甲状腺机能亢进的手术适应证与术式选择

一、甲状腺机能亢进的治疗方法

甲状腺机能亢进是自身免疫性疾病，目前尚无针对病因的根治方法。

目前所采用的药物治疗、手术治疗、放射性碘治疗等，都是使亢进的甲状腺功能恢复正常的对症治疗方法。

在选择治疗方法时，外科医生必须清楚的知道各种治疗方法的优点和缺点、适应证和禁忌症。必须充分的考虑到患者的性别、年龄、职业等个体因素。在与患者充分沟通后，确定一个合理的个体化的治疗方案，唯有这样才能达到最佳的治疗效果。河北医科大学第三医院普通外科徐德龙

1.      药物治疗

一旦确诊甲状腺机能亢进，即可开始抗甲状腺药物治疗。一般首选疗效确切的甲巯咪唑，用量一般从30mg～45mg／d开始，为减少药物副作用，根据甲状腺机能亢进程度推荐从15mg/d开始。功能恢复正常后，应逐步减量。抗甲状腺药物的副作用包括粒细胞缺乏症、肝功能障碍、药疹、关节痛等。药物副作用多发生开始服药的l～2个月内，因此，在开始药物治疗的前l～2个月，每两周进行1次血液检查，以明确有无白细胞减少症、粒细胞缺乏症及肝功能障碍，同时监测甲状腺功能变化，及时调整药物剂量。抗甲状腺药物治疗用药疗程长，需要定期复查；缓解率低，能停药的患者很少；复发率高，复发率高，停药后一年内复发率在20％以上。

2.      放射性碘治疗

放射性碘治疗治愈率达85％～90％以上。复发率低，约2％左右。需经数月才能显示治疗效果，单次治疗不一定能获得满意疗效。年龄在25岁以下的患者不首选，18岁以下及妊娠和哺乳期患者禁忌放射性碘治疗。由于放射性碘治疗后TSH受体抗体及甲状腺刺激抗体升高，故不宜用于希望最近怀孕的妇女。对于较大的甲状腺肿病例(80g以上)，往往需多治疗。甲状腺机能亢进突眼症患者放射性碘治疗后可导致突眼症状加重。放射性碘治疗后永久性甲状腺功能减退症的发生率高。

3.      手术疗法

通过切除一定量的甲状腺组织，恢复正常的甲状腺功能。一般采用甲状腺次全切除术，仅保留4～6g甲状腺组织。治疗周期短，疗效确切，治愈率达90％以上。缺点是手术创伤及手术相关并发症，手术相关并发症虽不常见，但偶有发生，再者，手术后有一定的复发率和甲减发生率。在考虑从药物治疗改为手术治疗时，也应考虑是否具适合放射性碘治疗。

二、甲状腺机能亢进手术适应证与术式选择

1.      合并甲状腺恶性肿瘤的病例为手术治疗的绝对适应证。

2.      出现抗甲状腺药物副作用的病例。为避免术后复发，建议行甲状腺超次全切除术或全切除术，仅保留2g以下的甲状腺组织。切除原则宁多勿少。

3.      药物治疗难以缓解的难治病例。药物治疗l～2年后，应重新评价是否具有手术适应证，对长期药物治疗难以缓解的难治病例，可选择手术治疗。

4.      因性格或智力缺陷无法按要求服用抗甲状腺药物的病例。

5.      不能坚持长期来院就诊的病例。但手术前应向患者说明，手术后来院就诊次数会减少，但定期来医院检查(每年l～2次)必不可少。

6.      希望缩短治疗周期的病例。如涉及升学及学业、结婚及妊娠等。

7.      腺体较大伴有压迫症状或影响美观的病例。

8.      结节性甲状腺肿继发甲亢或高功能腺瘤病例。与原发性甲亢有些不同，结节性甲状腺肿继发甲亢或高功能腺瘤，一经诊断即为手术适应证。手术的优点在于切除功能性结节即可治愈。术前应行¹³¹I或”^99mTc放射性核素显像，确认功能性结节的个数和部位，以避免手术残留。术后可出现一过性功能减退，但1～2个月内即恢复正常。

9.      胸骨后甲状腺肿并发甲亢病例。

三、甲状腺机能亢进手术禁忌症与相对适应证

1.      希望怀孕的年轻女性并非必须手术。由于抗甲状腺药物能通过胎盘，对胎儿可能产生不利影响，故既往认为希望怀孕的年轻女性均具有手术适应证，妊娠前必须通过手术使甲状腺功能恢复正常。但现在有研究表明，甲状腺机能亢进的孕妇与甲状腺机能正常的孕妇相比，新生儿畸形的发生率增高，而服用甲巯咪唑将甲状腺功能控制正常的孕妇，未发生新生儿畸形。但甲巯咪唑的说明书上标明其具有致畸可能性，因此，建议使用丙硫氧嘧啶。丙硫氧嘧啶300mg／d口服一般不会引起新生儿甲状腺功能异常。母体与胎儿的FT4值具有良好的相关性，以母体FT4值作为胎儿甲状腺功能的指标，来指导抗丙硫氧嘧啶的应用，不会出现严重的胎儿甲状腺功能异常。由于抗甲状腺药物对胎儿甲状腺功能的抑制作用比对母体强，故应调整药物剂量使母体的FT4值保持在非妊娠时的正常上限。妊娠期间，几乎所有孕妇抗TSH受体刺激抗体水平下调，甲状腺机能亢进会有一定程度的好转，适当服用抗甲状腺药物，即可顺利妊娠、分娩，故希望怀孕的年轻女性并非必须手术。计划最近怀孕的妇女如必须停用抗甲状腺药物治疗，因禁忌放射性碘治疗，也可选择手术治疗。

2.      伴突眼症和胫前黏液水肿病例。甲状腺机能亢进可伴有突眼症或胫前黏液水肿，即使手术后甲状腺功能恢复正常，突眼及黏液水肿也难以改善。对无法坚持药物治疗，又不宜放射性核素治疗者，也可选择手术治疗。

3.      术后复发病例。术后复发病例原则上不再手术治疗。术后复发病例，如能口服抗甲状腺药物，往往小剂量即可控制病情。对于抗甲状腺药物出现副作用，或药物治疗无法有效控制病情的病例，可行放射性碘治疗，禁忌放射性碘治疗的病例，可选择再手术治疗。

4.      桥本甲状腺肿合并甲亢病例。桥本甲状腺肿合并甲亢的病例，首选抗甲状腺药治疗，原则上不具手术适应证。但对出现药物副作用，或药物治疗难以缓解,或不能按要求服药，或不能坚持长期来院复诊，或希望缩短治疗周期，或腺体较大伴有压迫症状或影响美观的病例，也可选择手术治疗。

5.      小儿甲亢病例。小儿甲亢病例，首选药物治疗。如必须选择手术治疗，若残留4～6g甲状腺，往往会出现术后复发，为避免复发，建议甲状腺残留量在3g以下。