朱仁康病案评析?湿疹案

柴某，男，38岁，简易病历

一诊：一九七零年九月二日 

全身泛发皮疹，反复不愈已3年。3年前冬季开始在两小腿起两小片集簇之丘疱疹，发痒，搔破后渗水，久治不愈，范围越见扩大。1969年冬渐播散至两前臂，一般入冬即见加重。今年交秋皮损已渐播散至胸、腹、背部。平时胃脘部疼痛，纳食不思，食后腹胀，大便日二三次，完谷不化，便溏，不敢食生冷水果。  湖南中医药大学第二附属医院皮肤科李小莎

     检查：胸、腹及后背、四肢可见成片红斑、丘疹及集簇之丘疱疹，渗水糜烂，抓痕结痂，部分呈黯褐色，瘙痒无度。脉缓滑，舌质淡，苔薄白腻，脉证相参，责之于脾阳不振，水湿内生，走串肌肤，浸淫成疮。系阳虚湿蕴证，治拟温阳健脾，芳香化湿。方用化湿汤：苍术9g  陈皮9g  藿香9g  仙灵脾9   猪苓9g  桂枝9g  茯苓9g  泽泻9g  六一散9g(包)  蛇床子9g  水煎服，10剂。 外用：①生地榆30g，水煎后湿敷渗水处。②外用皮湿二膏。 

     二诊：一九七零年九月十五日

药后皮损减轻，渗水减少，瘙痒不甚，便溏，胃纳仍差，脉苔同前。宗前法，方用：苍术9g  炒白术9g  藿香9g  陈皮9g  猪苓、茯苓各9g  炒苡仁12g  山药9g  仙灵脾9g  蛇床子9g   肉桂1.5g(研末冲服)  水煎服。

     三诊：一九七零年九月二十六日

服前方10剂后，躯干皮损显见减轻，四肢皮损亦趋好转，大便成形，胃纳见馨，舌苔白腻渐化。继从前法，上方去肉桂加泽泻9g，水煎服10剂。外用皮湿二膏。

     四诊：一九七零年十月三日

躯干、四肢皮损均已消退，原发小腿皮损尚未痊愈，仍施健脾理湿，以期巩固。药用：苍术9g  炒白术9g  陈皮9g  霍香9g  茯苓9g  泽泻9g  车前子9g(包)  扁豆衣9g  炒苡仁9g。嘱服10剂后，皮疹消退而愈。1975年初随

访，几年来未复发。

【按语】本例泛发性湿疹，缠绵三载，其突出证候为脾阳不振的现象。证见胃痛腹胀，纳呆便溏，食则完谷不化。主要原因即由于脾阳不振，运化失健，水湿停滞，外串浸淫肌肤，发为浸淫疮，而且每逢冬令，病即加重，亦说明冬令阳气衰微之故。治疗上抓住其主要环节，采用温阳健脾，芳香化湿之剂，苍术、陈皮健脾燥湿；藿香芳香化湿；猪苓、茯苓、泽泻，六一散淡渗利湿；桂枝、肉桂通阳化气；仙灵脾，蛇床子补肾壮阳，温化除湿；佐用山药、扁豆、苡仁补脾止泻。病程三年，服药四十剂而获愈，不仅脾胃症状，完全消除，而泛发

性皮损，亦告消失。四年后随访，未复发。

[解析]：湿疹是一种常见的由多种内外因素引起的表皮及真皮浅层的炎症性皮肤病，一般认为与变态反应有一定关系。临床以对称性、渗出性、瘙痒性、多形性和复发性为特点。中医称浸淫疮或湿疮。如《备急千金要方》卷二十二描述此病症候云：“浅搔之曼延长不止，搔痒者，初如疥，搔之转生汁相连是也。”湿疹的发病，朱老非常重视内在因素，朱老认为，湿疹的病因不外乎风、湿、 热三邪，但有内、 外之分。内风、 内湿、内热系由脏腑气血功能失调所生， 为发病的基础， 内风的产生多责之于肝，内湿的产生多责之于脾， 内热的产生多责之于心；外风、 外湿、 外热属外感六淫邪气，为致病的条件。内外因素相互搏结 ，壅聚体表肌肤，发为湿疹。“湿”是主要因素，由于湿邪粘腻、重浊、易变，故病多迁延，形态不定。

本例病情迁延不愈，缠绵三载，赵老抓住患者外表现为疱疹，发痒，搔破后渗水，内表现为胃痛腹胀，纳呆便溏，食则完谷不化。则之于脾阳虚湿蕴，治以温阳健脾，芳香化湿之剂。他引用古人之言：“治湿不利小便，非其治也。”故在治疗时非常注重利小便而给湿邪以出路，用药物有猪苓、茯苓、泽泻，且用六一散代替甘草。湿热相合，如油入面， 虽不急骤， 但极难化解。朱老治疗此证鲜用大剂苦寒之品，恐其冰伏中焦，湿遏热阻，更难化解。朱老强调本证多由禀赋不足而生。湿邪虽有内外之分， 而内湿尤为关键。脾主湿而恶湿，脾虚则水湿不化，外湿可引动内湿，内湿能招致外湿，故经云：“ 诸湿肿满， 皆属于脾”。故后期治疗，以固护脾胃为主，兼以除湿。除湿即为健脾，脾健湿自能除。经服药40剂，顽症痊愈。