银屑病防治系列知识之四：银屑病治疗前的评估及治疗原则

银屑病的诊断一旦确立，下一步要对治疗方案的选择进行评估。在制定治疗方案时，一般应考虑下列因素：患者的病情程度、患者对疾病的态度和对治疗的信心、药物的价格及患者的经济承受能力及所在医院的医疗条件等。淄博市中医医院皮肤科商永明
　　一、银屑病严重程度的评价 

在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评价。银屑病面积与严重程度指数（PASI评分）是目前应用最广泛和最具权威性的标准。虽然PASI评分有其局限性，对相对皮损面积小的患者敏感性差，但目前临床医师仍以PASI评分作为银屑病严重性评价的金标准。现在，人们从患者生活质量的角度评价银屑病的严重程度，其评价标准如下：轻度为疾病不改变患者的生活质量，患者能将疾病的影响最小化，不需要治疗，治疗措施没有已知的严重不良反应，<5%体表面积。中度为疾病不改变患者的生活质量，但患者期望治疗能够提高生活质量，治疗不良反应最小，2%~20%体表面积受累；重度为疾病改变患者的生活质量，疾病对有最小不良反应的治疗效果不满意，患者愿意接受影响生命状态的不良反应而缓解或治愈疾病，>10%体表面积受累；其他因素：患者对疾病的态度，疾病的部位（如面部、手足、指甲、生殖器），症状（疼痛、紧缩感、出血、剧烈瘙痒），关节病/关节炎。

疾病严重程度评价需个体化。如果银屑病导致患者窘迫、焦虑、严重瘙痒或疼痛，影响交往以及日常生活、工作学习、运动或关节受累，则认为是重度银屑病。从皮肤科医师的角度看，如果银屑病面积广泛、红皮病、广泛脓疱病，或特殊表现如头皮、皱褶和肢端受累而患者又非常关注，则认为是重度银屑病。而从临床研究者的角度讲，是否重度银屑病需要评估临床体征，如受累面积（BSA）、红斑鳞屑程度、厚度等。一个简单定义重度银屑病的方法称为十分规则：即BSA>10%（10个手掌的面积），或PASI>10，或皮肤病生活质量指数（DLQI）>10即为重度银屑病。

二、治疗的目的

银屑病治疗的目的是在开始时迅速控制病情，减少皮损的数量，减轻临床症状，维持长期缓解，同时不良反应最小，提高患者的生活质量。完全清除皮损是不现实的，治疗过程中与患者沟通并评估他们的目的是治疗的重要环节。不同类型治疗目标如下：

     1、对初发点滴型患者是争取治愈，并力求长期不复发；

     2、对部分难治患者来说，应尽可能地消除或减轻病人躯体的不适，解除患者的心理压力，减轻经济负担，提高患者的生活质量；

     3、对间歇、反复发作者是延长缓解期；

     4. 对红皮病型等严重的患者是促使向寻常型转变。

三、治疗原则

1、轻度银屑病的治疗  一般来讲，轻度和局限性银屑病以外用药治疗为主，但如果患者对外用药物治疗效果不满意，可以进行光疗或系统治疗。

2、中重度银屑病的治疗  中重度银屑病的治疗主要包括光疗和系统治疗。个体化治疗时，除考虑患者疾病的严重程度不同外，还应考虑患者的健康状态和生活方式的不同。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显，应给予联合、交替或序贯治疗。

由于银屑病可能因感染、精神紧张、酗酒而诱发或加重，因而应消除患者的误解和顾虑、增强信心、改变不良的生活习惯、祛除可能的诱因等；患者对疾病的态度与信心往往也会影响治疗方案的选择，由于银屑病本身、特别是寻常性银屑病对躯体的健康影响并不十分严重，并且有近30～50%的患者可自行缓解，因而如果患者对治疗的要求不迫切，在病情不十分严重的情况下，单纯的心理治疗和疾病知识教育可以作为首要选择；有些患者虽皮损较少，但思想负担较重，则应选择积极的疗法；另外，选择治疗措施时还应考虑到患者的经济承受能力。因此银屑病的治疗应因人而异，提倡个体化治疗，重视患者的心理治疗。

四、联合、交替、序贯治疗

（一）联合治疗  以最小的剂量互相协同或累加达到最好的效果而不良反应最少。同时用两种不同疗法联合治疗已成为处理银屑病的重要手段。一旦银屑病皮损被有效清除，则应逐渐减少联合治疗药物，以某一种维持治疗。

（二）交替治疗  交替治疗的主要目的是将累积毒性最小化，在最初的治疗到达毒性水平以前，从一种治疗转换为另一治疗，或者由于最初的治疗效果逐渐降低而不良反应增加。在应用相对长时间（几个月或数年）后就进行交替治疗，降低药物的累积毒副反应。最早应用的交替治疗是UVB加焦油，PUVA，甲氨蝶呤和阿维A酯，每1~2年更替1次。外用药，系统用药，光疗可以交替使用。生物制剂也可在交替治疗中发挥作用。

（三）序贯治疗  序贯治疗时，临床医师将特异的治疗方法排序，使最初的治疗达到最好的效果，并降低长期不良反应。序贯治疗包括三个阶段：①清除阶段：利用快速作用的药物，但常有较大不良反应；②过渡阶段：一旦患者病情改善，采用维持治疗而逐渐减少最初的治疗药物；③维持阶段：仅用维持治疗药物。某些患者清除阶段可联合应用快速作用药物和维持药物，特别是二者联合能提高疗效时。

虽然目前尚缺乏银屑病的根治疗法，但现有的一些治疗措施可以有效的控制病情。无论何种原因导致银屑病的发生，最终银屑病的组织学特征表现为角质形成细胞分化异常、增生过度和皮肤炎性细胞浸润，临床出现鳞屑性的丘疹、斑块和红斑，因而目前对银屑病的各种治疗措施大多为阻止或逆转其病理过程的发生，进而改善其临床表现。 

银屑病的类型很多，临床表现多种多样，患者的年龄跨度很大，他们的心身状态更是复杂得很。因此，任何一种药物或方法都不能适合所有的银屑病患者，必须在基本治疗原则的基础上因人而异，采取个体化治疗。