急性肾衰竭的血液净化治疗

    近年来危重ARF血液净化治疗不断发展，但在治疗模式、时机以及治疗剂量等方面还存在很多争议。

治疗模式的选择

　　肾脏替代治疗（RRT）可分为间歇性治疗(IRRT)和连续性治疗(CRRT)两大类，近年来出现的持续低效每日透析(SLEDD)或延长每日透析(EDD)也属IRRT范畴。
　　关于IRRT和CRRT治疗危重ARF孰优孰劣，一直存在着争议。最近几项随机对照研究（RCT）发现，CRRT模式并不优于IRRT。今年Rabindranath等发表的一项荟萃分析，总结了2006年10月之前发表的IRRT和CRRT的15项RCT研究，发现两者在院内死亡率、重症监护病房（ICU）死亡率、脱离肾脏替代治疗生存病人数量、血流动力学不稳定性或低血压、需要增加升压药物等方面并无明显差异。但也有研究显示，虽然在ARF病人总体生存率上，CRRT不优于IRRT，但CRRT更有利于肾功能的恢复。郑州大学附属洛阳中心医院肾病风湿科冯少尊
　　但在上述RCT研究中，IRRT通常采用每日透析，而CRRT剂量大多数在20～30ml/（kg?h），目前的观点认为，连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、静脉血液透析滤过（CVVHDF）或每日透析治疗剂量至少要达到35ml/（kg?h）。因为很多研究表明，每日透析并提高CRRT剂量可改善危重ARF患者预后，因此高剂量的CRRT模式是否优于IRRT还不能肯定。

剂量

　　相比危重ARF血液净化模式而言，剂量对于患者预后的影响更为显著。在临床上，通常采用血尿素氮浓度下降率(URR)、尿素清除指数（KT/Vurea）及溶质清除指数(SRl)来评价间歇性透析（IHD）的剂量。但由于ARF患者代谢状况及血流动力学极不稳定，根据Kt/Vurea计算出的每次透析剂量常会导致过高估计IHD的透析剂量。而传统的“慢性透析策略”并不适合危重ARF治疗。
　　Schiffi等将146例患者随机分为每日IHD组及常规隔日IHD组，发现每日透析的患者相关并发症少，肾脏功能恢复快，且死亡率明显下降。在危重ARF患者选择IHD治疗时，每日透析取代了常规隔日透析治疗，并在IHD和CRRT之间衍生出一种折衷治疗模式，即SLEDD。
　　在CRRT治疗ARF的剂量研究方面，Ronco等应用CVVH治疗425例患者，随机分为3组，超滤率分别为20ml/（kg?h）、35mt/（kg?h）和45ml/（kg?h）。结果显示，在CVVH结束后15天，第一组患者的生存率最低，而后两组之间无显著差异。Bouman等的研究发现，在28天生存率方面，早期HVHF组、早期低容量血液滤过组、晚期低容量组之间无显著差异。最近Saudan等的一项RCT研究将206例危重ARF患者随机分成两组，一组接受CVVH治疗，置换量为1～1.5L/h；另一组在此基础上加做透析，透析液流量为1～1.5L/h。结果发现，在28天生存率和90天生存率上，后者均较高，且存在显著差异。Kellum对关于ARF剂量的4个主要RCT研究进行了荟萃分析，发现在危重ARF血液净化治疗中，至少应进行35ml/（kg?h）剂量的CVVH、CVVHDF或者每日透析。
　　Ronco等的研究发现，在脓毒症急性肾小管坏死患者中，45ml/（kg?h）组的生存率要高于35ml/（kg?h）组。还有研究提示，高剂量的CVVHF能提高脓毒症休克及脓毒症休克ARF患者的生存率。

治疗时机的把握

　　关于危重ARF血液净化治疗时机的研究很少，早期血液净化治疗的标准也没有达成一致。尽管在Bouman的小样本RCT研究中，早期血液滤过(HF)组生存率与晚期组相似，但其研究采用“尿量<30ml/h持续6小时，在12小时内进行HF”的早期标准并不符合目前的观点。在心脏术后的ARF患者中进行的一些研究是以尿量多少来界定早晚期ARF透析时机，均提示早期开始CRRT治疗能改善患者的预后。
　　还有研究采用血尿素氮浓度来判断ARF血液净化治疗的时机。Gettings等报告了一组回顾性研究资料，100例创伤后ARF患者接受CRRT治疗，开始透析治疗时BUN分别为<60mg/dl和>60mg/dl，两组生存率分别为39%和20%(P=0.041)。Liu等按血液净化治疗开始时的血尿素氮浓度，重新分析PICARD研究数据时发现，尽管高氮质血症组器官功能衰竭情况较轻，但粗死亡率仍然高于低氮质血症组，校正其他相关危险因素后，出现高氮质血症后才开始血液净化治疗患者的死亡相对危险为1.85。
　　目前，急性肾衰患者透析治疗指南（ADQI）及急性肾损害专家组（AKIN）提出了急性肾损伤定义和RIFLE及改良RIFLE分级，并已经被越来越多的肾脏病和重症监护医生所采纳。但能否以新分期来界定ARF血液净化治疗的时机，尚有待进一步研究。