银屑病防治系列知识之三：银屑病的临床表现

银屑病病程特点为慢性、反复发病。约80%患者病情出现复发。可每年复发一次，亦可间隔数年或数十年再复发。复发与季节关系密切。多数在秋冬季加重或复发，夏季缓解或消退，严重时无季节性。情绪不安、精神创伤、寒冷、潮湿、饮酒或过度劳累等常可促使复发或病情加剧。

临床上分为四种类型：寻常型占绝大多数，约98%；关节病型约占0.69%，其中北方0.80%，南方0.47%；脓疱型约0.77%；红皮病型约0.98%。但因治疗不当，红皮病型患者近年来有增多趋势。淄博市中医医院皮肤科商永明
    一、临床表现

（一）寻常型银屑病 大多急性发病，扩延全身。自觉有不程度瘙痒。

　　1、基本损害：
　　原发疹为针帽头至扁豆大小的炎性丘疹或斑丘疹，呈特有的淡红色，境界明显，表面被覆多层银白色鳞屑，周围有轻度红晕。用指甲搔抓会出现一个类似搔抓腊烛所致的不透明的白斑，且疏松如云母状，剥除鳞屑可露出半透明薄膜（薄膜现象），剥除此膜则出现小的出血点，称为Auspitz征，相当于刮破的真皮乳头层，此种薄膜现象与Auspitz征具有特征性。

2、皮损形态：
　　寻常型银屑病根据皮损的形态，可分为点滴状、钱币状、斑块状、地图状、环状、蛎壳状等。同是寻常型银病，不同的患者，他们的皮损形态可以有所不同，就是同一个患者，皮损的形态在病程中也常会表现不同。

银屑病皮损的不同形态。不仅能反应出病情所处的阶段，还能发应出病程的长短，以及即往的治疗情况，如红斑之间散在有片状白色或褐色斑，表示患者不是第一次发病，皮损常年累月不消退时，单个皮损的面积常常比较大或发生许多皮损相互融合，而且皮损常肥厚高起形成斑块。
    某些部位的皮损有变形：发生于头皮者常在疾病早期出现，常生于发际，呈带状，有时融合成片，布满头皮，鳞屑很厚，皮损处毛发与厚积的鳞屑干燥紧缩而成束状，状如毛笔头，头发一般不脱落，有的头发少是由于清除鳞屑时破坏的、搔抓脱落的或接触性皮炎所致；有时损害可扩展至前发际处，侵及前额数厘米，在急性进行期，全身皮损严重时，颜面也可出现皮损，大多呈点滴状或指甲大小的红色丘疹；甲板损害与甲基质累及部位有关，近端甲基质受累：点状角化不全的角质脱落，甲表面呈“顶针状”或凹陷不平。中部甲基质受累：角化不全引起甲板白点、白斑。远端甲基质受累：甲板与甲床分离，其游离缘可破碎或翘起，严重时甲板出现沟嵴、破坏、继发感染。如全部指（趾）甲被累，指关节可有强烈炎性反应；粘膜部位为红斑，口腔粘膜为纹状黄白色斑；皱襞部银屑病鳞屑较薄，境界分明，常因汗液浸渍及搔抓，表面出现湿疹样变；掌跖部银屑病少见，皮损为境界明显的棕黄色角质增殖斑，周围有红晕，鳞屑较厚，剥除后可见有杯状小凹窝，较易形成皲裂。

3、发病部位：

寻常型银屑病可泛发全身各处，但头皮损害最为常见，可单独发生，也可以和全身损害并存。四肢伸侧也常见，特别是肘部，膝部，和骶尾部，可对称发生。指（趾）甲银屑病也多见。少数病人损害可发生在口唇、阴茎、龟头等处。

4、非典型性的皮损：包括脂溢性银屑病、屈侧的银屑病（逆向型银屑病）、湿疹样银屑病、疣状银屑病、尿布银屑病等。

5、临床分期：

国内根据银屑病的病情活动情况，将银屑病分为进行期、静止期和消退期。

银屑病皮损有自行消退倾向，但绝大部分患者是在经过治疗后皮损才逐渐减轻或消退。从病程上来说，一般皮损消退顺序是由进行期转变到静止期，静止期或长或短，因人而异，再转到消退期而达到临床痊愈，即进入缓解期。从部位来看，一般自躯干和上肢开始消退，下肢消退较慢，头皮、手足等处皮损消退则更慢。从形态来说，点滴状、钱币状等皮损消退相对较快，斑块状、地图状、疣状、蛎壳状等皮损消退相对缓慢。从每个皮损变化来说，其颜色由红变为淡红，或由深红变为红褐，由厚逐渐变薄，变平，周围出现白晕，鳞屑由多逐渐减少，有的皮损从边缘开始，逐渐缩小，出现一个消退环；有的皮损先从中央消退而形成环形或半环形，中间的正常皮肤逐渐扩大，以致完全消退，有的大块皮损先从中央开始分化变成几个小块，最后皮损完全消退，皮损消退后，只是留有暂时性色素脱失斑或色素沉着斑，有的不留任何痕迹。据临床观察，初发者皮损消退一般都较快，而患病时间愈长，发作次数较多，用多种药物（尤其是激素与免疫抑制剂）治疗过的皮损消退相对缓慢，可以说，皮损消退快慢与病程长短是成正比的，与皮损的数目和面积则无明显关系。

（二）脓疱型银屑病
　　脓庖型银屑病的激发因素：系统应用皮质激素、感染、紧张、妊娠、药物等。根据皮损分为泛发性和局限性脓疱型银屑病。　

（三）关节病型银屑病
　　又称银屑病性关节炎（PA）。PA是一种伴有银屑病的，血清类风湿因子阴性的关节炎。临床分损毁型和远端型两类。其中以远端型较常见。典型为指（趾）末节指间关节受累，表现为非对称性单个或数个关节红肿，疼痛，活动受限。因关节面可受到破坏，所以久之可发生关节变形、僵直。除指间小关节易受累外，亦可累及腕关节、肘、膝等大关节。损毁型主要侵犯脊柱和骶髂关节等大关节，患者疼痛明显，活动受限，受累关节处红肿，可有关节积液。慢性者发生关节破坏，产生骨性融合，关节僵直。75%的关节症状出现于皮损之后，15%的关节症状先于皮损。关节症状与皮损的严重程度呈正相关。
    （四）红皮病型银屑病  

红皮病型银屑病是一种少见的严重的银屑病。大多数是由寻常型、关节型或脓疱型转变而来，诱因包括：强烈的外用药、强烈的日晒、皮质激素减量太快。少数为特发性的。表现为全身或70%以上面积皮肤潮红、浸润、脱屑。初起时在原有银屑病皮损部位出现潮红，迅速扩展成大片，最后全身皮肤2/3以上呈弥漫性潮红浸润，肿胀，伴有大量糠状鳞屑。其间可有片状正常“皮岛”出现，头皮可有大量厚积污秽的鳞痂。手足可呈“手套”式“袜套”状的皮肤剥脱。指（趾）甲变混浊，增厚或变形。慢性期患者小腿常有可凹性水肿。本病可有发热，全身不适，消瘦，贫血，低白蛋白血症，浅表淋巴结肿大，白细胞计数增高。红皮症治愈后又出现银屑病的损害。本病的病程较久，治愈后容易复发，慢性长期不愈者，预后不良。

二、辅助检查

实验室检查和一些辅助检查手段常用来了解患者的主要脏器功能和血液、代谢状态，有的对诊断有参考价值，有的能判断全身的功能，有的可以反映治疗过程中疾病和机体的改变。所以，对银屑病患者，特别是重度银屑病患者常进行一系列的检查项目。

（一）常规实验室检查：血常规、尿常规、大便常规。这是住院患者都要做的三大常规检查，门诊病人则视需要而定。

（二）有针对性地检查：对怀疑有肝脏损害者或应用影响肝功能的药物时要查肝功，并进行定期的复查；可能有肾脏受累者除了检查尿常规以外还应检查肾功和血液酸碱及电解质水平；B超或彩超有助于了解肝、肾等器官形态的变化；对心脏的问题可以通过心电图、心脏彩超等来反映。

（三）X线检查：住院患者一般还常规进行胸部透视，以了解有无合并呼吸道的感染。关节病型银屑病需要借助X线检查以明确关节损害的部位、类型、程度以及治疗后的反应和转归等。关节病型银屑病放射学的发现：受累骨的特征是破坏和增生。破坏性改变好发于指间关节，引起蕈样畸型，肌腱附着部位的骨肥厚呈增生状。常见的还有伴有甲营养不良的远端指趾骨的皮质侵蚀。
    （四）组织病理学检查：

  （五）其他检查：有时为了判断患者的免疫状态而测定患者血中的免疫球蛋白含量、补体水平、血细胞沉降率（血沉）、淋巴细胞计数等。进行抗“O”（ASO）检查有助于了解有无潜在的链球菌感染，类风湿因子检查有助于关节病型银屑病与类风湿性关节炎的鉴别。其他还有头皮银屑病真菌镜检、真菌培养等检查，以明确有无马拉色菌感染。