临床思维的基本原则（二）

.真实性Y5 _9 . q) u- e* Q8 y
询问病史和进行各种检查时，必须要从病人的自觉症状和客观体征的实际出发，实事求是，严肃认真。切勿主观臆测和先人为主。主观、片面和不准确的资料是导致错误诊断的常见原因。例如，有时病人的体温、脉搏、呼吸、血压等，不是当时测得的结果，而是来自病人自己的陈述或系医务人员主观猜测的。% [2 t6 m% k- F4 b) D  Z郑州大学附属洛阳中心医院肾病风湿科冯少尊
2.系统性
病人述说病史时，常常缺乏条理性。医生应随时考虑可以引起所述症状的发展过程和互相间的联系，逐一深人询问。在进行体格检查时，既要从一般状态到头、颈、胸、腹部系统性、细致地检查，又要注意体征与症状之间的关系，找出进一步深人检查的线索，全面而有重点地进行必要的检查，以保证资料的系统性。例如，一名女病人，两颊发绀、颈静脉怒张、心尖部可听到两期性杂音、肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢有凹陷性水肿。结合其既往史曾数次患“扁桃体炎”，咽病、发热；此次因心悸、气短、下肢浮肿已一月余而来就诊。根据此病人病史和体征，就可以初步诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄兼关闭不全、慢性心功能不全等。
全面性( S5 R! ^  H* w1 O" K% i) |
7 x% Q( L" L, 调查不仅要客观，而且要全面。病史应能反映疾病的发生和发展经过的全部变化，体格检查也要全面细致地查清整个身体的健康状况。然后根据症状和体征提示的线索，进行必要的实验室检查、器械检查和功能检查，借以了解病人的整体情况。从病人的整体出发，才能做出全面而正确的诊断。对病史和各种客观检查不宜有所偏废或忽视。例如，一位心悸、失眠的病人，由于医师忽略了检查甲状腺及有关的实验检查和功能检查，结果遗漏了主病“甲状腺功能亢进”，误诊为“神经衰弱”。8 ]" P6 m# n+ F8 T
（二）分析综合、提出诊断6 M3 X" Z! C$ K9 p( B

     病人所提供的资料，往往较零乱，缺乏系统性，有些可能与现病无关。要想完全反映疾病的本质，医生就必须将调查所得到的资料进行归纳整理。去粗取精，去伪存真，由表及里，由此及彼，加以分析，然后再予以综合、推理、考虑哪种病比较接近病人的实际情况，逐一进行鉴别，最后得出初步诊断。在进行分析、综合、推理和判断病情的过程中，要运用辩证唯物主义的观点，特别要注意以下几个问题。$ Q4 i0 A6 k6 l! k/ `, ]: Y! U" r
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1.临床表现与疾病本质病人的症状、体征和其他检查结果都是疾病的临床表现，一定的临床表现具有一定的临床意义。如心尖部听到雷鸣样舒张期杂音，这是一个临床表现，其疾病本质是二尖瓣狭窄，而这个变化一般是由风湿病引起的。疾病的临床表现往往比较复杂，如何透过复杂的临床表现去认识疾病的本质，这就要求我们必须掌握各种症状、体征及各项检查结果和疾病本质的关系。只有这样，才能做出正确的判断。Q  t" J# k% z- L
2.主要表现与次要表现疾病的临床表现一般比较复杂，常常包括有许多症状、体征和各项检查结果。这就要求在复杂的现象中，分清主次，找出其主要表现，进而抓住本质。例如病人有腹胀、食欲不振、腹泻、心悸、气短、下肢浮肿、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、心尖部可闻雷鸣样舒张中、晚期杂音等症状、体征，其中腹胀、恶心、食欲不振、腹泻是消化系统症状，心悸、气短、下肢浮肿、发绀是循环系统症状，结合心尖部有雷鸣样舒张中晚期杂音，加以颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性等体循环淤血的表现，说明循环系统的临床表现是主要的，而腹胀、腹泻、恶心、食欲不振等只是次要的。这是由于胃肠道淤血所致。只有这样抓住了主要表现，才能得出正确的诊断。+ ^; }2 y8 o. V
局部与整体人体是由多种组织和器官组成的T?Y整体。整体活动是靠各个组织和器官发挥其特有的功能，并相互配合、相互制约而完成的。局部病变可以影响整体，整体的异常也可以突出于某一局部。例如，局部脓肿可引起寒战、发热等全身症状，而风湿热是全身性病   却可以突出表现为心脏、关节及神经系统等局部病变。所以，对疾病的诊断必须结合整体来考虑，要防止片面地、孤立地对待临床表现。5 q3 C5 y$ g/ L( N4 z" d  `! [% z*共性与个性不同的疾病可有相同的征象，即这些疾病的共性；这些病又各有其独特的临床特点，即该病的个性。例如水肿，可见于心脏病、肝脏病和肾脏病，这是共性。但表现各有其特点，这是个性，也就是特殊性。如心脏病性水肿因受重力的影响，常开始于下肢，并与体位有关；而肾脏病性水肿则首先出现于皮下的疏松组织如眼睑等处；肝脏病性水肿主要伴有腹水。在分析临床资料时，既要注意共性，又要注意个性，以提高正确诊断率。
      典型与不典型大多数疾病的临床表现为人们所熟知，不难诊断。但某些疾病可呈多种“类型”，给人以许多模糊的假象。其实所谓“典型”病例只占少数，相当多的病人临床表现并不典型。如慢性病可以急起，急性病可以暴发；通常是稀有的症状，在某些病人可以作为突出的症状出现。如果考虑不周全，很可能造成误诊。临床症状如此多变，体征和实验室材料也可因病情不同而异乎寻常。如肠穿孔腹膜炎一般应有腹痛和腹肌紧张，但伤寒病有重度毒血症者发生肠穿孔，常不能确定穿孔时间，其腹肌痉挛也不明显。g4 K
6.原发与继发病变在甲处而传导反应于乙处的事例甚多。如冠心病患者可有胆绞痛样上腹痛。辨明病变的性质对正确处理原发病有重要意义。对已经确诊的疾病，如肺炎或胃溃疡等，如经治疗而未见预期效果，应考虑有新的情况，进行必要的其他检查，慎防有癌变的可能，切勿轻率放过。[1 n7 f
7.器质性疾病与功能性疾病任何一种疾病都可以有病变而无症状，也可以主观症状的出现先于客观发现。一些功能性疾病又可以有酷似器质性疾病的诉说而并无异常发现。所以，对一些主诉较多而一时无客观发现者，除非很有把握，切勿轻易以“官能症”处理。如颅外伤病人可在受伤数天至数周之后才出现硬膜下出血症状。对“一过性”而原因未明的疾病，也要尽可能在其发作时注意观察之后再作结论。当鉴别器质性疾病与神经官能症有困难时，应多考虑器质性疾病。在没有充分根据可以排除器质性疾病以前，不要轻易下神经官能症的诊断，以免延误诊断。
        常见病与少见病对主要症状或体征进行分析做出诊断时，首先应考虑能产生该症状或体征的常见病、多发病，但又必须结合其他资料，如病人的性别、年龄、职业、发病季节与地区等一起考虑。例如咽痛的常见病因是咽喉炎，但如咽癌发生在白喉流行季节，或查体发现红肿的扁桃体有假膜覆盖，则必须慎重考虑有无白喉的可能，应作必要的细菌学检查，以明确诊断。要结合发病的时间，地点及病人来考虑所患何病。南方疟疾多见，北方却少见；有些男性多患的病，女性却少见。反之亦然。
        一元论与多元论在临床诊断疾病时，最好能用一个诊断来解释全部临床现象，此即诊断的一元论观点，如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列，此即多元论。切忌单用一个疾病的诊断勉强解释许多临床现象，一定要实事求是，如实反映客观存在的疾病。 ~7 d* }7 s5 P
10.病原性疾病与药（医）源性疾病除通常所指的病原性疾病之外，还有一些病是因为医师或病人滥用抗生素、激素、解热止痛药、磺胺类、镇静药、杀虫剂等所引起。这些药物不仅能掩盖或改变病情，还能引起药物热、皮炎、皮疹等过敏反应，引起感染加剧、二重感染、以及胃出血、造血系统、消化系统、神经系统和感觉器官的各种反应和中毒症状。所以，在调查病情时，必须了解用药情况。
（三）反复实践、验证诊断
       初步诊断提出后，还需在医疗实践中反复验证它是否正确。符合疾病本质的才是正确的诊断，据此进行防治，可以收到预期的效果。但由于搜集的资料并不一定完整无缺，综合分析也不一定完全合乎实际，或由于疾病本身的特点还没有充分表现出来等原因，初步诊断可能不够完善，甚至是错误的。疾病过程常常处于不断变化中，一些临床表现产生了，另一些可能消失了；也可能一个疾病痊愈了，另一个发生了；或者疾病内部的主次要矛盾相互转化了；而且每一次的诊断都只能看到疾病全过程中某一阶段的一个片断，往往要分析、综合多个片断，才能对疾病获得较完整和明确的认识。因此，必须用发展的观点进行分析。提出初步诊断后，必须在医疗实践过程中不断地观察思考，验证诊断。及时补充或更正初步诊断，使诊断更符合客观实际，直至最后确定诊断。这种动态的观察，对于明确疾病的诊断是必不可少的。总之，准确掌握病情是正确诊断的前提，缜密思考分析是正确诊断的关键，临床动态观察对诊断进行验证是正确诊断的保证。
临床诊断常用思维方法
       诊断是临床思维的核心。诊断的思维方法是医生正确、简捷认识疾病本质的桥梁。弄清所获病情材料的主要、次要，对可疑材料进行复查、核实，然后将核实的主要材料加以综合分析，理出它们之间的相互关系，进一步推测病变的部位、性质、原因，为建立诊断打好基础，这是诊断的全过程。在这个过程中，医生通常借助下述几种逻辑思维方法做出诊断。
（一）类比诊断法$ E- k5 H6 _/ o6 r- g
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类比，就是通过对两个被研究对象的比较，发现他们之间的相似属性或内在联系，把对其中某一个对象已有的认识推移到另一个对象中去，从而得出关于后者的新结论的一种逻辑思维方法。这种方法具体运用到诊断疾病中即类比诊断法。医生在诊断过程中，把新接触到的病例与既往诊治过的旧病例相比较找出它们的相似之处，从而对新病例做出诊断。例如，医生在长期临床实践中，对“风心病”、“冠心病”患者典型的症状、体征J线、心电图、超声心动图等均已十分熟悉，当再遇到新病例时，就会找出彼此间的相似之处，推导出对新病例的诊断。类比诊断法具有直接、简捷做出诊断的优点，对常见病、多发病、地方病、症状体征典型的疾病诊断常用此法，尤其对危重急症的诊断更具有重要意义。但该法也有其不足之处，即只注意到事物的相似性，忽视了差异性。而相似未必就是本质上的相似。例如，临床上会遇到“同病异症”“异病同症”这些特殊情况。如心肌梗死发作酷似胆石症；发热、肝肿瘤、超声波见液平段，可以是细菌性肝脓肿，也可以为阿米巴肝脓肿表现。因此，类比诊断法做出的结论不一定十分准确。运用该法诊断时要注意：①应选择典型病例作类比对象；②要注意寻找事物间的差异性；③两个类比的属性必须是反映必然联系的本质属性，而不是表面现象的类比。
  （二）假设诊断法
       假设，是根据已知的理论和事实，对未知的现象及其规律性做出的一种假定性说明。假设诊断，即通常说的推测性诊断。当遇一患者其临床资料尚不充足时，先形成假设诊断，然后有目的地在观察病情中，作有关的资料补充（包括辅助检查），最后达到确诊，这一过程就是运用假设诊断法。例如，患者诉发热、出汗、双膝关节肿痛、白细胞增多、血沉快，医生结合已有的医学理论，先做出“风湿病”的假设，然后再进一步观察患者的病情演变，是否有皮下小结及环形红斑出现，化验检查抗“O”〔反应蛋白等来最后证实诊断。假设诊断不是确定诊断，但它可以启发思维能力，为医生指明诊断方向，加速判断推理过程，使之尽快做出确诊。进行假设诊断，必须掌握“择优原则”，即在多个假设中，优先选择具有可检性高的假设（也就是科学性高的假设）、时空概率高的假设（不同疾病在特定的地区、季节发病率高）、人群概率高的假设（同一疾病在不同种族、性别、年龄的人群中发病率不同）、危险率高的假设（长期暴露在某些危险因素下容易患病）和解释力强的假设（能用一种诊断T?Y解释患者全部或主要临床表现）。假设诊断，必须以事实为基础，以丰富的医学理论和经验为指导，是一种科学的思维形式。
（三）演绎诊断法
       演绎是从上般原理推导出个别结论的一种逻辑思维形式。演绎诊断法，就是医生以某一疾病的诊断标准为大前提，以新病例的临床征象为小前提，进行逻辑推理。如果新病例的征象与大前提（诊断标准）相仿，那就可推论出该患者的诊断结论。例如风湿病的JONES诊断标准有五项主要条件及若干项次要条件，这些均可作为大前提。这些诊断标%