1型糖尿病的病程发展规律

由于气候导致各种病毒流行，秋冬季是1型糖尿病的高发季节。1型糖尿病是自身免疫性糖尿病。它是由于机体免疫系统功能障碍导致胰岛β细胞破坏而引起的糖代谢功能紊乱。其自身免疫进程可以分为如下六个发展阶段：西安交通大学第一医院内分泌科崔巍

（1）遗传易感；

（2）环境触发；

（3）自身免疫激活；

（4）持续的代谢异常；

（5）明显的糖尿病症状；

（6）胰岛素依赖阶段。

 

（1)遗传易感阶段： 单基因遗传的1型糖尿病有IPEX综合征 ( Immune Dysfunction Polyendocrinopathy, Enteropathy, X-linked) 和多发内分泌腺综合征1型（Autoimmune Poly endocrine type 1， 简称APS-I）。IPEX综合征是由于Foxp3基因的突变而导致调节性T细胞功能的改变，大约有80%该综合征的患儿发展为糖尿病，骨髓移植可以逆转此病；APS-I是由于AIRE基因突变导致胸腺丧失对周围组织的耐受，可产生如Addison病（原发性肾上腺机能低下）、粘膜皮肤念珠菌病、甲状旁腺功能减退等多种免疫异常，约18%患1型糖尿病。而多基因遗传的1型糖尿病有多发内分泌腺综合征2型（AutoimmunePolyendocrine type 2， 简称APS-II）及1型糖尿病。已有研究表明：83例1型糖尿病患者的未患病的同卵双生子随访检测糖尿病相关抗体GAD65、ICA512（IA2）、IAA、 ICA至糖尿病发生, 最大发病年龄可达80岁。同卵双生子中的先证者发病年龄较早, 而随着时间的流逝, 非先证者也会陆续发病。目前研究发现：HLA、INS、PTPN22、IL2RA等基因特别是HLA与1型糖尿病关系密切，其中HLA、PTPN22、IL2RA基因都是自身免疫相关基因，而INS是胰岛素及代谢相关基因。大型临床流行病学调查DAISY (The DiabetesAutoimmunity Study)根据HLA危险性收集新生儿队列( Newborn Cohort, 简称NEC)及亲子队列 (Sibling/Offspring cohort, 简称SOC)）共2270例样本。普通人群高危组随访至12岁, 携带和不携带保护性基因位点DRB1*0403 和DPB1*0402）的自身抗体阳性者是20% ：2%（P=0.004）,1型糖尿病发病率是12%: 0% (P=0.03) 。亲子队列中如果与先证者有两个相同的HLA单倍型，自身抗体阳性和糖尿病发病率均较一个或无相同的HLA单倍型的亲属高（自身抗体阳性随访至15岁, 85%：20%， P<0.01；糖尿病发病率随访至12岁, 55% : 5%, P=0.03) 。这些数据充分说明遗传在1型糖尿病发病机制中所起的重要作用。具有遗传背景的儿童并不是每一个最终都会发展至糖尿病。临床上观察到糖尿病的发生可能与某种环境因素的诱发有关。

（2）环境触发阶段：应该是普遍存在而非少见的环境因素诱发了1型糖尿病。 1型糖尿病的发病率目前每20年翻一番，而且起病年龄越来越小，原因不明。食物和病毒成为最主要的研究方面， 也产生了卫生环境洁净假说（Hygiene Hypothesis）。此假说认为清洁的环境使儿童感染的机会越来越少，从而造成了免疫紊乱的机会越来越多，发生糖尿病的机会增大。动物实验也有证据支持环境因素在1型糖尿病发病中起重要作用。例如Kilham大鼠病毒可以诱发具有遗传易感性的大鼠产生糖尿病, 但其主要通过改变大鼠的免疫状态而并非由于病毒直接侵入胰岛。给予地塞米松可以使此动物模型糖尿发病率大为降低。环境因素诱发后，继而进入自身免疫激活阶段。目前我们已知的主要胰岛自身抗体包括GAD65、IA-2、mIAA、ZnT8，及其他未知抗体。通过BABYDIAB研究发现首先出现的自身抗体是胰岛素自身抗体（IAA），随之为GAD65抗体，晚期是IA2 和ZnT8抗体。在DPT-1研究中通过观察26799例1型糖尿病一级亲属胰岛自身抗体阳性的数目和糖尿病发病关系，发现阳性抗体数目越多糖尿病发病率越高，这说明胰岛自身抗体和1型糖尿病的发生关系密切。免疫应答反应激发后往往机体开始逐渐出现代谢方面的异常阶段。DAISY研究显示在糖尿病发病前期，糖化血红蛋白（HbA1c)水平缓慢升高。当血糖失代偿后最终出现显性的糖尿病阶段，胰岛功能完全丧失后，患者进展到胰岛素依赖阶段。