食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009)

食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009)

中华消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组  令狐恩强

门脉高压症可以导致消化管道不同部位的静脉曲张，其中以食管胃静脉曲张最常见，食管胃静脉曲张出血也是危及患者生命的常见急症。消化道内镜不但是诊断门静脉高压消化道静脉曲张及其出血的首选方法，而且是止血和预防再出血的主要方法。浙江中医药大学附属第二医院消化内科刘福
    无静脉曲张的肝硬化患者中食管静脉曲张的年发生率约为8%。Merli等通过内镜随诊发现，无静脉曲张的肝硬化患者中1年后有5%、3年后有28%发生食管静脉曲张；轻度食管静脉曲张患者中1年后有12%、3年后有31%进展为重度食管静脉曲张。食管静脉曲张首次出血的年发生率为5% ~ 15% 。食管静脉曲张出血后1天之内的再出血率可达30% ~ 50%，1年之内可达60% ~ 80%。如未经治疗，近60%的患者在首次出血后1-2年内发生再出血。胃静脉曲张见于5% ~ 33%的门脉高压症患者中。胃静脉曲张出血的发生率较食管静脉曲张出血为低，但出血量往往比较大，病情比较严重，病死率可高达45%。十二指肠静脉曲张、小肠静脉曲张、结直肠静脉曲张虽然少见，但也是门静脉高压导致消化道静脉曲张的一部分，也可以出现曲张静脉破裂出血。
    消化道内镜检查仍是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。实验室和影像学检查可在一定程度上判别食管静脉曲张的存在和严重程度。例如，Sharma等发现用脾大和血小板数这两项指标预测较大的食管静脉曲张的存在的敏感性可达77%。Frenette等认为胶囊内镜对食管胃静脉曲张的筛查作用有限。上消化道造影、增强CT检查也能显示胃食管静脉的存在。但这些检查方法都不能替代上消化道内镜。
        
    消化道静脉曲张的记录方法（见表1）：为了便于记忆、方便使用，曲张静脉的记录方法参照以下三个因素进行记录：（1）曲张静脉位置（Location, L）；（2）曲张静脉直径（Diameter，D）；（3）危险因素（Risk factor, Rf）。
表1.   消化道曲张静脉记录方法
                          表示方法
位置（L）          Le：曲张静脉位于食管
                       Les表示曲张静脉位于食管上段
                       Lem表示曲张静脉位于食管中段
                       Lei 表示曲张静脉位于食管下段
Lg：曲张静脉位于胃部
   Lgf表示曲张静脉位于胃底
   Lgb表示曲张静脉位于胃体
   Lga表示曲张静脉位于胃窦
                   Le,g :食管曲张静脉与胃静脉曲张完全相通
                   Le,Lg食管曲张静脉与胃静脉曲张各自独立
                   Le,g，Lg, 一支以上胃曲张静脉与食管静脉曲张完全相通，但还有胃孤立静脉曲张存在
Ld：曲张静脉位于十二指肠
Ld1 表示曲张静脉位于十二指肠第一段
Ld2 表示曲张静脉位于十二指肠第二段
Ld1,2表示曲张静脉位于十二指肠第一二段交界
Lr：曲张静脉位于直肠
多段或多部位曲张静脉使用相应部位代号联合表示
直径（D）          D0：表示无曲张静脉；
D0.3：表示曲张静脉<0.3cm，；
D1：表示曲张静脉最大直径在0.3-1cm之间
D1.5：表示曲张静脉最大直径在1.1-1.5cm之间；
D2：表示曲张静脉最大直径在1.6-2cm之间；
D3：表示曲张静脉最大直径在2.1-3cm之间；
D4：表示曲张静脉最大直径在3.1-4cm之间；
曲张静脉最大直径>4cm,按D＋直径数字方法表示；
危险因素(Rf)        Rf0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血
Rf1：RC＋或HVPG*> 12 mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血
Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液，并能够排除非静脉曲张出血因素
     
肝静脉压力梯度（HVPG）：可用于判断胃食管静脉曲张的发生及其预后，其正常值为3 ~ 5 mmHg；首次内镜检查时无静脉曲张的肝硬化患者中，HVPG > 10 mmHg者发生静脉曲张的可能性最大；静脉曲张出血24小时内测得HVPG > 20 mmHg的患者发生早期再出血、止血失败和较高的1年病死率的危险较大。曲张静脉内的压力与HVPG直接相关；HVPG降到12 mmHg以下、或从基线水平下降20％以上的患者（“HVPG反应者”）发生静脉曲张再出血的可能性降低。


食管静脉曲张的分级见表2，
表2   食管静脉曲张的分级

分级（度）        曲张静脉直径                                红色征（RC）

轻度（G I）       曲张静脉呈直线形（D0.3）                       无
中度（G II）       曲张静脉直径 D0.3                              有
                  曲张静脉呈蛇形迂曲隆起D1                      无
重度（G III）      曲张静脉D1有曲张静脉呈
                      串珠状、结节状或瘤状D1.5-2                有或无


门脉高压患者的上消化道内镜筛查： 上消化道出血的患者，应争取尽早进行内镜检查; 代偿期肝硬化且首次内镜检查未发现静脉曲张，肝脏情况稳定者，可在2年后复查内镜；肝病逐渐加重者，应每年复查内镜; 失代偿期肝硬化的患者，应每年复查内镜;有轻度静脉曲张的患者，每年复查内镜。

无出血患者内镜检查术前准备：
（1）内镜检查前，必须获得患者的知情同意。内镜检查过程中，可能发生静脉曲张出血，并可能需要进行紧急内镜治疗，要预先向患者说明这些特殊情况；
（2）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道内镜检查前应预防性使用抗生素，以降低细菌感染的风险；
（3）病情重、曲张静脉重、拟行内镜下治疗患者应常规建立静脉通道；
（4）术前进行咽部麻醉；
（5）可以根据情况使用安定镇静或麻醉科协助无痛条件下内镜检查与治疗

出血患者急诊内镜术前准备：
（1）内镜检查前，必须获得患者的知情同意；
（2）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道内镜检查前应预防性使用抗生素，以降低细菌感染的风险；
（3）应常规建立静脉通道；
（4）术前进行咽部麻醉；
（5）可以根据情况使用少量安定镇静或麻醉科协助下气管插管下进行内镜检查与治疗
（6）常规备血。

静脉曲张出血的内镜下表现（见图1）：（1）曲张静脉的急性出血（喷射性出血或渗血 图1a）；（2）曲张静脉表面有“白色血栓头”（图1b）；（3）曲张静脉表面覆有血凝块（图1c）；（4）出血的食管胃静脉曲张患者未发现其他潜在的出血部位（图1d）。

图1静脉曲张出血的诊断的内镜下表现

尚无药物预防曲张静脉发生：大规模多中心、安慰剂对照、双盲临床试验表明，非选择性β-受体阻滞剂噻吗洛尔不能有效地预防肝硬化患者中静脉曲张的发生，而且不良事件的发生率显著增高，因此，对于无静脉曲张的肝硬化患者，尚不推荐使用非选择性β-受体阻滞剂来预防静脉曲张的发生。

食管胃静脉曲张首次出血的预防（一级预防）：轻度静脉曲张的患者出血的风险较小，但肝功能代偿能力较差、有红色征的患者，静脉曲张出血的风险增高；未曾出血的轻度静脉曲张的患者，特别是肝功能失代偿（Child C级）患者，可口服非选择性β-受体阻滞剂预防静脉曲张首次出血。如：普萘洛尔的起始剂量一般为20 mg，bid、纳多洛尔一般为40 mg, qd，将心率调至比基线水平降低25%，但最低不宜低于60次/分。停用β阻滞剂后再出血的危险重新出现，所以能耐受时应无限期持续服用。β-受体阻滞剂的相对禁忌症包括哮喘、1型糖尿病和周围血管病变。β-受体阻滞剂常见的不良事件是头晕、乏力和气短，可导致不能耐受用药，停药后可缓解。内镜下曲张静脉套扎术（EVL）作为常规内镜治疗手段，但对于曲张静脉粗、近期有出血风险的患者可以使用硬化剂治疗。
以下方法不用于一级预防：硝酸酯类（单用或与β阻滞剂联合应用）；分流术（外科手术或经颈静脉肝内门体分流术）。

急性食管胃静脉曲张出血的治疗
患者应立即进行以下处置：
（1）补液、输血纠正患者的低血容量休克，稳定生命体征;
(2) 预防细菌感染、肝功能衰竭、肾功能衰竭等并发症;
(3) 预防并治疗肝性脑病；
（4）注意保持气道通畅，必要时需进行气管插管;
(5)应立即应用降低曲张静脉压力的血管活性药物,如：生长抑素、加压素等，注意每分钟药物使用量；
（6）急诊上消化道内镜检查与治疗，应该在生命体征平稳的条件下尽快进行；
（7）食管静脉曲张出血的治疗方法选择进行硬化剂注射或套扎治疗；
（8）胃静脉曲张出血的患者，首选组织黏合剂栓塞治疗。

单次内镜止血治疗失败的指证：
（1）开始止血药物或内镜治疗2小时后到72小时，又发生新鲜呕血；
（2）没有输血情况下Hb继续下降30 g/L以上。

单次治疗失败后治疗方法的选择：
(1) 三腔两囊管压迫;(2) 再次内镜治疗;(3) TIPS

食管胃静脉曲张再出血的预防（二级预防）:
（1）有曲张静脉出血史的患者应该常规进行内镜下治疗；
（2）急性静脉曲张出血终止后的患者应继续接受治疗。
二级预防的目的：根除曲张静脉。
二级预防治疗的常用方法：
（1）硬化剂注射治疗；（2）套扎器治疗；（3）组织粘合剂注射；（4）以上三种方法不同时期的联合治疗。
   
二级预防治疗方法选择（见表3、4）：具体选择方法参照患者曲张静脉的位置和直径。
内镜治疗时机的选择（表5）：具体方法参照曲张静脉风险因素。

表3.    不同曲张静脉位置的治疗方法选择建议
解剖特点        治疗方法建议
Le  曲张静脉位于食管，由于位于该部位的曲张静脉与纵隔内大静脉交通较多，其突出问题是注射进该部位的物质可在极短的时间内进入肺、心脏等        1.组织粘合剂在该部位注射发生异位栓塞机会高出其他部位许多倍，且注射进纵隔的组织粘合剂不易排出造成食管狭窄等并发症
2.硬化剂：大剂量注射易导致ARDS
Lei   食管下段有括约肌的作用多处于收缩状态，因此下段进行注射等操作后，有局部自然压迫止血作用
静脉曲张是从下段向上延伸        下段硬化剂注射较中上段安全


下段硬化、套扎能起到对中上段曲张静脉的治疗作用
Lem、s  食管中下段缺乏下段括约肌的作用，局部压迫止血作用较下段差        套扎器使用相对硬化剂安全
Le，g  
食管静脉曲张与胃静脉曲张相通        硬化剂：从食管注射的硬化剂可以对胃内血管进行治疗
组织胶：从胃注射的组织胶可以对食管静脉曲张达到治疗作用
套扎：套扎食管静脉会加重胃底静脉曲张
Lgf  曲张静脉位于胃底，胃底腔是一直含有气体的空腔，曲张静脉直径可能很粗、单腔，局部不存在胃腔本身的压迫止血作用
        1.组织粘合剂：能够迅速填塞血管腔，不易发生异位栓塞
2.硬化剂：注射后局部易形成溃疡，近期再发大出血发生率在30%以上
3.套扎：套扎器直径小很难完全套扎血管，套扎环对血管易形成切割等副作用，导致致死性出血
Lgb  曲张静脉位于胃体，易形成丛状血管，多与胰腺炎、肿瘤等导致脾静脉局部回流不畅有关，对此部位的静脉曲张治疗经验相对较少。
        1.组织粘合剂：能够迅速填塞血管腔，不易发生异位栓塞
2.硬化剂：注射后局部易形成溃疡，近期再发大出血发生率在30%以上
3.套扎：套扎器直径小很难完全套扎血管，套扎环对血管易形成切割等副作用，导致致死性出血

Ld1,2 曲张静脉位于十二指肠，腔内情形介于食管中段与胃底之间，但曲张静脉不像胃那样粗，局部不存在胃腔本身的压迫止血作用
        病例少，经验少
1.组织粘合剂：能够迅速填塞血管腔，不易发生异位栓塞
2.硬化剂：注射后局部易形成溃疡
3.套扎：套扎器对于直径相对理想的血管效果比较理想
Lr  曲张静脉位于直肠，曲张静脉直径可能很粗、单腔，局部存在直肠收缩的压力，存在局部压迫止血作用
        1.组织粘合剂：能够迅速填塞血管腔，不易发生异位栓塞
2.硬化剂：注射后局部易形成溃疡，近期再发大出血可能性大
3.套扎：痔疮专用的套扎器直径，对于发生与肛门括约肌的曲张血管有确定的治疗作用。但对发生于直肠中部的血管经验少







表4.       不同直径曲张静脉的治疗方法选择建议
曲张静脉直径        治疗方法建议
D0    表示无曲张静脉        曲张静脉治疗后表现
D0.3   表示曲张静脉<0.3cm        不适用：套扎、注射
适用：APC、激光
D1
表示曲张静脉最大直径在0.3-1cm之间        适用：套扎、硬化剂注射
不适用：APC、激光
D1.5
表示曲张静脉最大直径在1-1.5cm之间        适用：套扎、硬化剂注射
不适用：APC、激光

D2            
曲张静脉最大直径在1.5-2cm之间        适用：EIS（在食道)，HI 主要在食道外
不适用：套扎、APC、激光等
D3            
曲张静脉最大直径在2-3cm之间        适用：EIS+贲门部HI（在食道)；HI 主要在食道外
D4 及以上            
曲张静脉最大直径在3-4cm之间及以上        适用：HI
不适用：EIS 套扎、APC、激光等


表 5 风险因素对曲张静脉治疗时机选择的建议
曲张静脉直径        治疗时机选择建议
Rf0
   红色征 RC -
   肝静脉契压 HVPG<12mmHg
   无糜烂
     血栓
     活动性出血              D0.3：（一级预防）不治疗，每年观察一次内镜；（二级预防）参照表4.
D1 择期套扎，或每半年观察一次内镜
D1.5 食管静脉曲张择期EIS+贲门部HI，或3月到每半年观察一次内镜；   食管以外 HI ，或3月到每半年观察一次内镜
Rf1
   红色征 RC +
   或肝静脉契压 HVPG>12mmHg
无  糜烂
      血栓
      活动性出血              3月内进行治疗

Rf2
      糜烂
      血栓
      活动性出血
      以上因素均无，但可见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血因素        立即进行内镜下治疗




疗效判定：
急诊止血成功：治疗后72小时没有活动性出血证据。
完全根除与基本消失的标准（图2）：完全根除（图2a）是内镜治疗结束，消化管道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到曲张静脉，消化道粘膜呈现其基本色泽；基本消失（图2b）是内镜治疗结束，消化管道溃疡糜烂完全消失后，内镜下仍可见残留的细小血管。

图2 曲张静脉根除a和基本消失b

出血复发：包括（1）近期出血，治疗后72小时到静脉曲张完全消失前再次出血；
（2）曲张静脉消失后再次出血。
达到根治和曲张静脉基本消失每疗程的不同方法的治疗次数：
（1）硬化剂注射治疗，每周一次，直到曲张静脉完全根除或基本根除；
（2）套扎器治疗每两周一次，直到曲张静脉完全根除或基本根除；
（3）组织粘合剂注射治疗，一般进行一次，在曲张静脉栓堵效果不满时可以重复治疗。
曲张静脉的随访及跟踪治疗
内镜随访时间与方法：
（1）经首次治疗，曲张静脉局部尚未完全痊愈的患者，一般安排在1-3个月内进行随访，确定其是否达到完全根除或基本根除。
（2）达到根治的患者应该在6个月到12个月进行内镜跟踪检查，而后根据曲张静脉具体情况，进行治疗；
（3）基本消失的患者，需要继续治疗直到根除；
（4）经过内镜治疗的患者，应终生随访、治疗。

常用内镜下治疗方法：
1.内镜下硬化剂注射治疗：（1）硬化剂选择：首选聚桂醇，其次为5%鱼肝油酸钠；
（2）注射方法：曲张静脉内注射为主；
（3）注射点：每次1 ~ 4点；
（4）注射量：初次注射每支血管以10ml左右为宜，一次总量一般不超过40 ml，之后依照血管的具体情况减少剂量；
（5）单次终止治疗指证：内镜观察无活动性出血。
适应症：（1）急性食管静脉曲张破裂出血者；
（2）二级预防；
（3）外科术后曲张静脉再发着；
（4）禁忌症：（1）肝性脑病 ≥2级；（2）有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸；硬化治疗的并发症有：食管狭窄、穿孔、出血、纵隔炎、溶血反应（5%鱼肝油酸钠）、异位栓塞等并发症
2.曲张静脉套扎术（EVL）：
（1）急性出血时使用会出现视野不清晰，影响操作；
（2）在食管胃没有血性物质时套扎较为安全；
（3）套扎方法：从食管胃结合部开始套扎，螺旋形向口侧食管移动进行套扎；
（4）每根静脉根据需要结扎多个套扎圈，两个环之间间隔1.5cm左右。适应症：同硬化剂注射治疗；禁忌症：（1）肝性脑病 ≥2级；（2）有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸；（3）静脉曲张直径大于2cm；（4）Leg患者，胃静脉直径大于2cm；
（5）乳胶过敏；
（6）环咽部或食管狭窄、穿孔；并发症有：食管狭窄、大出血、发热等。
3.组织胶注射治疗：
（1）使用注射针：23G注射针；
（2）组织黏合剂为α-氰基丙烯酸正丁酯或异丁酯；
（3）要根据所用组织胶的性质，在配制时加或不加碘化油；
（4）内镜的工作钳道要预充碘化油，以防钳道堵塞；
（5）组织胶注射：采用静脉内注射，三明治夹心法；
（6）注射量：根据曲张静脉的容积，选择组织胶注射量；
适应症：（1）择期治疗食管以外的消化道曲张静脉；
（2）急诊治疗所有消化道曲张静脉出血，在食管静脉曲张出血小计量使用。
并发症：（1）异位栓塞，偶有脑、门静脉、肠系膜静脉、肺静脉栓塞；
（2）近期排胶出血；
（3）局部黏膜坏死。