合理补钙很重要（儿科医生）

合理补钙很重要（儿科医生）
在临床上，经常有家长提出羞于孩子如何正确补钙的问题，这看上去是个很简单的问题，其实还真不好回答，因为每个孩子的具体情况都不一样，严谨的说，要根据每个孩子的具体的情况，尤其是要查体和化验后，才好判断孩子是否用药。 下面谈谈我的一些看法，经验不多，说的不一定都对，家长们参考了，如果同行看到有不对的地方，请指出来。赣南医学院第一附属医院儿科刘跃梅

（1）缺钙还是缺D? 许多家长把佝偻病和缺钙等同起来，一些家长甚至来医院直接要求化验血钙，以为血钙低就能判断孩子有佝偻病。其实佝偻病分好几种类型，我们通常说的佝偻病是专指“维生素D缺乏性佝偻病”这种类型，这主要是由于儿童体内维生素D不足导致孩子体内钙供不应求，最终导致骨骼改变的一种疾病。

然而临床上经过化验，我们见到真正血钙低的孩子非常少，因为机体为了维持血钙水平，会通过甲状旁腺等一系列代偿，只有非常严重了，才会最终出现“肋缘外翻，肋骨串珠，郝氏沟”等骨骼改变，这时候血钙才有可能下降。所以血钙不能判断是否有维生素D缺乏性佝偻病。所以通常我们理解的缺钙应该确切的说缺D比较合适。

当然不是说血钙不重要，如果孩子按照普通佝偻病治疗不理想，或者血钙经常偏低或者孩子除了有佝偻病典型表现以外，还有血钾低，身材低矮等异常，要进一部详细检查，需要鉴别诊断的疾病有“家族性低磷血症，维生素D依赖性佝偻病，肾性佝偻病，肝性病等。”


（2）怎样判断孩子缺乏维生素D? 有些小诊所或药店，为了鼓励家长买药，宣称给孩子做头发或尿液钙检测可以诊断佝偻病，他们说该方法没有损伤，没有痛苦。但是这种方法绝对不可信的，已经完全被医学界否定。

血钙和血磷测定对早期诊断佝偻病无帮助。血清25-（OH）D在佝偻病早期就明显下降，是很可靠的指标，可惜许多医院不能查。 目前医院通常化验血中骨碱性磷酸酶活性的方法比较可靠（指头采血就可），检查值如果大于250u/L，结合孩子的临床情况，可以考虑是佝偻病。


（3）出汗多，有枕秃，就是佝偻病吗？

许多家长以为孩子只要有枕秃或夜间出汗多，就一定是佝偻病，这是不正确的。其实孩子爱出汗，最常见的原因是孩子的神经系统还没有发育成熟的原因。白天孩子活动量比较大，交感神经就会兴奋，代谢旺盛，转入睡眠时，人体进入基础代谢，但孩子的植物神经功能发育还不完善，只能从代谢旺盛渐渐过渡到基础代谢，所以体内大量的热会以出汗的方式释放出来，这种情况要持续到孩子十几岁。

所以如果孩子的出汗现象在入睡后1小时内逐渐消失，可视为正常。此时注意不要给孩子盖太厚和太严实，发现有汗，用干毛巾小心的擦干。 同样的道理，当孩子头部出汗多，孩子睡觉时不太舒服时，就会出现摆头现象，枕部便会出现脱发圈。因此，出汗多、有枕秃的儿童不一定都是佝偻病。我建议汗多或有枕秃的孩子，一定带他去医院检查，化验骨碱性磷酸酶活性比较可靠。如果真有佝偻病，再正规治疗也不迟。


（4）“补钙”那种药好？ 许多家长以为孩子佝偻病是缺乏钙，其实，大多孩子是因为维生素D缺乏导致钙吸收不好，其实，只要孩子每天能喝两袋奶，钙是够的，这种情况，不需要另外买钙。

如果购买鱼肝油，我建议家长买正规大厂家的儿童专用的药物（看好标签，千万不要买保健品），鱼肝油制剂千差万别，（A:D=3:1）比较合理。 我们医院常年用一种品牌，叫伊可新维生素AD滴剂(有两种含量)，一岁以上的每粒含维生素A2000U，维生素D700U，和一岁以下的每粒含维生素A1500U，维生素D500U，临床效果还不错。


（5）鱼肝油，正确保存最重要。 由于维生素D见光后非常容易分解，因此，选择包装蔽光好的维生素D制剂治疗佝偻病十分重要。一些包装蔽光不好的浓缩鱼肝油滴剂制剂，或者家长把鱼肝油制剂任意放置，不盖好盖子，其中维生素D就会分解变质，含量难以保证。所以家长们尽量选择大药厂的包装好的鱼肝油制剂，同时注意避光存放。


（6）不要相信所谓的生理需要量 许多鱼肝油说明书中说，它的维生素D是生理需要量，许多家长就认为孩子长期吃不要紧，临床上经常见到一些家长不管季节，从出生那一天起一直给孩子用鱼肝油，真的很可怕。我认为这是严重错误的，既然是生理需要量，难道我们给孩子的食物中就完全缺乏维生素的吗？有些家长特别相信药物的作用，我觉得，多费点心给孩子合理喂养比什么都重要。


（7）什么情况下用药？ 临床上，当有下面情况的时候，我通常建议他们给孩子短期补充，一个月左右复查。（他们骨碱酶化验值通常在200?250之间）。

1：在冬春季节（包括南方夏天的梅雨季节）阳光少的日子；或虽是夏天，但住高楼，经常不抱孩子户外活动的，如果孩子睡眠不好，汗多，有枕秃等。

2：孩子6个月后，家长只注意给孩子加饭，不喝奶或很少喝奶的孩子；

3：长期口服激素的孩子，应该注意补充鱼肝油，定期复查。（有哮喘长期吸入激素的孩子，不会影响骨密度，化验后原本不缺乏的不需要补充）

4：没有佝偻病早期表现的孩子，骨碱酶化验值200?250之间的，可以短期口服。

5：长个子的孩子，如果发育过快，喝奶少，有腿疼或腹部（生长痛）的，要注意多喝奶，短期补充鱼肝油。

6：既往有严重的佝偻病，已经形成的“肋缘外翻”等骨骼改变不可逆转，只能不加重，化验后不缺乏就不需要再口服药物，可以多进行锻炼，如攀爬等康复训练。 如果孩子骨碱酶化验值>250单位，家长们要注意了，要根据临床的情况听取身边医生的建议，吃一月后定期复查，必要的时候可以肌肉注射维生素D。


（7）大剂量肌肉反复注射轻易不要用 如今，用大剂量维生素D肌肉注射治疗佝偻病的方法在基层医院还比较常用。这种传统的方法受到了不少专家的质疑，如肌肉注射30万或60万单位维生素D，隔月一次。有资料表明，这种方法可能引起维生素D中毒，使钙在内脏器官沉积，造成脏器损伤等严重影响。

大剂量维生素D对免疫系统也有抑制作用，使儿童抵抗力下降。因此，孩子是否注射维生素D一定要牢牢记录，不要重复注射，而且注射前一定要先化验血。一般来说，我们这里建议佝偻病严重的孩子注射一次30万就够了，以后要复查，口服就可以了。


（8）有不少中毒的孩子 维生素D生理需要量是多少？根据统计：小儿每日需要维生素D400～800国际单位，每日需要维生素A1500～2000国际单位，所以家长们可以大概计算一下孩子奶粉内鱼肝油的含量，如果缺乏的不多，加上孩子又经常晒太阳，没有佝偻病的表现，完全可以不用预防性补充鱼肝油。

我们临床上会时不时的收一些中毒的孩子： 维生素A中毒：早期表现为烦躁、食欲减退，以后会出现四肢骨疼、头疼、呕吐、前囟门隆起、毛发干枯、口唇破裂、肝脾肿大等。 维生素D中毒　：维生素D中毒剂量个体差异非常大，一般孩子每日服用2万单位（甚至4000单位），数周后就可能出现中毒症状。最早出现的症状是食欲减退，皮疹甚至厌食、烦躁、哭闹、低热等，逐渐孩子会出现烦渴、尿频、夜尿多，严重者由于骨骼、肾、血管均出现相应的钙化而影响其功能，如肾衰竭、心脏杂音等。


（9）相信医生，在医生指导下使用鱼肝油。 如今，由于生活条件的好转，正规厂家婴幼儿配方奶粉中，以及一些儿童食品中都添加了维生素D，加上许多家属时不时的给孩子吃一些复合维生素制剂，其中也包含了许多维生素D,所以，儿童佝偻病，并不象过去那样常见了。即使有，也比较轻微，临床上能见到典型佝偻病的孩子越来越少了。 佝偻病，看似简单的病，但是家长们最好不要在家里盲目长期用药，不要把鱼肝油当做营养药，不要人云亦云。

诊断任何一种疾病，医生都是要根据疾病的病史，临床表现，查体以及实验室检查综合评估的。所以，家长们不要但凭经验和猜测给孩子用药，“是药三分毒”，多给孩子喝奶吧，不要老找理由说孩子不喝，不是孩子的原因，是家长没有给孩子养成喝奶的习惯。如果牛奶过敏，就给孩子无乳糖奶粉或豆奶喝吧。 希望家长们早日走出“补钙”的误区，在医生的指导下合理用药。