医海拾贝一女性假两性畸形

最近在门诊遇到几例女孩无月经来潮及乳房发育来就诊。妇科检查阴蒂较大，B超检查有子宫、卵巢、输卵管等内生殖器，但为幼稚型子宫，有个别患者无子宫、无卵巢、无阴道。染色体核型均是46XX。考虑为女性假两性畸形。特共同学习。西安交通大学第一医院内分泌科崔巍

 

女性假两性畸形的染色体核型是46XX，主要是女性胚胎或胎儿在宫腔内接受了过高的雄激素刺激，而表现为不同程度的男性化特征。该病的发病原因有2 种：（1）先天性肾上腺皮质增生症，此类患者占大多数。它是由于位于6P21.3的基因突变导致合成皮质醇的酶缺乏所致，最常见的是21-羟化酶缺陷，占先天性性征异常的80%~90%。该酶缺乏可导致皮质醇完全或部分缺乏，经反馈作用使促肾上腺皮质激（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）增加，导致肾上腺代偿性增生，使雄激素合成过多，引起女性性别分化不全，出生时伴有不明确的或男性化生殖器；（2）孕妇在孕期服用具有雄激素作用的药物、患肾上腺肿瘤或多囊卵巢，都可能使体内雄性激素过多而造成女性胎儿的男性化。另外，有研究显示患者男性化的程度与胎儿接触雄激素时所处的发育阶段有关，如果在胚胎12 周后宫内雄激素水平增高，由于胎儿的膀胱阴道隔已生长，阴道口与尿道口可能已经被隔开，这时候只表现为阴蒂肥大；如发生在12 周以前，除了阴蒂肥大外，还可有尿生殖窦存留，阴道口和尿道口有共同的开口，阴唇和阴囊皱褶有部分或完全的融合。该病有正常的卵巢和苗氏管结构（子宫、输卵管和阴道上2/3），而缺乏华氏管结构，所以该病患者通常外生殖器有不同程度的男性化，而内生殖器（包括子宫、卵巢、输卵管）常存在。另外，雄性激素及其代偿产物增高可引起肌肉发达、儿童早期生长发育过速、身高和体质量超过同龄儿童。

鉴于目前人们对该病的认识还不够，所以首次就诊时间较迟，接受药物治疗的时间自然也较晚。现主张开始时应大剂量应用药物，这样对下丘脑-垂体-肾上腺抑制较满意，使雄激素产生较少，午夜投药可以达到对肾上腺皮质功能较大的抑制，之后根据患者24 h 尿酮类固醇含量及患者生长发育状况调节至最小维持量，并坚持终身服药，如自行停药，则男性化症状会再次复发。在CAH 引起的女性假两性畸形中，使用激素类药物的目的在于抑制ACTH，使肾上腺皮质分泌雄激素减少，同时补充皮质醇合成的不足，从而减轻男性化程度。失盐型的CAH 通常一旦确诊就应该用药，较常用的有可的松和醛固酮。过去曾有过CAH 患儿的孕妇再次怀孕，且产前怀疑CAH 的一旦确定怀孕即应使用地塞米松，如在确定胎儿患CAH 后再开始使用则太迟，因为胎儿的男性化特征已经开始出现。该类药物可在确定胎儿是男性或通过羊水穿刺术和基因突变确诊为正常女性胎儿后停止使用。该治疗大体上是可行并且有效的。对青春期前和青春期间的患者可用醋酸可的松等中短效制剂，以便于调节，不易因过量造成抑制生长发育。青春期之后可用地塞米松等长效制剂，可减少对肾上腺皮质抑制的波动，有利于下丘脑、垂体和性腺功能的正常化和月经。