铜(铜缺乏症/铜中毒症)

铜(Cu)是一种金属，其游离的离子是有毒的。几乎体内所有的铜是作为铜蛋白的一种成分而存在，因此体内游离的铜离子水平低到几乎为零。遗传机制控制了这一过程，借此铜被结合进脱辅基蛋白并避免了铜的毒性蓄积。

几乎每一天的膳食含有2～3mg的铜，仅其一半被吸收。任何吸收的铜超过代谢需要都可能通过肝溶酶体经胆汁而被排出。平均而言，一个成人体内约有150mg的铜，其中约10～20mg是在肝内，其余的分布无所不在。赣南医学院第一附属医院儿科刘跃梅

后天性铜缺乏症

在遗传上正常的人，后天性，环境性或膳食异常很少会引起临床上明显的铜缺乏。仅报道过的缺乏病因是kwarshiorkor；持续性婴儿腹泻，这常与限制牛奶的膳食有关；严重的吸收不良，如口炎性腹泻；无铜的全胃肠外营养；或作为膳食补充而摄入过量的锌盐。治疗必须针对缺乏的病因。通常每天加2～5mg含铜离子。

遗传性铜缺乏症

遗传性铜缺乏(Menkes综合征)见于男性婴儿，他们有遗传性突变型伴性基因，每5万名活产婴儿约有1名发生此病。此病特征是肝和血清中缺铜，更为明显的是许多特异性的铜蛋白，包括细胞色素C氧化酶，血浆铜蓝蛋白和赖氨酰氧化酶缺乏。临床上该病的特征为严重的精神发育迟缓；稀少的，似钢的，或卷曲的头发；以及其他的许多异常，其中有些是与特异的铜蛋白缺乏有关。尚不知道确切的有效的治疗方法。因为表现型和基因型的异质性，尚不清楚组氨酸铜能延长受累及儿童生命报告的意义。

铜中毒症

长期接触铜容器，管道或阈门，酸性食物和饮料能溶解毫克量的铜，这足以引起自限的恶心，呕吐和腹泻。如果摄入上克量的铜盐，这通常有自杀意图，或如果将用铜盐溶液饱和的敷料应用于大面积的灼伤的皮肤所引起的铜诱导性溶血性贫血和无尿症一般是致命的。医学全在.线www.med126.com

治疗　如果已经吞下上克重的铜，迅速洗胃，随后每天肌肉注射至少300mg的二巯基丙醇(BAL)可以防止死亡。每天口服1～4g青霉胺可以促进从灼伤皮肤吸收的铜的排出(也可参见表307-2和表307-3中铜盐)。

印度童年肝硬化，非印度童年肝硬化和自发性铜中毒可能是相同的疾病，其间过量的肝铜引起硬化伴有Mallory透明素小体。所有的表现是由于摄入在已腐蚀的铜或黄铜容器内煮沸或贮存的牛奶所引起的。虽然近来的研究提出，自发性铜中毒可能仅在有不明遗传缺陷的婴儿中发生。用青霉胺治疗非常有效，已有报道，有一些印度的婴儿在停止青霉胺以后仍然健康良好。

Wilson病(遗传性铜中毒)

Wilson病是一种进行性，致命的铜代谢障碍，每3万人中有1人受累及，患者经遗传获得位于染色体13上一对ATB7B突变型基因。杂合子携带者从不出现症状，他们仅有一个突变基因，似乎占了所研究的每个种族和地区人口的1。1%左右。

发病机制和先天史

Wilson病的铜中毒，从出生开始，其特征为肝铜平均浓度比正常高20倍；血浆铜蛋白即铜蓝蛋白缺乏，平均约为正常的30%。此浓度有助于本病的诊断，但每个出生后头2～3个月的婴儿均如此表现，使得诊断在6月龄之前不可靠。然而，因为临床表现从未出现在5岁以前，所以在2岁以前，对Wilson病有明显危险性的儿童进行确证或排除诊断的研究可以被推迟而无危险。

约40%～50%的病人疾病的最初表现始发于肝脏。疾病的起始可能是急性肝炎的一次发作，偶尔误诊为感染性单核细胞增多症。虽然病人可以几年无症状，肝炎---急性，慢活性或暴发性---在任何时间均可发生，不论这种疾病是否已经发生，肝脏病理学发展为纤维化，最终为肝硬化。任何表现为暴发性肝炎，Coombs阴性溶血性贫血，铜蓝蛋白的缺乏，高铜尿的病人几乎可确诊为Wilson病。

约40%～50%的病人，疾病首先影响中枢神经系统。虽然铜扩散出肝脏外而进入血液，然后进入其他组织，它仅对脑有灾难性的作用。在脑中它能引起运动神经性疾病，其特征为震颤，张力障碍，构音障碍，咽下困难，舞蹈病，流涎，张着嘴和共济失调等症状任意组合。有时铜对脑的毒性首先为人注意的是严重的不恰当行为，突然的在校学习退步，或极为少见的不能与精神分裂症或躁狂抑郁症相区别的精神失常。当铜从肝向脑移动时，其中有一些总是沉积在角膜Descemet膜上，出现金色或淡绿金色的Kayser-Fleischer环或新月形环。除了头疼，从未见感觉障碍。

5%～10%的病人，Wilson病可以首先表现为在眼屈光检查时检出Kayser-Fleischer环；经闭或反复流产；或因为肾脏铜沉积，而有肉眼或显微镜下血尿或有异常低的血清尿酸水平，这是由于异常高的尿排出引起的。

不论Wilson病以什么方式发展，它总是致命的。一般在30岁以前，通常在患病数年之后即可致命。除非着手进行及时的，终生的，连续不断的，特异性的治疗。

诊断

除非疑有Wilson病，它的诊断因其罕见常常失误。年龄在40岁以下具有下列任何情况者应疑及此病：

?一种其他原因不明的肝脏的，神经的或精神性疾病。

?其他原因不明的持久的，无症状的转氨酶血症。

?有Wilson病的兄弟姐妹，双亲或堂，表兄弟姐妹。

如疑似Wilson病时，若病人有下列一对异常之一的话，则一般能明确地肯定诊断。

?氧化酶活性铜蓝蛋白缺乏(＜20mg/dl)，肝铜过高［＞250μg/g(＞3。9μmol/g)肝干重］并伴有与Wilson病一致的组织病理学变化。

?铜蓝蛋白缺乏和经眼科医生用裂隙灯确认的Kayser-Fleischer环。

?肯定存在Kayser-Fleischer环和列于上述种类的运动神经学的异常。

?肝铜过高和掺入铜蓝蛋白的64Cu异常之低，尽管铜蓝蛋白的浓度正常(20～30mg/dl)。

?铜蓝蛋白缺乏和24小时尿铜排出＞100μg(1.6μmol)，而未服用青霉胺。

注意：不能单独根据铜蓝蛋白缺乏作出诊断，因为约2%的Wilson病杂合子携带者也有铜蓝蛋白缺乏，而他们决不会出现Wilson病的症状或体征。杂合子无需治疗。诊断也不能单独根据肝铜过量，因为同样高的铜浓度也见于原发性胆汁性肝硬化和其他胆汁淤积综合征。医.学.全.在线.网.站.提供

治疗

任何已明确诊断为Wilson病的病人必须连续不断地进行终生治疗，不论其有症状与否，否则肯定会死于肝脏或中枢神经系统病变。必须对病人进行监测以确保遵守疗程。青霉胺，三乙撑四胺和醋酸锌已被公认用于治疗Wilson病。

青霉胺　青霉胺是首选药物。5岁以上的病人通常剂量为每天1g，口服，分2～4次空腹服用(幼儿为每天0.5g)。病人还应接受每天一次25mg口服的维生素B6，并尽量减少富含铜食物的摄入量(如有壳的水生动物，巧克力，肝，蘑菇和干果)，但并不一定严格坚持低铜膳食。

约20%的病人在开始2～3周对青霉胺有过敏反应(如发热，出疹，淋巴结病，粒细胞减少，血小板减少)。病人的体温，皮肤，淋巴结和全部血细胞计数在第一个月期间应每周两次进行检查，如果出现反应，则应撤去青霉胺，直到反应平息为止，然后再重新开始，剂量为每天250mg服用1周，然后逐周每天增加250mg，直到每天服用1g为止。如果再发生反应，此后的脱敏则应同时口服强的松每日20mg。然而，如果发生粒细胞减少，应撤去青霉胺，也无需给以强的松。当白细胞计数升高到正常值下限，应给以三乙撑四胺取代青霉胺。其他变态反应一般能予克服，极少需要放弃青霉胺治疗。

在青霉胺治疗的头几周神经症状可能更为恶化或首先出现。在治疗开始之前必须告诫病人有这种可能，即使在持续治疗后症状几乎总是最终得以改善。如果持续恶化，应用三乙撑四胺取代青霉胺。

Wilson病可与正常妊娠和谐共存而极少引起肝脏疾病，青霉胺的剂量降低至每天0.75g。如果计划行剖腹产，则剂量应进一步减至每天0.5g，以将对伤口愈合的干扰减至最低，不论采用何种剂量，整个怀孕期间必须连续不断地给以青霉胺。医学全在线www.med126.com

盐酸三乙撑四胺　约5%的病人对青霉胺产生严重反应，通常发生在治疗的头几周或头几个月；在剂量超过每天1～2g时，肾病综合征或蛋白尿最为常见。如果中断青霉胺，则必须立即用三乙撑四胺进行治疗。剂量一般为每天1g(妊娠期间无需减少)，分2～4次空腹服用。成高铁红细胞贫血是已报告的三乙撑四胺唯一的有害反应。2例Wilson病的病人接受三乙撑四胺分别为每天2g和2.5g，当剂量降至为每天1g时，贫血，外周循环的高铁红细胞和红细胞宽度增加均消失。

二巯基丙醇(BAL)　有神经学障碍的病人，在遵守青霉胺或三乙撑四胺治疗几个月后游离血清铜(即非铜蓝蛋白铜)已降低到＜20μg/dl(3.14μmol/L)，但仍继续恶化并无明显改善，则用二巯基丙醇(BAL)，可产生明显的(偶尔极其惊人的)神经性改善。一个疗程为300mg二巯基丙醇臀部肌肉系统注射，每周5天注射4周。例如，首次注射部位在左侧臀部上外1/4；第二次则在右侧臀部；第三次在第一次部位之下2cm；第四次在第二次部位之下2cm，依此类推，以避开坐骨神经，直到一个新的系列在起始系列侧面或中间2cm开始为止。每4周疗程应有2周间隔，如果前一疗程有益，则接着进行另一疗程。为产生最大治疗效果可能需要多达6个疗程。

锌盐　临床报告提出，口服硫酸锌，醋酸锌或葡萄糖酸锌，剂量为每日100～150mg锌元素，也可使病人维持在以前用青霉胺或三乙撑四胺足量治疗所达到的一样状态。此外，在一些以前未予治疗的病人中用锌治疗能改善肝脏和神经学的表现。

青霉胺或三乙撑四胺决不能与锌一起给予，因为此两种药物能结合锌，由此形成一种毫无治疗作用的化合物。

肝脏移植　对那些有暴发性肝炎(不论其为最初表现或是不可抗拒的必然结果)的Wilson病的病人，有肝脏移植的指征，并可挽救生命。有严重肝脏功能不全的病人，对螯合和利尿联合治疗无效，也是移植的合适人选。

 

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