慢性便秘中医诊疗共识意见(2009 ,深圳)中华中医药学会脾胃病分会

　

慢性便秘(chronic constipation) 是临床常见病和多发病。近年来,西医制定了慢性便秘的诊疗标准与指南[1 ,2 ] ,而作为中医药治疗优势病种之一的慢性便秘却尚未形成共识。2008 年开始,中华中医药学会脾胃病分会组织成立“慢性便秘中医诊疗共识意见”起草小组,在充分地讨论后,结合国内外现有诊治指南和中医的诊疗特点,依据循证医学的原理,广泛搜集循证资料,并先后组织国内中医消化病专家就慢性便秘的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题按照国际通行的德尔斐法进行的3 轮次投票,制订了“慢性便秘中医诊疗共识意见(草案) ”。2009 年10 月16～19 日,中华中医药学会脾胃病分会第21 届全国脾胃病学术会议在深圳召开,来自全国各地的近百名中医消化病学专家对共识意见(草案) 再次进行了充分地讨论和修改,并以无记名投票形式通过了《慢性便秘中医诊疗共识意见》(表决选择: ①完全同意; ②同意,但有一定保留; ③同意,但有较大保留; ④不同意,但有保留; ⑤完全不同意。如果> 2/ 3 的人数选择①,或> 85 %的人数选择①+ ②,则作为条款通过) 。最后由核心专家组于2010 年1 月9 日在北京进行了最后的审定。现将全文公布如下,供国内同道参考,并冀在应用中不断完善。浙江中医药大学附属第二医院消化内科刘福
1 　概念及主要发病机制
1. 1 　定义
慢性便秘是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力,病程至少6 个月以上[1 ] 。属于中医“大便难”“后不利”“脾约”“便秘”等范畴。
1. 2 　流行病学
随着饮食结构的改变和精神心理、社会因素的影响,我国慢性便秘患病率逐渐上升。北京地区对18～70 岁人群进行的随机、分层调查表明[3 ] ,慢性便秘患病率6. 07 % ,60 岁以上人群慢性便秘患病率为7. 3 %～20. 39 %[4 ] ,随着年龄的增长患病率明显增加。女性患病率明显高于男性,农村人口患病率高于城市人口。便秘的发生与紧张、疲劳、情绪或精神状态等有关,高脂饮食、女性吸烟、低体重指数、文化程度低者更易发生便秘[5 ] 。
1. 3 　发病机制
慢性便秘是一种临床症状表现,排便过程需外周神经兴奋,将冲动传至肠神经丛、脊髓、大脑皮层,引起一系列生理反射和与排便有关的肌肉协调收缩而完成。任何一个环节出现障碍都可导致便秘。慢性便秘多由不良习惯引起,亦可因多种疾病而起。引起便秘的疾病主要包括胃肠道疾病(肠道神经/ 肌肉病变、先天性巨结肠、肿瘤、炎症性肠病等) 、累及胃肠道的系统性疾病(甲状腺功能减退症、糖尿病、结缔组织病、淀粉样变性、脊髓损伤、帕金森病等) 等,不少药物(如阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等) 可引起便秘。此外,精神或心理障碍(精神病、抑郁症、神经性厌食) 亦可引起便秘。在慢性便秘中,功能性疾病占57. 1 %。目前功能性便秘多由不良习惯引起,如饮食不规律,含纤维食物摄入过少,不定时大便、长期抑制便意等。目前其发病机制尚不完全明确,常与胃排空延迟及小肠转运时间的延长,肛门括约肌或盆底肌在排便时缺乏正常的功能等相关,严重的便秘可能是由肠神经系统、神经、受体或脑肠轴的失调或紊乱所致。
1. 4 　病因病机
本病多由饮食不节,情志失调、年老体虚、病后、产后、药物等因素所致。如平素喜食辛辣厚味,煎炒酒食者,久之肠胃积热,耗伤津液;向来忧郁思虑或少动久坐者,久则气机郁滞,通降失常;素体虚弱,或病后、产后及年老体虚之人,阴虚不润,血虚不荣,阳虚不煦,久则气血阴阳俱亏,大便艰涩。其病位在大肠,与肺、脾、肾、肝相关。基本病机分为虚实两端。
2 　诊断
2. 1 　临床表现
临床上慢性便秘常表现为便意少、便次减少(粪便不一定干硬) ;排便艰难、费力(突出表现为粪便排出异常艰难) ;排便不畅(有肛门直肠内阻塞感,虽频有便意,便次不少,但即使费力也无济于事,难有通畅的排便) ;便秘常伴有腹痛或腹部不适,并常于排便后症状缓解。
2. 2 　相关检查[ 1 ,2 ,6]
对初诊的慢性便秘患者应在详细采集病史和进行体格检查的基础上有针对性地选择辅助检查。肛门直肠指检简易、方便,可确定是否有粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠脱垂、直肠肿块等病变,并可了解肛门括约肌的肌力状况。大便常规和隐血试验应作为常规检查,可提供结肠、直肠和肛门器质性病变的线索。电子结肠镜检查可观察结肠和直肠黏膜情况,排除器质性病变。腹部X 线平片能显示肠腔扩张、粪便存留
和气液平面。消化道钡餐可显示钡剂在胃肠内运行的情况来了解其运动功能状态。钡剂灌肠可发现巨结肠。肠道动力及肛门直肠功能的检测(胃肠传输试验、肛门直肠测压法、排粪造影、球囊逼出试验、肛门测压结合腔内超声检查、会阴神经潜伏期或肌电图检查等) 所获得的数据虽不是慢性便秘临床诊断所必需的资料,但对科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的。
2. 3 　诊断标准[ 1 ,7]
慢性便秘的诊断标准参照中华医学会消化病学分会胃肠动力学组和外科学分会结直肠肛门外科学组修定的中国慢性便秘的诊治指南(2007 ,扬州) : ①排便费力,想排而排不出大便,干球状便或硬便,排便不尽感,病程至少6 个月; ②排便次数< 3 次/ 周,排便量< 35 g/ d 或25 %以上时间有排便费力; ③全胃肠道或结肠传输时间延长。功能性便秘可参照罗马Ⅲ标准[7 ] 。根据引起便秘的肠道动力和肛门直肠功能改变的特点可将功能性便秘分为3型:慢传输型便秘(STC) 、出口梗阻型便秘(OOC) 和混合型便秘(MIX) 。
2. 4 　中医病名
慢性便秘属于中医“便秘”范畴,亦称之为便秘。

2. 5 　证候分类标准[ 8～12]
2. 5. 1 　肠道实热证　主症: ①大便干结; ②舌红苔黄燥。次症: ①腹中胀满或痛; ②口干口臭; ③心烦不寐; ④小便短赤;⑤脉滑数。
2. 5. 2 　肠道气滞证　主症: ①欲便不得出,或便而不爽,大便干结或不干; ②腹满胀痛。次症: ①肠鸣矢气; ②嗳气频作; ③烦躁易怒或郁郁寡欢; ④纳食减少; ⑤舌苔薄腻; ⑥脉弦。
2. 5. 3 　肺脾气虚证　主症: ①大便并不干硬,虽有便意,但排便困难; ②用力努挣则汗出短气。次症: ①便后乏力; ②神疲懒言; ③舌淡苔白; ③脉弱。
2. 5. 4 　脾肾阳虚证　主症: ①大便干或不干,排出困难; ②脉沉迟。次症: ①腹中冷痛,得热则减; ②小便清长; ③四肢不温; ④面色?白; ⑤舌淡苔白。
2. 5. 5 　津亏血少证　主症: ①大便干结,便如羊粪; ②舌红少苔或舌淡苔白。次症: ①口干少津; ②眩晕耳鸣; ③腰膝酸软; ④心悸怔忡; ⑤两颧红赤; ⑥脉弱。
上述证候确定:主症必备,加次症2 项以上即可诊断。
3 　治疗[ 13～21]
3. 1 　辨证治疗
3. 1. 1 　肠道实热证　治法:清热润肠。主方:麻子仁丸(《伤寒论》) 。药物:火麻仁、芍药、杏仁、大黄、厚朴、枳实。
3. 1. 2 　肠道气滞证　治法:顺气导滞。主方:六磨汤(《证治准绳》) 。药物:沉香、木香、乌药、枳实、槟榔、大黄。
3. 1. 3 　肺脾气虚证　治法:益气润肠。主方:黄芪汤(《金匮翼》) 加味。药物:炙黄芪、麻子仁、陈皮、白蜜、枳实、生白术、莱菔子。
3. 1. 4 　脾肾阳虚证　治法:温润通便。主方:济川煎(《景岳全书》) 。药物:当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。
3. 1. 5 　津亏血少证　治法:滋阴养血,润燥通便。主方:润肠丸(《沈氏尊生书》) 。药物: 当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳、肉苁蓉。
3. 2 　随症加减
兼痔疮便血者,加槐花、地榆;便秘干结如羊屎状者,加柏子仁(捣) 、火麻仁、栝蒌仁;咳喘便秘者,加苏子、瓜蒌仁、杏仁;忧郁寡言者,加柴胡、白芍、合欢花;舌红苔黄、气郁化火者,加栀子、龙胆草;乏力汗出者,可加党参、桔梗;气虚下陷脱肛者,加升麻、柴胡、桔梗、人参;面白眩晕者,加玄参、何首乌、枸杞;手足心热、午后潮热者,加知母、胡黄连;腰膝酸软者,加黄精、黑芝麻、桑椹。
3. 3 　中成药治疗
3. 3. 1 　麻仁润肠丸　每次1 - 2 丸,每日2 次,适用于肠道实热证;黄连上清丸:水丸或水蜜丸每次3～6 g ,大蜜丸每次1～2 丸,每日2 次。适用于邪火有余、肠道实热证。
3. 3. 2 　枳实导滞丸　每次6～9 g ,每日2 次,适用于湿滞食积、肠道气滞证;木香槟榔丸:每次3～6 g ,每日2～3 次,适用于肠道气滞证;四磨汤:每次20 ml ,每日3 次。适用于肠道气滞证者。
3. 3. 3 　便秘通　每次20 ml ,每日2 次;苁蓉通便口服液:每次10～20 ml ,每日1 次。适用于脾肾阳虚证。
3. 3. 4 　芪蓉润肠口服液　每次20 ml ,每日3 次,适用于肺脾气虚证。
3. 3. 5 　五仁润肠丸　每次1 丸,每日2 次,用于津亏血少证。
3. 4 　其他疗法
3. 4. 1 　针刺疗法　体针疗法:多选用大肠俞、天枢、支沟等穴,实秘用泻法;虚秘用补法。肠道实热可加针刺合谷、曲池;肠道气滞可加刺中脘、行间;脾气虚弱加针刺脾俞、胃俞;脾肾阳虚可艾灸神阙、气海。耳针疗法:常用胃、大肠、小肠、直肠、交感、皮质下、三焦等穴位,一次取3 、4 个穴位,中等刺激,1 日1 次,两耳交替进行,每天按压10 次,每次3 min。
3. 4. 2 　灌肠疗法　常用药物:番泻叶30 g 水煎成150～200ml ,或大黄10 g 加沸水150～200 ml ,浸泡10 min 后,加玄明粉搅拌至完全溶解,去渣,药液温度控制在40 ℃,灌肠。患者取左侧卧位,暴露臀部,将肛管插入10～15 cm 后徐徐注入药液,保留20 min 后,排出大便,如无效,间隔3～4 h 重复灌肠。适用于腹痛、腹胀等便秘急症,有硬便嵌塞肠道,数日不下的患者。
3. 4. 3 　敷贴疗法　穴位敷贴就是将药物研末,用一定的溶媒调成膏状或者糊状,或将药物煎煮取汁浓缩后,加入赋形剂,制成糊状药膏,敷贴固定于选定穴位或脐部,通过皮肤吸收,作用于肠道,从而达到通便目的。实证多用大黄粉、甘遂末、芒硝等;虚寒证多用附子、丁香、胡椒、乌头等。
2. 4. 4 　生物反馈疗法　在模拟排便的情况下将气囊塞入直肠并充气,再试图将其排出,同时观察肛门内外括约肌的压力和肌电活动,让患者了解哪些指标不正常,然后通过增加腹压,用力排便,协调肛门内外括约肌运动等训练,观察上述指标的变化,并不断调整、训练,学会有意识地控制收缩的障碍、肛门矛盾收缩或肛门不恰当地松弛,从而达到调整机体、防治疾病的目的。适用于出口梗阻型便秘。

4 　诊治流程

 

 

5 　疗效评定
5. 1 　症状疗效评价标准
5. 1. 1 　主要症状单项症状的记录与评价[22 ,23 ] 　①参考Bristol 粪便分型标准对便秘进行评分[23 ] :粪便性状的描述根据Bristol 粪便性状分型。Ⅰ型,坚果状硬球; Ⅱ型,硬结状腊肠样; Ⅲ型,腊肠样,表面有裂缝; Ⅳ型,表面光滑,柔软腊肠样; Ⅴ型,软团状; Ⅵ型,糊状便; Ⅶ型,水样便。Ⅳ～ Ⅶ型,计0 分; Ⅲ型,计1 分; Ⅱ型,计2 分; Ⅰ型,计3 分。②排便困难、过度用力排便评分标准:无,计0 分;偶尔,计1 分;时有,计2 分;经常,计3 分。③排便时间(min/ 次) 评分标准: <10 ,计0 分;10～15 ,计1 分; > 15～25 ,计2 分; > 25 ,计2 分。④下坠、不尽、胀感评分标准:无,计0 分;偶尔,计1 分;时有,计2 分;经常,计3 分。⑤频率(1 次/ d) 评分标准:1～2 ,计0 分;3 ,计1 分;4～5 ,计2 分; > 5 ,计3 分。⑥腹胀评分标准:无,计0 分;偶尔,计1 分;时有,计2 分;经常,计3 分。注:无论采用非手术治疗(包括口服药物、栓剂、生物反馈、结肠水疗等) 或手术治疗,在治疗1 周、2 周、1 个月3 个时间点随访。
5. 1. 2 　主要症状综合疗效评定标准　按改善百分率= (治疗前总积分- 治疗后总积分) / 治疗前总积分×100 % ,计算症状改善百分率。症状消失为痊愈,症状改善百分率≥80 %为显效,50 % ≤症状改善百分率< 80 %为进步,症状改善百分率< 50 %为无效,症状改善百分率负值时为恶化。痊愈和显效病例数计算总有效率。
5. 2 　证候疗效评定标准
(参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准) :采用尼莫地平法计算。疗效指数= (治疗前积分- 治疗后积分) / 治疗前积分×100 %。①临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95 %。②显效:主要症状、体征明显改善,70 % ≤疗效指数< 95 %。③有效:主要症状、体征明显好转,30 % ≤疗效指数< 70 %。④无效:主要症状,体征无明显改善,甚或加重,疗效指数< 30 %。

5. 3 　肠动力学疗效评定标准
胃肠传输试验是服用不透X 线标志物的试餐后,在X线下可监测到不同时间全胃肠内存留的标志物数目和停留具体部位,根据治疗前后平片上标志物的分布及排出率,有助于评估便秘是慢传输型或出口梗阻型,并辅助评价肠道动力改善情况。
5. 4 　肛门直肠功能评价
肛门直肠测压有助于评估肛门直肠的动力和感觉有无障碍及治疗前后的改善情况。排粪造影测量治疗前后肛直角的度数及力排、静息时的变化幅度,肛上距、乙耻距、小耻距、骶直间距、骶尾间及尾骨尖与直肠后端5 个位置的距离变化,有助于评估疗效。球囊逼出试验可评估排出障碍有无改善。
另外,盆底肌电图、肛门超声内镜检查对于肛门直肠功能评价亦有一定帮助。
5. 5 　生存质量评价标准
中医药治疗慢性便秘可以改善患者的生存质量,目前国内采用汉化版SF236 健康调查量表进行评价较普遍;患者报告结局指标(patient reported outcomes ,PRO) 是近些年来国外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。PRO量表,即患者报告结局指标的测评量表。在慢性病领域,从患者报告结局指标的角度入手,以量表作为工具来评价中医临床疗效,已经逐渐被认可。借鉴量表的制作原则和方法,研制具有中医特色的脾胃系疾病PRO 量表[24 ] ,对慢性便秘的疗效评价有借鉴意义。
5. 6 　其他
许多慢性便秘患者存在精神心理障碍,慢性便秘症状的严重程度与抑郁、焦虑和恐惧等有关,因此,精神心理因素是慢性便秘发病的重要因素之一,用Hamilton 焦虑他评量表( HAMA) 及Hamilton 抑郁他评量表( HAMD) 对FD 患者的精神心理状态进行评定可以运用到慢性便秘疗效评价中。
6 　转归与随访
不同病因引起的慢性便秘有不同的预后,在消除或缓解相关病因基础及规范综合治疗后症状多可以改善。便秘日久不治可以引起痔疮、肛裂,以致便血,还可能导致肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生和盆底结构的改变,严重时可引起死亡率高的粪性结肠穿孔。便秘患者排便过度用力努挣,可诱发疝气,若伴有急性心肌梗死、脑血管意外等疾病者甚至可导致死亡。长期自行服用各种刺激性泻剂,如酚酞、蒽醌类药物、蓖麻油等易出现泻剂依赖性结肠、电解质紊乱等不良反应,并可引起结肠黑变病,增加大肠癌的危险性。
慢性便秘患者需接受一个阶段的维持治疗,达到每日有效通便。在这一基础上,摸索能否减量维持疗效,因存在个体差异,随访时间不能一概而论,多于治疗1 周、2 周、1 个月3 个时间点随访,随访一般持续6 个月。
参考文献:
[1 ] 　中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,外科学分会结直肠肛门外科学组. 中国慢性便秘的诊治指南(2007 ,扬州) [ C] . 中华消化杂志,2007 ,27 (9) : 619 -622.
[2 ] 　中华医学会消化病学分会. 慢性便秘的诊治指南[ C] .中华内科杂志,2004 ,43 (1) :73 - 74.
[3 ] 　郭晓峰,柯美云,潘国宗,等. 北京地区成人慢性便秘整群、分层、随机流行病学调查及其相关因素分析[J ] . 中华消化杂志,2002 ,22 (9) ,637 - 638.
[4 ] 　于普林,李增金,郑　宏,等. 老年人便秘流行病学特点的初步分析[J ] . 中华老年医学杂志,2001 ,20 (2) : 132- 134.
[5 ] 　熊理守,陈曼湖,陈惠新,等. 广东省社区人群慢性便秘的流行病学研究[J ] . 中华消化杂志,2004 ,20 (6) : 488- 491.
[6 ] 　焦志勇译,王伟岸校. OMGE 临床指南:便秘[J ] . 胃肠病学和肝病学杂志,2002 ,11 (4) :382 - 384.
[7 ] 　罗马委员会. 功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准[ S] . 胃肠病学,2006 ,11 (12) :761 - 765.
[8 ] 　国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[ S] . 南京:南京大学出版社,1994 :7 - 7.
[9 ] 　李乾构,周学文,单兆伟. 中医消化病诊疗指南[M] . 北京:中国中医药出版社,2006 :

[10 ] 董建华,陈可冀,邓铁涛,等. 中医内科学[M] . 上海:上海科学技术出版社,1985 :244 - 249.
[11 ] 周仲瑛. 中医内科学[M] . 北京:中国中医药出版社,2003 :261 - 269.
[12 ] 张声生,王垂杰,沈　洪. 消化病特色专科实用手册[M] . 北京:中国中医药出版社,2008 :169 - 179.
[13 ] 刘　汶,张声生,李乾构. 慢性功能性便秘研究进展[J ] . 中国中西医结合消化杂志, 2003 , 11 (6) : 382 -382.
[14 ] 黄穗平. 梁乃津教授辨治单纯性便秘的经验[J ] . 新中医,1996 ,10 (1) :11 - 12.
[15 ] 白　璐,王垂杰. 王垂杰教授治疗老年性便秘经验总结[J ] . 吉林中医药,2008 ,28 (3) :167 - 168.
[16 ] 李保双,朱　清,李振华. 通便通胶囊治疗功能性便秘70 例[J ] . 中国中西医结合杂志,2005 , 25 (11) :1043 -1044.

[17 ] 魏　玮. 中医辨证治疗便秘120 例分析[J ] . 山西职工医学院学报,2001 ,11 (1) :23 - 24.
[18 ] 谢　胜,颜春艳,蒋应玲,等. 60 例功能性便秘患者下食管括约肌静息压及肛门直肠压力变化分析[J ] . 现代消化及介人诊疗,2004 ,9 (1) :42 - 43.
[19 ] 时昭红,张介眉. 慢性便秘的中西医结合治疗与预防[J ] . 医学新知杂志,2003 ,13 (4) :196 - 197.
[20 ] 白雪媛. 八法配穴治疗便秘[J ] . 中国针灸,2002 ,22(8) :540 - 540.
[21 ] 石丽霞,张搬家,杨宗辉. 中药敷脐治疗各种功能性便秘的疗效观察[J ] . 中国老年学杂志,2006 ,7 (26) :985- 985.
[22 ] RIGEL ER G , ESPOSITO I. Bristol scale stool form[J ] . A still valid help in medical practice and clinical re2search Tech Coloproctol ,2001 ,5 :163 - 164.
[23 ] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组. 便秘症状及疗效评估[J ] . 中华胃肠外科杂志,2005 ,8 (4) :355 - 355.
[24 ] 刘凤斌,王维琼. 中医脾胃系疾病PRO 量表理论结构模型的构建思路[J ] . 广州中医药大学学报,2008 ,25(1) :12 - 14.

项目负责:张声生　李乾构
共识执笔人:时昭红(武汉中西医结合医院)
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