重视顽固性便秘外科治疗的术式选择

 

李宁浙江中医药大学附属第二医院消化内科刘福
210002  南京军区南京总医院全军普通外科研究所  南京大学医学院临床学院
(发表于本刊2011年第14卷第12期915-919页)

便秘是一类症状群｡在临床实践中,重度便秘常需要医疗人员的指导和治疗｡外科手术是内科治疗失败后的最后手段｡手术治疗前,外科医师应该充分认识到不同便秘患者临床症状的多样性,其基础病理生理改变也各有不同,在实施可能是不可逆的外科手术治疗前,一定要慎重｡详尽评估每位患者临床症状的严重程度及其基础生理异常,制定针对性的手术方案,以恢复正常的生理状态和所期望的功能｡但临床实际中,达到这一目的有时非常困难｡多数情况下,便秘的临床治疗都是经验性的,旨在减轻症状的严重程度,而非恢复正常的生理功能｡
        临床便秘可分为结肠慢传输型便秘､出口梗阻型便秘和两者并存的混合型便秘,以女性多见｡便秘主要还是一种功能性疾病,如不发生并发症,其本身不危及患者生命｡便秘患者多在非手术治疗(泻剂､行为治疗､生物反馈治疗等)失败后才考虑外科治疗,而求助于手术治疗是为了提高生活质量｡因此,患者往往对手术效果要求很高,不但希望取得满意的手术治疗效果,有良好的排粪和控粪功能,同时要求避免各种并发症的发生,故顽固性便秘的手术治疗是外科医师的临床难题｡由于治疗效果不满意或手术并发症而发生的医疗纠纷在国内屡见不鲜,究其原因往往并非手术操作技术失误,而多为术式选择不当｡现结合我们的经验和技术创新,对目前临床上便秘外科治疗的各种术式选择进行评述｡
        一､结肠切除术治疗便秘
        自1908年起,就有采用结肠切除或全结肠切除治疗便秘的文献报道^[1]｡1984年后,结肠切除术治疗便秘的适应证开始限于确诊为慢传输型便秘的患者｡其理论依据是,残留较短的结肠可以减少结肠运输时间和直肠内成形粪便的量,使排粪容易^[2]｡该术式的应用在20世纪90年代初期达到顶峰｡但21世纪以后,国内外的许多研究发现,该术式的远期疗效并不理想,虽然其仍是重要的便秘术式之一,但应用有所限制｡
        当前普遍认为,只有对确诊为慢传输型便秘､严重影响生活质量且非手术治疗无法改善症状的病例,才可采用结肠切除手术｡必须对手术的效果和并发症､尤其是该术式无法解决的腹痛､腹胀､躯体意象和心理障碍等问题向患者详细交待,以防止患者期望值过高｡Gladman等[3]推荐的慢传输型便秘手术治疗时应考虑的因素和选择流程见图1｡

图1  慢传输型便秘手术治疗时应考虑因素和选择流程^[3]

1999年的一篇荟萃分析系统地回顾了结肠切除术的疗效和并发症,共32项病例对照研究(病例数为12~106例不等)提供了该术式的疗效资料,患者总体满意率为86%;虽然没有随访时间对疗效总体直接效果的资料,但在随访时间点为两个或以上的研究中,手术疗效似乎随时间延长而逐渐下降,其中前瞻性研究的疗效优于回顾性研究,部分原因可能是前瞻性研究的病例选择更为严格^[4]｡在进行的肛管直肠生理学和结肠运输实验的研究中,患者的满意率平均为89%,而未能完全进行这些生理学检查的研究中,平均满意率为80%;术后最常见的并发症是小肠梗阻,平均发生率为18%,相应的再手术率为14%;术后仍主诉腹痛的患者比例高达41%,有5%的患者需要永久性回肠造口,主要原因是术后肠道功能不佳,尤其是腹泻､排粪失禁或便秘症状复发等^[4]｡1999年以后的一些研究结果与前述类似,尽管也有严格的病例选择标准,但长期效果从非常满意(超过80%的成功率)到一般(50%的成功率)不等^[5-7]｡
        针对慢传输型便秘而设计的结肠切除术,结肠切除的范围并不是基于节段性结肠运输实验的结果｡有限的结肠次全切除(盲肠直肠吻合或回肠乙状结肠吻合)的临床疗效通常低于标准的结肠次全切除(回肠直肠吻合),而节段性结肠切除(结肠半切)的疗效更差｡虽然回肠直肠吻合的结肠次全切除术疗效最好,但这一术式最初的适应证主要是结肠多发性息肉､溃疡性结肠炎或克罗恩病而非便秘｡手术并发症(如吻合口瘘)和后遗症如腹泻､排粪失禁的发生率较高,处理亦很困难｡如果患者合并有出口梗阻(直肠前突､黏膜套叠等),虽然粪便变稀,但仍有排粪困难,且里急后重症状会使生活质量更加恶化^[8]｡
        某些研究中心曾尝试用不透X线标志物或核素显像结肠运输实验结果来制定针对性的部分结肠切除术,以避免单一的回直肠吻合术,但整体研究结果令人失望,就术后并发症和功能恢复而言,各术式间并无差别｡对于某些特定的患者,保守的手术切除可能是合理的选择,结肠切除术后再发便秘的病例,少部分患者后期进行结肠次全切除亦可能获得成功^[9-10]｡
        二､ 经肛吻合器直肠切除术(stapled transanal rectal resection,STARR)治疗出口梗阻型便秘
        出口梗阻型便秘有多种类型,其中直肠前突和直肠套叠最为常见｡各种传统手术方式包括经阴道､会阴､肛门或联合经腹手术,长期疗效不确切,且并发症发生率和术后复发率高｡因而,没有一种术式具有显著优势而在临床能够长期被广泛应用｡自20世纪80年代环状吻合器被发明后,利用环状吻合器治疗出口梗阻型便秘已成为临床热点｡STARR术式是通过切除冗余的直肠组织以期达到改善直肠功能的目的,其机制尚不明确,可能是通过提高直肠的顺应性和感知能力而促进排粪｡该术式的优点在于创伤小､易施行和术后疼痛轻,易被患者接受,甚至某些无明确直肠解剖异常的出口梗阻型排粪困难者也被施以该术式治疗,应警惕滥用的趋势｡对于轻症或单纯直肠内脱垂的出口梗阻型排粪困难者,该术式的近期效果可能较好｡但严重的出口梗阻型便秘的病理基础是盆底松弛,直肠黏膜脱垂可能仅是多种病理解剖改变之一,特别是合并有慢传输型便秘者,该术式疗效有限,复发率高｡且很高比例的患者术后可能出现相当严重的并发症(如吻合口瘘､直肠狭窄等),故对该术式的病例入选标准和远期疗效评判应有科学的界定^[11]｡
        三､ 混合型便秘的外科治疗
        慢传输型便秘的主导外科术式是结肠切除术,但对同时并存出口梗阻的慢传输型便秘,如果不处理直肠出口问题,手术疗效将大大降低｡需要重视的是,临床上求助于外科医师的所谓难治性便秘,常属混合型重度便秘,即患者同时并存结肠慢传输和直肠出口梗阻两类病因｡这也是单独为慢传输型便秘或单独为出口梗阻型便秘而设计的手术治疗效果欠佳的主要原因｡有学者倾向于先纠正盆底并存的问题再进行结肠切除术,但出口梗阻型便秘与多种临床和生理紊乱有关,如会阴下降､直肠前突和直肠内套叠等,其基础病理解剖改变是盆底失弛缓,目前尚缺乏明确有效的外科治疗手段｡一项研究显示,盆底失弛缓的便秘患者,即使在术前接受了生物反馈治疗,结肠切除术后再发排粪困难的概率也高于其他患者,且术后满意度也低｡也有一些研究尝试结肠切除术后行生物反馈治疗,但直肠感知迟钝可能是影响疗效的负面因素^[12]｡
        四､ 对混合型便秘的认识和外科术式的创新
        在黎介寿院士指导下,我们于2000年开始了便秘外科治疗的临床研究,至今已手术治疗的500多例顽固性便秘患者中,90.2%为混合型便秘^[13]｡我们在病史调查和临床研究中发现,许多患者在便秘的早期可能仅是慢传输型或出口梗阻型｡但随着病程的迁延,两种便秘类型可互为因果､恶性循环｡如患者起初为慢传输型便秘,由于粪便干结､排粪时间延长､排粪时盆腔压力增加等因素,逐渐导致盆底失弛缓及各种直肠生理解剖异常改变;出口梗阻又延长排粪时间､加剧粪便干结､增加排粪时盆腔压力等｡这种恶性循环往往因治疗不当(特别是滥用泻剂)而最终形成难治性混合型便秘｡这些患者同时兼有结肠慢传输和出口梗阻两种病理生理改变,只是某些病例以结肠慢传输为主,某些病例以出口梗阻为主｡而单独为慢传输型便秘或单独为出口梗阻型便秘而设计的手术对这些患者疗效均甚差｡
        基于上述认识,我们对顽固性混合型便秘的外科治疗进行了技术创新,即施行结肠次全切除解除慢传输病因,同时行升结肠直肠(后壁)侧侧吻合,纠正盆底解剖和功能紊乱,从而解除了出口梗阻病因｡我们将这一术式命名为“金陵手术”,至今已施行500余例,经随访研究显示,该术式近､远期疗效均满意｡本期《中华胃肠外科杂志》将介绍这一术式及其随访研究结果｡
        五､ 腹腔镜手术在便秘外科治疗中的应用
        腹腔镜手术在其他结直肠外科领域已经得到广泛安全的应用,但在便秘外科治疗领域,只有少数且病例不多的腹腔镜结肠切除术治疗便秘的报道｡一项回顾性研究比较了慢传输型便秘腹腔镜结肠切除和开腹结肠切除的差异,其中开腹手术17例,腹腔镜手术7例,腹腔镜组患者对术后切口外观更为满意,但手术时间延长(平均增加74 min),并发症也增加,主要是腹腔镜结肠切除术后粘连性肠梗阻的发生率很高^[14]｡
        腹腔镜结肠次全切除时主要技术难题是肝曲和脾曲的游离,便秘患者往往结肠冗长扭曲和脾曲位置抬高,增加了腹腔镜手术的难度｡我们所设计的金陵手术需游离结肠肝曲和脾曲,行结肠次全切除,同时需游离盆腔,行升结肠与直肠后壁的侧侧吻合｡如果采用开腹技术则切口创伤过大,而且过长的切口瘢痕也不适合功能性疾病外科手术的美观要求｡腹腔镜手术存在病例数积累的技术发展曲线｡我们于2007年成立了便秘外科治疗专业组,在完成100例腹腔镜金陵手术后,手术操作的时间与开腹手术就没有差别了｡而大量生理盐水冲洗腹腔则是预防术后粘连性肠梗阻最有效的措施｡
        六､ 便秘并发巨结肠的手术
        少数顽固性便秘患者因部分结肠或盲肠的扩张而出现特发性巨结肠,这些病例均需要手术治疗,有时因病情严重而需要紧急手术或限期手术｡特发性巨结肠的外科手术方案有多种,包括结肠切除手术､直肠和盆底手术及肠造口术｡结肠次全切除术仅是针对扩张的结肠,使得到达直肠的粪便为稀便而利于排出｡由于功能失调的直肠未作处理,远期效果较差,近期并发症亦多｡结肠或回肠造口效果较好,但永久性肠造口对生活质量的影响､尤其良性疾病患者通常难以接受,只能作为病情严重时的一期手术,待全身状况改善后仍应择期肠造口还纳｡有报道对便秘并发的特发性巨结肠行结直肠切除､回肠贮袋肛门吻合术,但统计文献仅22例,成功率73%^[15]｡这种手术是为结肠息肉病或溃疡性结肠炎而设计,术后的腹泻等并发症为患者所能接受｡而便秘外科治疗的目的是改善生活质量,不宜从一个极端走到另一个极端｡我们创建的金陵术式,其直肠吻合方式的思路来自先天性巨结肠Dnhamel手术的启发,不需要广泛分离盆腔,保留了直肠前壁的压力感觉功能,新建的直肠升结肠吻合口有良好的贮粪功能,对此类患者尤为适宜｡
        需要注意的是,并发巨结肠的便秘患者可能合并有小肠动力障碍,此类患者手术疗效差,术后远期主要问题是便秘再发和难以控制的腹泻｡此外,合并小肠动力障碍者术后容易发生小肠梗阻,有文献报道其发生率可高达70%^[11,16]｡对此类患者,一期回肠造口有助于明确诊断,永久性回肠造口可能是治疗选择之一｡
        七､ 肠造口术在便秘外科治疗中的作用
        便秘的外科治疗术式包括肠造口术,其作用为:(1)作为确定性手术方式;(2)指导进一步治疗;(3)其他手术治疗失败或出现并发症的挽救措施｡当前并无循证医学的证据支持肠造口术在便秘患者的应用｡作为确定性治疗措施,肠造口已被用于多种以便秘为特征的成人和儿童患者,包括脊髓损伤､巨结肠和出口梗阻等｡没有证据支持结肠或回肠造口的选择,但回肠造口术后并发症多,而结肠造口术后效果有时不甚理想｡对分期手术患者,一期肠造口可以指导二期术式的选择,尤其是造口后患者腹痛､腹胀等症状无改善时,更需要慎密的检查和评价,便秘患者肠造口部位的选择与直肠癌等永久性肠造口有所不同,既要考虑术后肠造口易于护理,更要考虑排粪的通畅性｡特别是分期手术的一期肠造口,还要考虑确定性手术的肠造口还纳,通常应选择在二期手术拟切除的肠段部位｡
        肠瘘(以直肠吻合口瘘多见)是便秘外科手术最严重的并发症,虽然发生率很低,但一旦发生且处理不当,轻者可导致手术失败,重者可危及生命｡尤其这是患者期望值很高的良性疾病的手术治疗,后果往往非常严重｡在我们500多例手术病例中,直肠吻合口瘘的发生率为3.1%,由于我们对肠瘘的防治有较丰富的经验,发生瘘的病例均顺利治愈,未遗留后遗症｡如果手术医师在这方面的经验有限,一旦确诊直肠吻合口瘘,宜尽快施行近端回肠造口转流粪便,否则盆腔骶前的感染扩散可导致直肠吻合口挛缩狭窄,届时再施行回肠造口则可能是永久性的,将严重损害患者的生活质量｡
        八､ 顺行结肠灌洗技术
        1990年,Malone等^[17]报道了顺行结肠灌洗技术｡我们很早即开展这项技术,只是可惜未能形成文献报道｡该技术是通过阑尾残端插管入近端结肠,既往已行阑尾切除者也可以采用盲肠造口插管｡术后用生理盐水(加或不加缓泻剂)进行肠道灌洗,促进远端结肠的有效排空,亦称可控性结肠输出道技术｡其主要适应证是泻剂等保守治疗措施失败,且术前检查提示手术肯定无效或患者无法接受(如儿童)而不能实施根治性手术者｡没有研究比较顺行结肠灌洗技术与其他治疗方式的优劣,但成人手术成功率低于儿童^[18]｡虽然术后近期功能恢复较好,但远期并发症多,疗效逐渐丧失｡故主要用于神经源性便秘的儿童病例,或因全身状况不能耐受根治性手术的成年患者的短期姑息治疗措施｡
        随着肛管直肠生理检测技术的进步,人们对便秘的基础病理生理机制的认识也不断深入,这有助于为便秘患者制定合适的治疗方案,避免不加选择的经验性治疗｡便秘总体上是良性功能性疾病,应尽可能避免外科手术治疗｡当患者因便秘的折磨而下决心承受外科手术的创伤和痛苦时,便秘多为病程长､病情重的混合型便秘｡外科医师必须综合评价患者的病理改变､体格检查和生理学检查的结果而制定手术方案｡切不可草率行事,特别是慎行肛管直肠手术｡一旦肛管直肠的解剖改变而症状无缓解,再次的补救手术也很难施行了｡目前,有关便秘外科治疗的研究多属证据级别较低和病例数较少的报道,各种术式之间也很难相互比较｡虽然我们创建的金陵术式经过500多例的随访研究显示其良好疗效,亦仍需更多的病例积累和更长时间的随访来证实疗效,以期为顽固性便秘的外科治疗提供一个有效的术式选择｡
        参考文献（略）