肛管直肠压力测定（anorectal manometry)

肛管直肠压力测定（anorectal manometry)

      肛门直肠是储存调节排便的器官。通过神经肌肉的活动使肛肠内压发生变化，驱动粪便调控排便。

一、肛管直肠压力的测定

1、检查前准备

      患者一般无需特殊准备。检查前1～2h嘱患者自行排便，以免直肠中有粪便而影响检查。同时，不要进行灌肠、直肠指诊、肛门镜检查，以免干扰括约肌功能及直肠粘膜而影响检查结果。检查患者可备卫生纸，方便检查后使用用。浙江中医药大学附属第二医院消化内科刘福

3、检查方法

（1）肛管静息压、收缩压衣肛管高压区长度测定

患者取左侧卧位，右髋关节曲屈，将带气囊的测压导管用石蜡油润滑后，轻轻分开臀缝，将导管缓慢插入肛管，使肛管测压孔进入达6cm。用仪器定速缓慢拉出测定。
（2）直肠肛管抑制反射（RAIR）

向连接气囊的导管快速注入空气约50ml，使直肠感觉如同粪便的刺激，出现排便反射，仪器记录放射过程中的压力变化。出现上述变化即称为直肠肛管抑制反射。

（3）直肠感觉容量、最大容量及顺应性测定

    向气囊内缓慢注放生理盐水，当患者出现直肠内有异样感觉时，注入的液体量即为直肠感觉容量（Vs），同时记录下此时直肠内压（P₁)。继续向气囊内缓慢注入液体，当患者出现便意急迫，不能耐受时，注入的液体量即为直肠最大容量（Vmax），同样记录下此时的直肠内压（P₂）。直肠顺应性是指在单位压力作用下直肠顺应扩张的能力。

 4、肛管直肠压力测定的临床意义

⑴先天性巨结肠患者直肠肛管抑制反射消失；巨直肠患者直肠感觉容量、最大容量及顺应性显著增加；

⑵肛门失禁患者肛管静息压及收缩压显著下降，肛管高压区长度变短或消失；

⑶盆底肌失迟缓症等盆底肌痉挛性疾病，可见排便动作时肛管压力不能下降，有时可见直肠、肛管静息压异常，直肠感觉容量及顺应性改变；

⑷直肠肛管周围有刺激性病变，如肛裂、括约肌间脓肿等，可引起肛管静息压升高；

⑸直肠脱垂者该反射可缺乏或迟钝；直肠炎症性疾病、放疗后的组织纤维化均可引起直肠顺应性下降。

⑹肛管直肠测压还可以对术前病情及手术前、后肛管直肠括约肌功能评价提供客观指标。为临床上疗效判断提供客观依据。

二、肛管直肠压力测定的相关理论

1、几个概念

      肛管静息压 肛管静息压为安静时肛管内的压力，主要源于内括约肌静息张力，在肛管内呈阶梯状分布，具有不随意性。正常值4.0～9.3kPa，影响因素较多，不同人种、年龄、性别、体位变化较大，同样条件下连续两次测压，首次压力高于第2次。内括约肌长度是通过检测肛管静息压分布测得的，正常值为2～4cm。

直肠顺应性  肠顺应性是直肠运动的重要特征，直肠顺应性反映直肠壁的可扩张性能。即肠壁伸展性及储袋功能状况，在增加直肠容积过程中同时检测球囊压力变化测得的，直肠扩张的容积变化，反应直肠压力变化与容积变化之间的关系。正常情况下当直肠充胀，其容量上升为300 mL时，直肠内压不出现任何变化，甚至反而下降，以维持肛门自制。直到直肠所能耐受的最大容量引起便急感时，压力才明显上升，此种特性称直肠顺应性。它是直肠一种反射性的适应性反应能力。直肠肛门抑制反射  正常生理情况下，直肠扩张由大脑皮层控制，在粪便通过直肠引起直肠扩张后引起肛门内括约肌（internus anal sphincter, IAS）反射性舒张。Pfefferkorn等［1］报道80例儿童在全麻状态下仍然能测出直肠肛门抑制反射（rectanal inhibitory reflex, RAIR），由此可推测RAIR可能是低级反射中枢完成的。在一般情况下，RAIR都能测出。国内外目前的标准尚不统一，但一般认为气囊50 ml仍不能引出RAIR，看作RAIR消失；若30 ml≤气囊≤50 ml看作RAIR减弱。（1  Pfefferkorn MD, Croffie JM, Corkins MR, et al. Impact of sedation and anesthesia on the rectoanal inhibitory reflex in children［J]）    

缩窄压 缩窄压为有力缩肛时最大肛管压力，正常值13.3～23.9kPa，主要源于肛管横纹肌的收缩压力，具有随意性。当受检者做最大强度的收缩肛门动作（提肛运动）时肛管的压力，与肛管静息压力之差叫做肛管主动收缩压（pressure of voluntary contraction），代表了外括约肌的收缩力。
直肠感知阈值  直肠感知阈值（rectal sensation threshold）指将气囊置入受检者直肠后，患者有感觉的最小的气囊容积。一般情况下，5~10 ml时受检者即有感觉，直肠的这种张力感受器目前定位还不清楚。直肠感知阈值在肠易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS）中的研究最多，大部分文章都报道IBS的直肠感知阈值是降低的，并且有报道将直肠感知阈值作为IBS的诊断指标特异性是71.8%，敏感性是95.5%［16］。Kwan等［17］报道在IBS中直肠感知阈值是可变的，与患者不同的生理状况有关，例如情绪激动和不同的疼痛状况有不同的直肠感知阈值。直肠感知阈值降低可见于：（1）功能性消化不良（functional dyspepsia）。Bouin等［18］报道了30例功能性消化不良患者95%出现直肠感知阈值降低。（2）肛瘘患者瘘管切除术后直肠感知阈值降低。（3）直肠脱出的患者可测到直肠感知阈值降低。（4）骨盆放化疗后。直肠感知阈值升高可见于骶骨发育不全［19］和溃疡性结肠炎的患者［20］。能降低直肠感知阈值的药物是5羟色胺4受体阻滞剂替加色罗（tegaserod）［21］，能升高直肠感知阈值的药物有报道的是缩胆囊素八肽［22］。直肠感知阈值是直肠神经传导的一个指标，一般情况下与直肠本身的病变和直肠的神经传导有关。

直肠最大容量阈值  直肠最大容量阈值（rectal maximum volume threshold）指气囊在受试者直肠中继续扩张至患者出现最大便意或有胀痛感时的气囊容积。直肠最大容量阈值有一个一般的正常参考值，国外的报道一般是男性140~320 ml，女性170~440 ml，国内未见大规模的报道。阈值升高可见于：（1）先天性巨结肠［23］。患者的直肠容积可明显增大，神经反射减弱，阈值可明显增高。（2）特发性便秘。Liu等［24］报道了30例特发性便秘的患者阈值增高。阈值降低可见于甲状腺功能亢进症及肠易激综合征等。

 J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2004, 38 (3): 324327.

    2  周雪莲, 陈飞波, 欧弼悠, 等. 新生儿先天性巨结肠直肠肛管压力监测及其临床意义［J］. 中华儿科杂志, 2004, 42 (9): 681683.

    3Emir H, Akman M, Sarimurat N, et al. Anorectal manometry during the neonatal period: its specificity in the diagnosis of Hirschsprung’s disease［J］. Eur J Pediatr Surg, 1999, 9 (2): 101103.

    4Deen KI, Premaratna R, Fonseka MM, et al. The rectoanal inhibitory reflex: abnormal response in diabetics suggests an intrinsic neuroenteropathy［J］. J Gastroenterol Hepatol, 1998, 13 (11): 11071110.

    5Pucciani F, Rottoli ML, Bologna A, et al. Anterior rectocele and anorectal dysfunction［J］. Int J Colorectal Dis, 1996, 11 (1): 19.

    6Schmidt A. Electromanometrical investigations in patients with isolated neuronal intestinal dysplasia (NID)［J］. Eur J Pediatr Surg, 1994, 4 (5): 310314.

    7  Aytac B, Cakar S. Anal canal pressure in anal fissure before and after internal sphincterotomy［J］. Acta Chir Belg, 2003, 103 (5): 511512.

    8  Andersson P, Olaison G, Hallbook O, et al. Increased anal resting pressure and rectal sensitivity in Crohn’s disease［J］. Dis Colon Rectum, 2003, 46 (12): 16851689.

    9  Karlbom U, Lundin E, Graf W, et al. Anorectal physiology in relation to clinical subgroups of patients with severe constipation［J］. Colorectal Dis, 2004, 6 (5): 343349.

    10  Rao SS, Ozturk R, Stessman M. Investigation of the pathophysiology of fecal seepage［J］. Am J Gastroenterol, 2004, 99 (11): 22042209.

    11  Scarlett Y. Medical management of fecal incontinence［J］. Gastroenterology, 2004, 126 (1): 5563.

    12  Torrabadella L, Salgado G, Burns RW, et al. Manometric study of topical sildenafil (Viagra) in patients with chronic anal fissure: sildenafil reduces anal resting tone［J］. Dis Colon Rectum, 2004, 47 (5): 733738.

    13Massone C, Milone L, Parodi A, et al. Anorectal involvement is frequent in limited systemic sclerosis［J］. Acta Derm Venereol, 2002, 82 (6): 446448.

    14Wlliams AB, Bartram CI, Halligan S, et al. Anal sphincter damage after vaginal delivery using threedimensional endosonography［J］. Obstet Gynecol, 2001, 97 (51): 770775.

    15  Deen KI, Seneviratne SL, de Silva HJ. Anorectal physiology and transit in patients with disorders of thyroid metabolism［J］. J Gastroenterol Hepatol, 1999, 14 (4): 384387.

    16  Guthrie E, Creed F, Fernandes L, et al. Cluster analysis of symptoms and health seeking behaviour differentiates subgroups of patients with severe irritable bowel syndrome［J］. Gut, 2003, 52 (11): 16161622.

    17  Kwan CL, Diamant NE, Mikula K, et al. Characteristics of rectal perception are altered in irritable bowel syndrome［J］. Pain, 2005, 113 (2): 160171.

    18Bouchoucha M, Devroede G, Arsac M. Anismus: a marker of multisite functional disorders?［J］. Int J Colorectal Dis, 2004, 19 (4): 374379.

    19  Morera C, Nurko S. Rectal manometry in patients with isolated sacral agenesis［J］. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2003, 37 (1): 4752.

    20Holdsworth PJ, Johnston D. Anal sensation after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis［J］. Br J Surg, 1988, 75(10): 993996.

    21  Coffin B, Farmachidi JP, Rueegg P, et al. Tegaserod, a 5HT4 receptor partial agonist, decreases sensitivity to rectal distension in healthy subjects［J］. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 17 (4): 577585.

    22  Sabate JM, Gorbatchef C, Flourie B, et al. Cholecystokinin octapeptide increases rectal sensitivity to pain in healthy subjects［J］. Neurogastroenterol Motil, 2002, 14 (6): 689695.

    23  Chiarioni G, Bassotti G, Germani U, et al. Idiopathic megarectum in adults. An assessment of manometric and radiologic variables［J］. Dig Dis Sci, 1995, 40 (10): 22862292.

    24  Liu S, Zou K, Song J. A study of anorectal manometry in patients with chronic idiopathic constipation［J］. J Tongji Med Univ, 2000, 20 (4): 351352

三、直肠测压的历史

 直肠肛管测压检测技术已有一百多年的历史，早在1877年Gowers通过实验发现直肠扩张后能引起肛管松弛的反射现象，并在人体上证实了这一反射的存在，这被认为是直肠肛管测压技术的最早应用，之后，Denny-Brown等进一步阐明此反射涉及肛管内括约肌，它在截瘫病人亦存在，1948年Gaoton通过对人肛管内不同部位的压力测定，分析了肛门内括约肌与肛门外括约肌的压力变化，指出了肛门内外括约肌的压力变化与直肠内压力变化有着密切关系，是连续性的反射性活动。1967年Schnaufer和Lawson先后应用直肠肛管测压检查，发现先天性巨结肠患儿直肠肛门抑制反射(RAIR)消失，确认在本病诊断中有较高的特异性，并以此作为诊断小儿先天性巨结肠疾病的一项重要的检测指标，使该项检测技术在小儿外科领域当中得到了广泛的应用和进一步发展。 
    自上世纪80年初，国内学者引进并介绍了国外直肠肛管测压技术及其该技术在临床上的应用，并先后报道了参照国外测压仪器装置自制测压仪器进行直肠肛管内压力测试的基础实验研究和在各科临床上尤其是小儿外科的临床应用。 
    刘贵麟等（1980年）研制了直肠肛管测压装置并应用于对先天性巨结肠病的诊断。 
    佘亚雄等（1983年）用自制测压仪检测了新生儿和未成熟儿的直肠肛门反射，用于评价新生儿内括约肌功能及诊断先天性巨结肠病。 
   王夫等（1983年）研制气囊式直肠肛管测压仪测试直肠、肛管静息压。 
   李实忠等（1991年）运用直肠肛管测压等肛肠动力学方法对直肠、盆底、内、外括约肌功能共15项指标进行了系统研究，提供了一组68例正常参考值并对各项指标的临床意义进行了深入探讨。 

四、测压仪的仪器装置与工作原理
    直肠肛管测压检测装置包括最基本的两部分：压力感受器系统和记录系统。早期是采用多导生理记录仪，近几年来发展为高分辨率、多通道的肛肠动力检测仪。压力感受器系统就是用探头感受直肠肛管内的压力，通过导管将所感受到的压力及变化信号经压力换能器转变为电信号，然后再传输给计算机和记录装置，显示或打印出直肠肛管压力图形。
一、测压系统的分类
   根据测压导管与压力换能器之间的位置不同，基本分为三类：
1.气囊法（封闭式）又分为双囊法或三囊法
    顶端气囊为直肠充气气囊，用于引起直肠肛管的抑制反射，下端的气囊为肛管气囊（或肛门内、外括约肌气囊），用来测定肛管（内、外括约肌）的压力，通过肛管、直肠收缩压迫气囊产生压力变化，并可以记录压力曲线，了解直肠肛管的压力变化模式，该方法所需设备及操作简单，无痛苦，压力参数容易获得。优点是内压测定范围广，可测出肛管舒张压，缺点是测量的肛管压力实际上是一段而非一点的压力，而且由于空气的可压缩性，传出的压力波有减弱，反应频率也较差，故精确度、敏感性较差，易受人为影响，差异较大。
2.灌注法（又称开放灌流式，或开管法）
该法是将测压探头做成多个感受孔和多腔道式，故可同时测量直肠肛管不同平面或同一平面不同象限的压力值。探头与换能器的配合也较灵活，如探头可做成多腔导管集束型，分接多个换能器，同时记录直肠肛管多个点的压力值，特别适合于直肠肛管的生理学研究，这种测压系统采用液体作为压力传导介质，而且末端开放，因此需要一套低流率低顺应性的灌注系统，以恒定流速将液体注入，并通过三通开关分别与测压导管和压力传感器相通。它的结构和技术要求较为复杂，但精确性和灵敏度好，目前绝大多数直肠肛管测压研究是用这种原理的测压系统进行的。
3.直接传感器法
    该法直接将2mm大小的微型传感器固定在探头上进行测压，可直接感受肛管的压力，不需要经过任何转换系统，使测压的指标更加准确，但微型传感器用于测压的缺点与气囊法类似。由于不能在一个探头的同一平面上集束安装多个传感器，所以它无法测量肛管或直肠横径上不同点的压力。此外，微型传感器因工艺要求严格，价格昂贵，易损坏，国内尚未广泛应用。
二、测压工作原理
    由于开放灌流式测压系统是目前临床应用最广泛的直肠肛管测压装 置。故以此系统为例介绍其结构和工作原理。
1.探头
    标准的灌流式测压探头为三腔一囊软管，其中一个为充气导管，顶端为气囊，用以充气扩张直肠引发肛门内括约肌松弛反射；另两根导管分别接灌流系统和传感器，用于不同部位的测压。目前多数采用的为四腔或八腔导管探头，导管上的侧孔位于同一横断面上呈放射状分布，相邻侧孔间隔为90°或45°，可用于测量直肠肛管静息压力及收缩压力。
2.压力换能器
    能够感受到水流的压力变化及气囊内压力变化，并将其转换成数字信号输入记录系统，经计算机的特殊软件系统分析和储存。
3.灌流系统
    灌注系统的灌注由微泵执行，压力范围在40kPa左右，液体经侧孔流出时肛管壁对水流的阻力被确定为肛管压力。测压时应将整个系统中的气泡排除，灌注液一般用蒸馏水，由于生理盐水有盐粒结晶析出，易堵塞导管或传感器的腔孔，因此不能用生理盐水做压力传导介质。
4.测压技术
 （1）既可以采用定点固定的方法，安静状态下，在相对于肛缘一定间隔（通常0.5cm），测定直肠肛管的压力值，由于探头运动也可刺激括约肌收缩，故测压时应用20 ～ 30秒的稳定时间，该法可以比较精确地测量某一点的压力值，亦可连续描记肛管压力波形的变化。
（2）也可以将导管以恒速向外拖曳通过肛管，以获取一连续的直肠肛管纵轴的静息压力波形。
5.测压前准备及要求
 （1）清洁肠道，应于检测前2～4小时左右排尽粪便，严重便秘者可用开塞露通便或清洁灌肠。
（2）婴幼儿或不合作者需使用镇静剂，让其安静入睡。
（3）体位：年长儿童取左侧卧位，婴幼儿取仰卧位，体位不影响测压结果。
（4）每次测压前应进行基线调整。灌注式测压基线位于零点附近，以避免误差。