下肢静脉解剖要点与慢性静脉功能不全(CVI)诊治的临床实践

下下肢静脉曲张是一种很常见的血管疾病，因为常见，除曲张血管外通常没有严重症状，因此并不为病人重视，小病变大病、易治变难治是临床上常见的现象；病变位于皮下，一目了然，诊断容易，手术简单，常不为医生重视。由此招致术后复发经常见到，医源性血管损伤也并非个例。术后复发和医源性血管损伤有经验和技术问题，更有对下肢静脉解剖、病理解剖和病理生理的多样性缺乏认识问题。为提高下肢静脉曲张的诊治效果，杜绝严重并发症的发生，故而选此专题与大家讨论。河北医科大学第三医院普通外科徐德龙

一、大隐静脉的解剖

大隐静脉起自足背静脉弓内侧，经内踝前方、隐神经后方，沿小腿内侧上行，经胫骨与股骨内侧髁的内后方，在大腿内侧上行，于股动脉内侧、腹股沟韧带下、耻骨结节外下方3~4cm处，穿卵圆孔汇入股静脉。

1.大隐静脉汇入部异常：偶见大隐静脉在腹股沟韧带上方或在大腿中下部汇入髂外静脉或股静脉，大隐静脉汇入部异常时，有可能将股静脉当做大隐静脉离断结扎，必然造成严重后果。切勿突破深筋膜，见到卵圆孔其预防要点。

2.副大隐静脉：大隐静脉近端有5条属支：即腹壁浅、旋髂浅、阴部外浅、股内侧和股外侧静脉。有少于或多于5支者，也有2支或3支共干者。股内侧和股外侧静脉，有时比较粗大，有学者称为股内侧副大隐静脉和股外侧副大隐静脉，其汇入大隐静脉的部位距隐股接合部分别为1.6～8.3(3.8±1.9)cm和1.7～6.2（3.7±1.7）cm。当股内侧、股外侧副大隐静脉明显增粗，并在隐股接合部附近直接汇入股静脉时，有可能将明显增粗的股内侧或股外的副大隐静脉当做大隐静脉切断结扎、却将大隐静脉当成股静脉保留下来，必然造成术后复发。要知道股外侧副大隐静脉直接汇入股静脉者高达33％。

3.双大隐静脉：2005年日本学者折井等2311条大隐静脉曲张中有双大隐静脉者为1.3％，但在115例术后复发病例中发现大隐静脉残留14例（12％）。包文和顾小平等分别报道大隐静脉曲张术后复发127例和206例，静脉造影发现仍有大隐静脉者为21.2％和20.4％。多数文献报道术后复发者中5％～10％与双大隐静脉有关。双大隐静脉位于小腿段者28％，大腿段者80％。有全程并行共同汇入股静脉者；有大隐静脉在股中上段分出另一支大隐静脉，穿深筋膜汇入股静脉，一支继续上行在卵圆孔汇入股静脉者。如果存在双大隐静脉，手术时就可能只结扎一支大隐静脉，残留另一支大隐静脉就会成为术后复发的原因。基于上述情况，凡临床表现复杂有特点或术后复发的病例，精确地静脉彩超和必要时静脉造影，对确定有无双大隐静脉会有帮助。

4.阴部外浅动脉：股静脉损伤偶有发生，多发生于隐股静脉接合部。究其原因一是术者重视不够，认为手术太小，操作粗疏，缺乏技巧，撕裂隐股接合部；二是对大隐静脉与阴部外浅动脉的解剖关系不清楚，阴部外浅动脉可以在隐股结合部的上方或下方横过股静脉，即大隐静脉可以位于阴部外浅动脉的前方或后方，手术时如损伤阴部外浅动脉就会招致出血，盲目止血会就会损伤股静脉、甚至股动脉。一旦发生股静脉裂伤出血，首先压迫止血，结扎切断大隐静脉上端，扩大卵圆孔处术野，缝合静脉裂口。 

5.大隐静脉膝下段属支：主要有2条属支，即前弓静脉和后弓静脉。前弓静脉起于足背，经外踝前（小隐静脉在外踝后），在胫前区呈弓形与髌下横静脉合流后，在膝下前内侧汇入大隐静脉。后弓静脉起于足背及内踝区，经内踝后（大隐静脉在内踝前），在胫后大隐静脉后方呈弓形向上，在膝下内后侧汇入大隐静脉。后弓静脉可以理解为连接小腿内侧穿通静脉的浅静脉，在膝下内侧汇入大隐静脉。这二条属支由于大隐静脉或穿通静脉的返流，会有不同程度的静脉曲张，是大隐静脉曲张最主要的临床表现。

二、小隐静脉的解剖

小隐静脉起自足背静脉弓的外侧→经外踝后方→上行至小腿后正中→于?窝下角处穿深筋膜→经腓肠肌两头之间上行入?静脉，此谓正常型隐?结合占绝大多数。其余小隐静脉分别以高位型（大腿不同平面）和低位型（小腿不同平面）穿深筋膜汇入深静脉。除汇入深静脉位置异常外，尚有属支异常、汇入血管异常和双小隐静脉的解剖异常。解剖异常发生率相当高，可谓“五花八门”，幸好小隐静脉曲张手术机率只有8％，而且6％与大隐静脉曲张有关。尽管如此，手术时也应注意小隐静脉的解剖异常，这对病情评估和手术方法均有指导意义。

隐间静脉（Giacomini静脉）是介于大隐静脉和小隐静脉之间的交通静脉，多作为小隐静脉向上的分支。在一组220肢隐间静脉的报道中，小隐静脉在大腿近1/3处汇入大隐静脉147肢（79％），余73肢（21%）在距隐股接合处2cm范围内汇入股内侧或股前侧副大隐静脉。在大隐静脉和小隐静脉曲张手术时，应注意隐间静脉的存在和处理，否则会影响手术效果。

三、交通静脉：大隐静脉之间、小隐静脉之间、或大隐静脉与小隐静脉之间的静脉称为交通静脉。大隐静脉与小隐静脉之间的交通静脉主要位于膝关节附近，尤其是膝后?窝下角处。

四、穿通静脉

穿过深筋膜与深静脉沟通的静脉称为穿通静脉（PV）。PV有100～150条，可又分为直接PV和间接PV。间接PV细而长，起于皮下静脉丛，穿深筋膜，汇入肌间静脉丛，最后再汇入深静脉。间接PV主要位于小腿后方。直接PV粗而短，汇集皮下静脉丛，或直接起于大、小隐静脉或其属支，穿深筋膜，以直角方向直接汇入深静脉。

主要直接PV：

1.Hunter PV：在大腿中1/3内侧，通常为1支，连接大隐静脉与股静脉；

2.Dodd PV：在大腿下1/3内侧，通常为1～2支，连接大隐静脉与股静脉；

隐股接合部大隐静脉返流者，表现为卵圆孔处局部膨隆，并有绳索样增粗静脉向下走形。单纯Hunter PV或Dodd PV返流者，表现为局部膨大的静脉球或曲张静脉团。隐股接合部大隐静脉返流与PV返流并存时，则加重静脉曲张的程度。

3.Boyd PV：在小腿上段内侧，通常有2支，分别位于前弓静脉和后弓静脉汇入大隐静脉的附近，连接前弓静脉和后弓静脉与胫后静脉或?静脉。这2支PV返流时，局部可见明显的曲张静脉团块。

4.CockettⅠ、Ⅱ、Ⅲ PV：在小腿中下段内侧，大隐静脉后方，分别位于内踝后方、内踝上方7~9cm、内踝上方10~12cm处；也有文献描述内踝与跟底之间即胫后动脉搏动处、内踝上方4横指、内踝上方8横指处；有的文献描述为距足底6cm、12cm、18cm处，而描述为距足底（13±1）cm、（18±1）、cm（24±1）cm处的文献，可能是从西方教科书翻译过来的，因为西方人较东方人的身高偏高。这些穿通静脉之间有细小静脉相连，并通过一个上升到膝下的恒定的后弓静脉与大隐静脉相连。这些穿通静脉直接与胫后静脉相连，引流小腿中下段内侧的静脉血。PV返流时，可引起局部皮肤淤血性病损。

5.Sherman PV：在小腿下段，外踝上方、小隐静脉外侧，通常为1支，比较粗大，穿深筋膜直接汇入腓静脉，引流小腿下1/3外侧静脉血，PV返流时，可引起局部皮肤淤血性病损。

6.小腿后中部PV：在小腿后中部，位于膝下、小隐静脉外侧，比较细小，穿深筋膜直接汇入胫后静脉，但小隐静脉曲张时则变得粗大。返流时，局部可有膨大的静脉球或曲张静脉团。

主要间接PV：

主要位于小腿后方，穿深筋膜入腓肠肌静脉窦，再汇成小静脉汇入深静脉。由于腓肠肌收缩挤压功能较强，所以很少有功能不全。小隐静脉区域通向腓肠肌的间接PV，又称May PV、小隐静脉内PV和小隐静脉外PV。

足区直接PV：

足内外侧浅静脉是大隐静脉和小隐静脉的开始，各有4～5支直接PV，即足内侧、足外侧、足背和足底PV，又称Kuster PV。这些PV返流时,足背、足内侧可见浅静脉迂曲扩张，或出现瘀血性皮肤病损、溃疡，必要时可考虑手术治疗。

五、深静脉与原发性深静脉瓣膜功能不全

原发性深静脉瓣膜功能不全的形成主要有两种理论：①瓣膜学说。Kistner首先提出：在血流重力作用下，深静脉瓣膜游离缘松弛、下垂是造成静脉逆流的原因。②管壁学说。张柏根等的临床观察发现，所有病侧的股静脉管壁均扩大，因而造成瓣膜相对关闭不全。浅静脉功能不全可使深静脉负荷增加，长期的影响将导致深静脉扩张，最终引起深静脉瓣膜关闭不全。

下肢静脉逆行造影5级分类法