关于Ⅳ期胃癌的姑息性切除术的有关文献

目前国内早期胃癌只占10%~15%；进展期胃癌仍占绝大多数，其中Ⅳ期胃癌占24%~38%[1-2]。对于已有远处转移的Ⅳ期胃癌病例，姑息性切除术的临床价值仍缺乏足够的循证医学证据。因全胃切除术的手术死亡率和手术并发症较高，全胃切除术是否可以用于Ⅳ期胃癌的姑息性治疗，以往有较大争议。河北医科大学第三医院普通外科徐德龙

1981年陈峻青等在《山东医药肿瘤学附刊》上报道非治愈性胃切除术后6个月、12个月、24个月生存率分别为83%、53%和15%，而探查组仅为28%、7%和5%。

1993年山东省千佛山医院在《山东医药》上报道自1984年4月1989年11月为44例Ⅳ期胃癌病人施行姑息性全胃切除术、空肠袢代胃术，无1例发生并发症和手术死亡，认为此术式可用于Ⅳ期胃癌病人。

2007年上海交通大学医学院瑞金医院外科在《上海交通大学学报(医学版)》上报道1990~2000年间收治的527例Ⅳ期胃癌中，92例行根治性手术， 204例行姑息性切除术，231例行胃肠吻合术或开腹探查术。在无远处转移的病例中，根治性手术后1、3、5 a生存率分别为68.1%、37.5%和18.6%，较姑息手术者的57.5%、10.0%和3.8%明显提高(P<0. 05)；在有远处转移的患者中，姑息性切除术后1、3、5 a生存率分别为48.7%、17.3%和3.8%，较未切除者的8.5%、0和0明显提高(P<0. 05)。认为无远处转移的Ⅳ期胃癌患者行根治性手术可提高手术疗效；有远处转移的Ⅳ期胃癌，姑息性切除可延长生存期。他们的治疗原则是，对于Ⅳ期胃癌中的T4病例，施行联合脏器切除。如肿瘤侵犯胰腺体尾部，可联合胰腺体尾部切除，并可同时清除第10、11组淋巴结。如肿瘤侵犯胰头和十二指肠，可联合胰十二指肠切除术，詹文华[4]报道，胃癌根治术联合胰十二指肠切除术后，中位生存期达29.7月，术后1、3 a生存率分别为60.9%和36.5%，较姑息切除组明显提高，术后并发症发生率28.5%，仍在可接受范围。如肿瘤侵犯肝脏，可联合左半肝切除。如肿瘤侵犯横结肠，可行联合横结肠切除术。对于Ⅳ期胃癌中的N3病例，施行扩大的淋巴结清扫。秦环龙等[5]在D2手术的基础上行保留胰腺和脾脏的第10和11组淋巴结清除术，另有开展腹主动脉旁淋巴结清除术[6-7]。上海交通大学医学院瑞金医院外科527例Ⅳ期胃癌中，M0组根治性手术后1、3、5 a生存率分别为68.1%、37.5%和18.6%，姑息性切除术后分别为57.5%、10.0%和3.8%，两组间比较有统计学差异(P<0.05)。对于Ⅳ期胃癌中的M1病例，如原发病灶尚可切除、且全身情况可耐受麻醉和手术，施行姑息切除术。上海交通大学医学院瑞金医院外科1990~2000年间527例Ⅳ期胃癌中， M1组姑息性切除术后1、3、5 a生存率分别为48.7%、17.3%和3.8%，未切除者术后分别为8.5%、0和0。姑息性切除者和未切除者术后平均生存期分别为13.0个月和6.7个月，两组在生存率和生存期上均有有统计学差异。

1999年哈尔滨医科大学第三临床医学院腹外科在《中国肿瘤临床》上报道1978年~1992年间对772例Ⅳ期胃癌进行手术治疗，他们将Ⅳ期胃癌根据其不同的TNM构成分为Ⅳa、Ⅳb、Ⅳc三个亚期，并分别采用不同的手术方式，观察术后的5年生存率。结果表明，Ⅳa期病例施行根治切除组术后的5年生存率为15.4%，高于一般根治手术组的6.9%。认为对Ⅳ期胃癌应根据亚期的不同采用不同的术式，仅由T4b或N3一项构成的Ⅳa期病例应选择行根治性手术或联合脏器切除术，Ⅳb期可行姑息切除，同时行所属淋巴结清除，必要时行其他转移灶切除。Ⅳc应根据病情行简单手术。日本学者将Ⅳ期胃癌分为8个亚期[8]，哈尔滨医科大学第三临床医学院腹外科参照上述亚期，将Ⅳ期胃癌分为如下3个亚期: T4b指癌浸出浆膜并与周围脏器浸润；N3指所属第3站淋巴结转移；M1指远隔部位转移，包括有H1~3(肝转移)、P1~3(腹膜转移)及远隔转移(如Wirchow′s淋巴结转移、肺转移、卵巢克氏瘤等)。Ⅳa:指仅由N3或T4b一项构成的Ⅳ期，并且T4b病例可经联合脏器切除达到根治性切除者。即T1~4aN3M0及可行联合脏器切除的T4bN0~2M0。Ⅳb:指①仅由M1中H1中或P1一项构成的Ⅳ。即T1~4aN0M1(H1或P1)；②由T4b、N3两项共同构成的Ⅳa期，其T4b部分与Ⅳa期相同。即可行联合脏器切除的T4bN3M0。Ⅳc:除外前二类亚期的其他Ⅳ期病例，包括由未能行联合脏器切除的T4b或H2~3或P2~3构成的Ⅳ期及其他由T4b、N3、H1~3、P1~3中任何二项或三项构成的Ⅳ期、并包括由远隔部位转移(Wirchow′s淋巴结转移、肺转移、卵巢克氏瘤等)构成的Ⅳ期。哈尔滨医科大学第三临床医学院腹外科的治疗原则是，按上述亚期分类，选择适当手术方式。Ⅳa:按选择性R3手术方式(必要时行联合脏器切除)行根治性切除手术。Ⅳb:行原发灶比较彻底的切除、同时行所属淋巴结清除、必要时同时行转移灶切除，该亚期中H1或P1病例，虽然大多数可以被切除，但无论采用何种术式，均属于姑息性质。Ⅳc:根据病情行较简单手术，如原发灶或转移灶的单纯切除或胃空肠吻合等，对残留部分用银夹标记，为术后放疗定位。

2009年辽宁省肿瘤医院胃外科在《临床肿瘤学杂志》上报道对23例胃癌锁骨上淋巴结转移患者行新辅助化疗和手术的结果。化疗方案为:奥沙利铂85mg/m2，静脉滴注2h，d1；亚叶酸钙200mg/m2，静脉滴注2h，d1、d2，氟尿嘧啶500mg静脉冲注30min，d1、d2，氟尿嘧啶2 000mg用便携式微量泵持续输注48h，3周重复，连续应用2个周期，6例有效(26.9% )，13例稳定(56.52% )，4例无效(17.39% )。新辅助化疗第2个周期结束后14天行姑息性切除术，其中姑息性全胃切除或全胃联合脏器切除13例，姑息性远端胃切除或近端胃切除10例。术后化疗16例，方案同术前，从术后21天开始共化疗4周期。1、2、3年生存率分别为70%、39%、12%，平均生存期(19.96±11.34)个月。在6例术前新辅助化疗有效的患者中，有3例经综合治疗后，生存期超过3年。术前化疗敏感的6例患者术后经相同方案化疗，有3例生存时间超过36个月。认为对于胃癌锁骨上淋巴结转移患者行姑息手术配合围手术期化疗有临床意义，改善了一部分患者的预后。有研究者发现，术前化疗2个周期后手术的患者，组织学检查有明显的肿瘤坏死性改变；超过3个周期，肿瘤缩小不明显。