食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案

中华消化内镜杂志2000 年8 月第17 卷第4 期Chin J Dig Endosc ,August - 198 - 2000 ,Vol 17 ,No . 4
通信作者:丁大洪,210008 ,南京,中华消化内镜杂志编辑部
食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案
(中华消化内镜学会2000 年3 月1 日至3 日在昆明通过)
食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准
一、食管静脉曲张(esop hageal varices ,EV)浙江中医药大学附属第二医院消化内科刘福
(一) 记录方法
1. 形态( Form ,F)
F0 : EV 已消失(作为治疗后的描述)
F1 : EV 呈直线形或略有迂曲
F2 : EV 呈蛇形迂曲隆起
F3 : EV 呈串珠状,结节状或瘤状
附记:如EV 不同形态同时存在,应选择最重的记录。
2. 基本色调(color ,C)
(1) 白色静脉曲张(white varices ,Cw)
(2) 蓝色静脉曲张(blue varices ,CB )
3. 红色征(red color sign ,RC)
无红色征RC( - ) ;有红色征RC( + ) :表现为红斑,红色
条纹,血泡样。
4. 部位(location ,L)
EV 最重的部位, 以其与门齿的距离分为: 食管下段
(locusinferior ,Li) ; 食管中段(locus medialis , Lm) ; 食管上
段(locus superior ,Ls) 。
附记:伴发食管炎(esop hagitis ,E) 有/ 无( + / - ) 粘膜糜
烂。
(二) EV 内镜分级(grade ,G) 标准
按照EV 的形态及出血的危险程度分轻、中、重3 级。见
表1。例图见插图页图1 至图6。

 

 

二、胃静脉曲张(gast ric varices , GV) 记录方法: 胃底静
脉曲张的部位(L g) 。
1. 胃贲门部的静脉曲张(gast ric cardia ,L g - C) 。
2. 离开胃贲门部的孤立(或瘤样) 的静脉曲张(gast ric
f undus ,L g - f ) 。
附记: (1) 有糜烂E( + ) , 无糜烂E( - ) ; (2) RC : 有RC
( + ) ,无RC( - ) ; (3) Lg ( + ) →( - ) :指GV 经内镜治疗后消
失; Lg : E( + ) →E( - ) 表明有效; RC( + ) →RC( - ) 表明有
效; (4) 红色血栓有/ 无;白色血栓有/ 无。
EV 、GV 硬化治疗方案
一、EV 硬化治疗
1. 适应证: (1) 急性EV 破裂出血。(2) 既往有EV 破裂出
血史。(3) 外科手术后EV 再发者。(4) 不适于手术治疗者。
2. 术前准备: (1) 对大量出血者可先行三腔二囊管压迫止
血,并输血、输液等抗休克治疗; (2) 根据病人情况,酌情应用
降门脉压药物如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物等; (3) 其
他同胃镜检查。
3. 器械准备:胃镜、硬化注射针、硬化剂(可选用5 %鱼肝
油酸钠或1 %乙氧硬化醇) 。
4. 操作方法: (1) 单纯内镜徒手操作法。(2) 内镜末端附加
气囊硬化剂注射。(3) 硬化剂注射主要是静脉内注射,亦可静
脉旁+ 静脉内注射。
5. 注射方法: (1) 静脉内注射部位: 在出血的近处静脉内
注射, 对未找到活动出血处, 可在齿状线上方2cm 左右的曲
张静脉内注射。注射剂量:每点注射硬化剂3～10ml 为宜,亦
可根据静脉曲张程度酌情增减,总量不超过40ml 。每次1～4
点,注射完后内镜观察,确保无活动出血时退镜。(2) 静脉旁+
静脉内注射: 在曲张静脉周围粘膜下, 每点注射剂量0. 5～
1ml ,目的是使静脉周围粘膜形成隆起,压迫静脉达到辅助止
血目的。继之静脉内注射,剂量同上。
6. 疗程: 第1 次硬化治疗后,再行第2 次、第3 次硬化治
疗,直至曲张静脉消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间1
周左右。建议疗程结束后1 个月复查胃镜,每隔3 个月复查第
2、第3 次胃镜. 6 个月后复查第4 次胃镜。
7. 术后处理: (1) 术后禁食8 小时, 以后可进流质, 并注
意休息; (2) 适量应用抗生素预防感染。(3) 酌情应用降门脉压
药物如奥曲肽或生长抑素类; (4) 术后要严密观察病情。
二、GV 硬化治疗
1. 适应证: GV 原则上以手术治疗为主,但对急诊GV 破
裂出血者首选组织粘合剂,也可用硬化剂注射治疗,为手术创
造条件。如无手术治疗条件者,可继用硬化剂治疗。
2. 术前准备:同硬化剂治疗。器械准备:胃镜、注射针、组
织粘合剂(Histoacryl) 、硬化剂。
3. 操作方法: 组织粘合剂是一快速固化水样物质与血液
接触后即时聚合反应,闭塞血管控制出血,为防止粘合剂损坏
胃镜要采用下列方法: (1) 注射导管内事先注入1ml 碘化油,
使碘化油在导管内面有一层油性薄膜, 预防组织粘合剂堵塞
导管, 将配制好的0. 5 : 0. 8 的组织粘合剂和碘油快速注入静
脉内, 每点粘合剂剂量不超过1ml 。(2) 三明治夹心法: 低粘
碘油或生理盐水1ml , 接着注入组织粘合剂0. 5～1ml , 再注
入低粘碘油或生理盐水1ml , 拔针后快速注入低粘碘油或生
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理盐水冲洗掉管内残存粘合剂。
4. 术后处理:同EV 硬化疗法,酌用抑酸药。
5. 并发症:偶有异位栓塞,如脑、门脉和肺静脉栓塞。
三、硬化治疗的疗效判断
1. 急诊止血率:治疗后72h 内无活动性出血。
2. 出血复发率: 包括(1) 近期出血(治疗后72h 至静脉曲
张消失前) ; (2) 静脉曲张消失后再出血。
3. 曲张静脉消失率:根据术后胃镜判定: (1) EV 消失:指
上中下段静脉曲张消失, 有时上中段可见白色血栓形成残留
静脉,下段可见静脉愈合疤痕( F0 ) 。(2) EV 基本消失:上中段
静脉曲张消失,下段近贲门区可见白色厚壁静脉栓( F1 ) 。
4. 生存率:治疗后存活例数。
四、EV 的套扎治疗
1. 适应证:同硬化治疗。
2. 禁忌证: (1) EV 伴明显GV 。(2) 伴有严重的肝肾功能
障碍,大量腹水、黄疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉
细小者。
3. 术前术后准备:术前准备同硬化治疗,套扎主要用于静
脉曲张的择期治疗,术后禁食24 小时,以后流质、半流质。套
扎术前后用药同硬化治疗。
4. 操作方法: 近几年临床较多应用有三类: 多环结扎器、
尼龙圈套器、单发结扎器。操作者要仔细了解操作手法,学习
结扎器的套扎法, 对于尼龙圈套器术, 操作手柄应做收扎标
志,以防切割静脉壁。
临床上亦经常应用套扎+ 硬化的序贯治疗, 一般2 次套
扎治疗后再对残留细小曲张静脉行硬化治疗。套扎间隔2 周
后可再行第2 次套扎。
5. 并发症: (1) 术后1 周左右因局部溃疡造成大出血。(2)
术中出血,皮圈脱落,曲张静脉套勒割裂出血。
EV 内镜下治疗和外科手术治疗的界限
对EV 破裂出血者, 原则上都应先采用三腔管气囊压迫
止血,药物降低门脉压力,输血输液改善全身状况,出血停止,
生命指征稳定后应尽早行内镜检查,确定EV 的范围、严重程
度,以便决定下一步的治疗方针(手术或内镜治疗) 。
一、初次出血的青壮年患者, 肝功能属A 级或B 级, EV
部位广泛,程度严重,迂曲粗大,尤其是伴有GV 者,宜首选手
术治疗,但非绝对。
二、经反复多次内镜治疗后仍有出血的患者,肝功能属A
或B 级者,应手术治疗。
三、伴有明显脾肿大及脾功能亢进, 肝功能属A 级或B
级的出血患者待病情稳定后应尽早行脾切除及分流手术; 当
三腔管压迫及药物治疗仍不能控制出血时甚至可考虑急诊分
流术。
四、EV 部位不广泛, 程度属轻或中度, 曲张静脉迂曲不
严重者,可首选内镜治疗(硬化或套扎) ;内镜治疗3 次以上仍
不能控制出血者应手术治疗(最后的决策尚与患者本人的愿
望、医疗单位的技术水平及外科医生的观点有关) 。此外,高龄
患者(年龄大于65 岁) , 肝功能C 级, 伴明显腹水, 心肺功能
差或伴有其他严重全身疾患者既不能手术, 也不宜内镜治疗
者,只能内科治疗。除伴有脾肿大、脾功能亢进的重度EV 的
青壮年患者可考虑预防性分流术外, 一般不做预防性分流
术。
五、既往已做过分流或断流手术又复发出血者,应行内镜
治疗。
六、伴有肝癌的EV 出血者应行内镜及内科治疗。
七、有条件的地区和医院, 有肝移植适应证者, 可考虑对
肝功能差的EV 患者行TIPSS。
食管胃静脉曲张的药物治疗方案
一、药物治疗目的
(1) 治疗急性出血。(2) 预防治疗后再出血。(3) 预防初发
出血。(4) 择期内镜治疗者的术前、中、后的辅助治疗。
二、常用药物
1. 血管收缩药: (1) 血管加压素及其衍生物:垂体后叶素、
血管加压素、特利加压素。(2) 生长抑素及其类似物:奥曲肽或
生长抑素。(3) 非选择性β受体阻滞剂:心得安(普奈洛尔) ,萘
羟心安(纳多乐尔) 。
2. 血管扩张药: (1) 硝酸盐类:如硝酸甘油、二硝酸异山梨
酯(消心痛) 、单硝基异山梨酯等。(2)α1 受体阻滞剂:如酚妥
拉明等。(3) 钙离子通道阻滞剂:如硝苯吡啶等。(4) 其它血管
扩张药。
3. 抑酸剂:质子泵抑制剂、H2 受体拮抗剂。
4. 其他:如利尿剂、止血剂等。
三、常用治疗方案
(一) 治疗急性出血
1. 适用于食管、胃静脉曲张出血,急诊内镜治疗术前、中、
后的过程。
2. 具体方案: (1) 血管加压素(VP) + 硝酸甘油。(2) 特利
加压素( Terlip ressin) : (3) 生长抑素及其类似物: 奥曲肽或生
长抑素。三个方案可任选其一, 可同时加用质子泵抑制剂或
H2 受体拮抗剂等抑酸药物。
(二) 预防再出血
急性出血止血后, 5～15d 开始应用。(1) 心得安(普奈洛
尔) 10mg 3 次/ 日,每隔3～5 天逐渐增量,至静息状态下心率
下降25 %为标准,长期不间断维持治疗1 年以上(注: 出现严
重低血压、心率小于55 次/ min , 肝性脑病等应减量或停药,
长期用药不得突然停药) 。(2) 单硝基异山梨酯20mg 2 次/
日,口服,数日后可增加至20mg～40mg 2 次/ 日,长期不间断
维持治疗1 年以上。(3) 联合方案:如心得安+ 消心痛,萘羟心
安+ 单硝基异山梨脂,都是可使用的方案。(4) 奥曲肽等生长
抑素类。
(三) 预防初次出血
适用于: (1) 内镜下重度静脉曲张。(2) 内镜超声示食管旁
静脉、奇静脉及胃粘膜下层血管扩张,而从未出血者。具体方
案同预防再出血药物治疗。
(四) 内镜治疗前、中、后的辅助药物治疗
适应于内镜择期治疗预防再出血患者。(1) 术前, 15～
30min 静脉注射下列药物之一: 奥曲肽100～200μg , 生长抑
素250μg 或特利加压素1mg 。也可在术前口服心得安10mg
2～3 次/ 日, 连服4 天。(2) 术后应继续维持降门脉压治疗。
(本文插图见插图页)