甲状腺良性结节的手术适应证与术式选择

一、难以与甲状腺癌鉴别的病例

由于目前国内开展甲状腺细针穿刺吸取细胞学检查较少，所以，对甲状腺结节较少进行细胞学评估，一般通过病史、体检和影像学检查和实验室检查等资料进行临床评估，根据恶性概率大小，决定是否具有手术指征。在病史方面，甲状腺癌的危险因素包括：(1)有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤综合征；（2）有头颈部放射史；（3）年龄小于20岁或大于60岁；（4）男性；(5）肿块生长迅速；（6）出现声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难等压迫症状；（7）甲状腺癌手术后残留腺体的再发结节。在体检方面，甲状腺癌的危险因素包括：（1）孤立性结节；（2）质地较硬、边界不清楚、或周围组织固定；（3）颈部淋巴结肿大。在超声检查方面,甲状腺癌的危险因素包括：（1）直径大于4 cm且部分囊性变或实性低回声；(2)边缘不规则或腺体外浸润；（3）发现微钙化；（4）内部血流丰富或富含血管，搏动指数（PI）＞1.0，阻力指数（RI)＞0.65。在实验室检查方面，血清降钙素大于1000ng/mL有助于甲状腺髓样癌的诊断。河北医科大学第三医院普通外科徐德龙

对于单侧病变，应行患侧腺叶切除术。单侧腺叶切除术的优势在于，较部分切除术后再作腺叶切除术安全，喉返神经损伤机会少，甲状旁腺保留也比较容易，单侧腺叶切除术无癌细胞脱落种植的机会，符合肿瘤切除的无瘤原则。对T1~2N0M0患者来讲，单侧腺叶切除术可视为根治术式。

对于两侧多发病变，笔者建议首先对甲状腺进行全面探查，根据病变的分布情况，再决定手术方式。①如果两侧腺叶为多发结节占据几无正常腺体，则行甲状腺全切术。②如果两侧腺叶均为多发结节，一侧尚有部分正常腺体，则行一侧腺叶切除+对侧腺叶部切除术。③如果一侧腺叶为多发结节，一侧结节较小，则行一侧腺叶切除+对侧腺叶结节切除术。④如果一侧腺叶为多发结节，一侧结节无法探及，则行一侧腺叶切除，对侧结节术后随访。笔者建议在初次手术时，次要病变侧不要过分游离，不要离断甲状腺上、下动脉，不要显露喉返神经与甲状旁腺，目的是尽量保全甲状腺功能，并给以后可能的再次手术减少难度。

二、出现压迫症状的病例

最常见的是气管受压引起气管弯曲、移位和狭窄。开始只在活动后感觉气促，加重后在静息状态也有呼吸困难。少部分患者可出现食管、喉返神经、交感神经、颈内静脉甚至胸廓入口受压症状。临床对于结节性甲状腺肿已伴有周围器官受压，尤其是气管受压变形的患者应及时手术治疗，以避免不必要的紧急气管插管或气管切开。

伴有压迫症状的患者多为发结节性甲状腺肿或桥本甲状腺肿，由于病变累及整个甲状腺，有时切除范围不好确定。对发结节性甲状腺肿，为避免术后甲减，仅切除肉眼可见的结节即可，但有时结节切除后甲状腺组织所剩无几，最终却变成了甲状腺全切除术或次全切除术。对桥本甲状腺肿，为避免术后甲减，仅切除或切开峡部松解气管即可。对伴有声音嘶哑者，要求解剖喉返神经。

三、胸骨后甲状腺肿

胸骨后甲状腺肿是指体积的50%以上位于胸廓入口以下的甲状腺肿。胸骨后甲状腺肿可引起气道狭窄而致呼吸困难，也可引起食管狭窄而致吞咽困难。虽然罕见但非常危险的情况是，突然发生结节内出血导致结节突然增大甚至引发窒息，因此，对于胸骨后甲状腺肿，即使没有压迫症状也具有手术适应证。

临床实践证明，绝大多数胸骨后甲状腺肿均可通过颈部手术入路切除；极少需胸骨切开入路或颈胸联合入路切除。术前检查CT、MRI检查可以清楚地显示甲状腺肿的位置及其与纵隔大血管的关系，以便于确定手术路径的选择。

四、巨大甲状腺肿影响美观

手术目的是切除病变及部分甲状腺组织，恢复颈部外形。巨大甲状腺肿的手术，有时比较容易，有时风险很大。

无手术适应证的甲状腺良性结节的处理

无手术适应证的甲状腺良性结节，单纯随访观察即可。拟随访观察的甲状腺结节，至少应进行一次穿刺吸引细胞学检查，因为某些局限于甲状腺内的高分化型乳头状癌、滤泡型乳头状癌及髓样癌，触诊时边界清晰、活动良好、超声表现也类似良性结节，但穿刺吸引细胞学检查却诊断为癌。