医海拾贝-低磷酸盐血症性骨软化

近期我科收治两例低磷性血症性骨软化患者，一例合并恶性间质肿瘤，另一例合并神经纤维瘤1型。与大家共同学习。

原发性低磷酸盐血症性佝偻病(hypophosphatemic rickets)是肾小管功能障碍性疾病，其临床表现与维生素D缺乏相似，因对一般治疗剂量的维生素D无反应，故又称抗维生素D佝偻病(儿童)或骨软化症(成人)。本病肾小管对磷重吸收障碍，有尿磷增多、血磷下降，又有家族性低磷血症之称。此外，本病还有低磷骨软化症、遗传性或X连锁低血磷佝偻病、家族性磷利尿症等名称。发病率约1：25 000。西安交通大学第一医院内分泌科崔巍

    【病因】

    1．遗传性是性连锁显性遗传性疾病，主要发生在X染色体的基因上，亦可以是常染色体隐性遗传，常有家族史。部分散发性患者，则无明显的家族史。

    2．继发性  多见于全身各部位的某些间质肿瘤。

    【发病机制】

    1．遗传者  可能是远端肾小管存在特殊的遗传缺陷，对甲状旁腺激素起反应的磷转运系统及合成1，25-(OH)2D3的功能有障碍，。肾小管对磷的重吸收减少，尿磷增多，引起血磷下降，肠道对钙吸收减少，引起低钙血症，继发性甲状旁腺腺功能亢进，最后引起骨钙化功能不全而造成佝偻病或骨软化症。

    2．肿瘤  巨细胞肿瘤(良性或恶性)、修复性肉芽肿、血管瘤、纤维瘤等引起者，是由于这些肿瘤所分泌的体液因子（如成纤维细胞生长因子23）可能会损伤近端肾小管对25-(OH)2D3的lα羟化和磷酸盐的转运，肾磷酸盐的清除增高，而发生骨软化及低磷酸盐血症。

    【诊断】

    (一)临床表现

    本病多数患者无症状，有症状者在幼儿期和成人患者尚有不同。

    1．幼儿期

    (1)患儿多于1岁左右出现症状，矮小，似维生素D缺乏佝偻病，因生长发育障碍呈侏儒症。

    (2)幼童出现活动性佝偻病，骨骼畸形，骨痛剧烈，可发生骨折。

    2．成年期

    (1)常有严重肌无力，尤以下肢为重。

    (2)骨软化症。

    (3)手足搐搦较少。

    (二)实验室检查

    1．尿液检查：尿磷增多。

    2．血生化检查

    (1)血磷低。

    (2)血钙正常或偏低。

    (3)血碱性磷酸酶在活动期升高。

    (三)诊断标准

    1．典型的临床表现。

    2．化验中血磷低，尿磷增多，血钙正常或偏低，血碱性磷酸酶在活动期升高。

    3．对一般治疗量的维生素D无反应。

    4．有家族病史或低磷血症史。

    具备上述各点，且能排除其他原因所致的肾性佝偻病者可考虑本病诊断。

    (四)鉴别诊断

    1．维生素D缺乏性佝偻病主要是因维生素D缺乏所致，血钙低或正常，血磷低，但尿磷不增多且对维生素D治疗量反应较好。

    2．维生素D依赖性或假维生素D缺乏性佝偻病  本病的抽搐及肌无力较重，血钙低，血磷正常或增高，对生理剂量的25-(OH)2D3治疗反应良好，且呈依赖性。

    3．其他如Fanconi综合征、肾小管酸中毒、慢性肾功能衰竭等所致的。肾性佝偻病。

    【治疗】   

    1．维生素D每日1.25～5mg(或5万～20万U)，口服。

    2．1，25-(OH)2D3每日0．7～2．7μg，口服。

    在治疗中应注意防止高钙血症，定期监测血钙、血磷及尿钙，骨放射线征并以此调节剂量。

    3．高磷饮食每日给予无机磷1～3．6g，或磷酸盐合剂(磷酸二氢钠18g、磷酸氢二钠145g，加水1000m1)，每次20ml，每日4～5次。

    4．病因治疗某些因肿瘤所致，则应将肿瘤切除。

    【预后】

    一般预后尚可。