美国皮肤病学会（AAD）银屑病外用疗法管理指南

由美国皮肤病学会（AAD）制定的银屑病外用疗法管理指南近日在《美国皮肤病学会杂志》[J Am Acad Dermatol 2009，60（4）：643]发表。基于对银屑病外用药物（包括皮质类固醇、维生素D类似物、钙泊三醇与丙酸倍他米松软膏、他扎罗汀、他克莫司和吡美莫司）最新研究的全面分析， AAD新指南对银屑病外用疗法中的患者期望、使用方法、联合治疗、治疗时间、使用剂量和患者依从性等问题进行了阐述。此外，新指南还囊括了单用外用疗法或联合其他治疗方法治疗较严重银屑病患者的特殊推荐意见和注意事项。淄博市中医医院皮肤科商永明

    根据指南意见，外用疗法可安全有效地用于大多数轻中度银屑病患者，而对中重度或难治局灶性银屑病病例则不能仅单用外用疗法。AAD主席、皮肤病学家汉克（Hanke）教授认为，了解每位患者的目标并制定切实可行的个体化治疗方案，以帮助患者实现期望很重要。

一、使用方法

剂型选择可显著改变药物用法和渗透性，从而改变治疗效果。常用外用剂型包括软膏、乳膏、溶液、凝胶、泡沫、胶带、喷雾剂、洗发水、油剂和洗剂等。指南建议，尽管不同剂型适用于不同部位的病变，但理想的选择是依据患者意愿选用剂型。

Hanke教授认为，在有毛发的部位（如头皮），可根据患者需要选用溶液、泡沫、洗发水、喷雾剂、油剂、凝胶或其他剂型；一些患者可能比较喜欢不太油腻的制剂，因此可在白天用乳膏，而晚上用效果更好但美观性较差的软膏。

二、联合治疗

对某些患者，可根据药物不同作用机制选取多种药物联用，患者可能需在一天之内不同时间根据医嘱使用不同药物，这要求医师了解不同药物间的相容性。

三、治疗时间

可间歇或长期进行外用治疗。例如，一般推荐先用较强效制剂在短期内消除银屑病皮损、后间歇长期使用，这可减小长期连续治疗发生副作用的风险。对需持续进行外用疗法的患者，应给予可控制临床症状但强度较弱的制剂，或改为长期使用副作用风险最小的制剂。

Hanke教授认为，尽管患者对外用制剂常有良好的耐受性，且制剂常无显著副作用，但长期或间歇性使用的患者应定期接受检查，不推荐在无监管情况下使用强效制剂。

三、使用剂量

常用"指尖单位"指导外用制剂的使用剂量。一个指尖单位是大约500 mg，推荐的单位数以可覆盖受累区域为标准。例如，3个指尖单位足以覆盖头皮银屑病，而一整条腿和脚则需8个指尖单位。该方法为患者提供了较为精确的外用药物剂量判断方法。

四、患者依从性

患者依从性差是大多数患者外用治疗效果差的主要原因。Hanke教授说，多种因素与患者依从性差相关，包括对药物治疗效果失望、每日用药所致的不便和药物使用方式的选择错误等。他建议医师应努力改善患者的依从性，包括选择足够强效的外用制剂以获得良好的临床效果、与患者一起选择合适的剂型等。

五、其他外用治疗

指南还指出，在某些病例中可联用其他外用治疗方法，如非药物性保湿剂、水杨酸、地蒽酚和各种联合治疗等，以提高外用治疗效果。

Hanke教授说，确立一种有效的治疗策略不但对银屑病的治疗很重要，对患者的依从性和总体预后的满意度也很重要。制定指南的目的是为了提高外用疗法治疗银屑病患者的成功率，但医师和患者仍要不断探索所有可用的治疗方法，以确保获得最佳的长期治疗选择。

总之，Hanke教授认为，AAD指南为医师提供了一个决策框架，用以判断单用外用药物或与紫外线光疗、全身性或生物性药物联用是否可有效治疗银屑病；但同时也应根据患者情况，如银屑病的位置、特点及患者意愿等，进行个体化治疗。

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