关于面神经的安全与危险区界线。而神经颧、颊和下颌缘支位于咬肌筋膜与SMAS的深面。面神经分支间有“集中吻合”现象。

　　除皱术中，分别在皮下和SMAS下潜行分离形成皮肤瓣与SMAS瓣，即向上提紧松垂的SMAS颈阔肌，又向后上推进松垂的颊部皮肤，从而获得了双向深部提紧的效果。1992年以前，我们将SMAS颈阔肌瓣提紧，固定到筋膜上，如颞浅筋膜、腮腺筋膜。理论上讲，这种做法只会有短期效果，随着老化，颞浅筋膜等会与SMAS瓣一同松垂。况且，SMAS瓣是被提紧后固定，这种张力的加重加快了筋膜的松垂，结果使老化复发甚至加重。Mendelson(1992)为矫治鼻唇沟而创用了SMAS瓣的颧弓骨膜固定技术，这使SMAS除皱技术前进了一步。但是，Mendelson技术损伤面神经颞颧支的发生率较高，因此作者改进了Mendelson技术:缝合5针改为2针，颧弓全长骨膜固定改为安全区内固定;手术中，将形成的SMAS颈阔肌瓣适当张力提紧，Dexon缝两针固定在耳屏点前1.7cm范围内的颧弓骨膜上;缝合处SMAS上银夹标记，以备随访时拍X线片观察SMAS颈阔肌瓣是否有位置移动。本组共200余例，其中骨膜固定技术11例，均为女性，年龄40～55岁，平均年龄48.4岁。

　　SMAS瓣颧弓骨膜固定技术的初步结果证明:①骨膜固定有很强的近期提紧效果，甚至可防止张力性吊带作用;②晚期效果很好，随访证实，术后3天与3年的SMAS瓣的固定位置没有变化;③只在SMAS颈阔肌瓣的后上角行骨膜固定，这是本方法的缺点，须进一步研究颧弓中、前段的骨膜固定技术及其相关解剖学。