糖尿病肾病治疗新进展

糖尿病肾病的防治措施主要包括以下五个方面：① 控制高血糖：2型糖尿病患者胰岛素强化治疗一定要慎重；② 治疗高血压：糖尿病患者理想的血压水平为120／80 mmHg（16／10.7 kPa）；③ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和钙通道阻滞剂是糖尿病患者高血压治疗的首选药物；④ 低蛋白饮食；⑤ 避免使用肾毒性药物。郑州大学附属洛阳中心医院肾病风湿科冯少尊

1.ACEI和ARB肾脏保护的作用机制

（1）有效降低系统高血压，同时扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉，降低球内高压，从而减轻肾小球损伤；

（2）AngⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大分子物质通透性。ACEI与ARB阻断了AngⅡ的效应，故能减少尿蛋白的滤过；

（3）抑制肾组织局部多种细胞因子，如PDGF、TGF-β1 产生，从而抑制细胞增殖、肥大，减少肾小球细胞外基质（ECM）蓄积，延缓肾纤维化进展。

2.ACEI与ARB阻滞AngⅡ的机制不同

ACEI通过阻滞ACE使AngⅠ向AngⅡ转化减少，可抑制所有AT1、AT2受体效应，并加强KKS作用，使缓激肽（BK）降解减少。ACEI不能阻止RAS非经典途径产生AngⅡ，长期ACEI治疗可发生“ACE脱逸”现象。ACEI可使血管紧张素的另一条代谢途径中具有利尿扩血管作用的Ang-（1～7）水平增加。 ARB则完全阻断AngⅡ与AT1受体结合的效应，同时增强AT2受体结合后效应（有利于降压），AT2受体的活化也可使激肽释放酶活性增加，缓激肽水平升高，但程度较ACEI明显微弱。

3.ACEI与ARB肾脏保护作用的临床研究

（1）ESPIRAL试验

对241例原发性肾脏病伴血清肌酐进行性增高患者，进行随机、开放、多中心研究，随访3年以上。结果显示，福辛普利（10～30 mg）组终点事件发生率为21%（硝苯地平组36%），福辛普利组蛋白尿减少57%（硝苯地平组7%），福辛普利组显著减少肌酐翻倍，使需要透析的危险性下降44%。

（2）REIN试验

是一项前瞻性、安慰剂对照临床试验。352例以持续蛋白尿为特征的慢性肾脏病患者，根据基础蛋白尿水平分组并分别给予雷米普利和安慰剂治疗。结果发现，雷米普利可显著延缓大量蛋白尿组的GFR下降，并减少蛋白尿和进展至终点的危险性。

（3）RENAAL试验

是ARB治疗2型糖尿病肾病的大型临床试验，也是唯一有亚洲人群参加的此类试验（亚裔占17%），研究对象为29个国家250个中心的1513例2型糖尿病和蛋白尿患者，随访4年。研究结果显示，氯沙坦可使Scr翻倍的危险性下降25%；ESRD的危险性下降28%；ESRD或死亡的危险性下降20%。氯沙坦组与对照组相比，蛋白尿下降35%，综合终点的危险性下降16%。

（4）MARVAL试验

对332名有微量白蛋白尿伴或不伴高血压的2型糖尿病患者随机给予缬沙坦或氨氯地平治疗。结果证实在血压控制相同程度下，缬沙坦比氨氯地平在减少2型DM患者的UAE方面更有效。

（5）IRMAⅡ试验

给予590例2型糖尿病、微量白蛋白尿患者以伊贝沙坦150 mg和300 mg治疗。结果发现主要事件分别下降5.2%和9.7%，尿白蛋白排泄率则分别下降6%和46%。进一步证实药物剂量增加，降尿蛋白的效应增强。

（6）COOPERATE试验

一项在日本263例非糖尿病慢性肾病患者中进行的随机对照研究，随访3年研究表明，ACEI和ARB联合用药组进展至终点事件的仅为11%，单用ACEI组或ARB组均为23%，而不良反应与单用药组相比无明显差异。