男科门诊医生与患者之男性不育症

 

男科学是一门新兴的学科，与妇产科相对应，是专门研究男性生殖系统的生理学、病理生理学和治疗学以及男子生育调节（节育和助育）的科学。研究的内涵包括附睾和精子成熟、睾丸和精子发生、雄激素作用、生殖系统神经内分泌调节、生殖细胞和干细胞工程、生殖健康、勃起功能障碍、生育调节（节育和助育）、前列腺疾病、生殖系统感染、衰老（机理、机体变化）等。温岭市中医院泌尿外科陈小敏

主要涉及范围有：男性不育、节育、性功能障碍、以及附属性腺的诊断，治疗及预防等问题以及男性生殖系统畸形矫正、生殖系统感染的治疗，性心理咨询、中老年男性保健。为了更好的规范男科医师的门诊工作，这里主要谈及男性不育、性功能障碍及前列腺炎三部分内容。

一．男性不育

（一）患者提供病史

详细而完整的病史在男性不育症的诊断中具有重要地位。通过病史，临床医生即可确诊一部分不育症病例，即便不能确诊，也可为临床医生提供进一步检查的线索，为治疗提供依据。

（1）家族史

询问父母及兄弟姐妹的健康、生育情况，是否近亲婚配，有无先天性遗传性疾病的家谱。通过家族史的询问，可为诊断影响生育力的先天性遗传性疾病提供线索。

（2）生育史

了解男方有无生育史，确定为原发不育还是继发不育，而不论其曾经使之受孕的女子是否其现在的配偶。了解不育期限（不包括婚后避孕期），因为不育期限在预测不育夫妇的预后中起到重要作用。

（3）既往史

1 、生长发育史   了解其青春期发育史，有无假性性早熟、青春期发育迟缓。

2、 过去史及个人史   了解有无神经系统疾病，呼吸道疾病，先天生殖道发育异常，慢性消耗性疾病，近期有无持续超过38度的高热，导致发热的原因及发热的持续时间和治疗情况，有无生殖区域的放射治疗，有无腹膜后及盆腔手术史，有无疝修补术及阴囊手术史，有无泌尿生殖系统感染性疾病，腮腺炎等。某些内分泌疾病如垂体前叶疾病和下丘脑疾病、肾上腺疾病等都可以引起性腺功能低下，或睾丸生精功能障碍，导致男性不育。睾丸损伤及睾丸扭转、萎缩、隐睾而损害睾丸导致不育。克氏综合症（Klinefelter’s syndrome）患者通常因无精子症而导致不育。

3、勃起功能及射精功能    如以不育症为调查目的，只要阴茎能勃起并能进行性交即可认为正常。正常的射精应发生于阴道内，应记录性生活频率。

4、其他    酗酒、吸烟、吸毒均可能降低生育力。某些环境和职业因素可能会影响正常的生精过程。

（二）医生做体格检查

（一）全身检查：

除一般的体检内容外，还要了解毛发和脂肪分布情况，检查体态、外形及男性第二性征，有无男性女性化和男性乳房发育等表现。

（二）生殖器官的检查

1、阴茎检查   有无阴茎发育不良或畸形。应注意阴茎的大小有明显的个体差异，成年男性非勃起时阴茎的长度（从耻骨到阴茎头）范围为4.1~12cm,平均8cm，直径（阴茎冠状沟下1cm处）范围为2.1~3cm，平均2.6cm。

2、阴囊及腹股沟部位的检查   有无手术瘢痕及其他炎症或结核后形成的窦道瘢痕遗迹、肿大淋巴结等异常情况。阴囊是否有异常肿块（如睾丸鞘膜积液和精索静脉曲张）和阴囊橡皮肿等。区分肿块是真性还是假性，是囊性还是实质性，以及肿块的部位、范围及程度。

3、睾丸检查  测量睾丸的大小对男子生育力的估价有重要意义，睾丸平均体积与精子密度的对数值及活动精子百分率之间有显著的正相关。软而小的睾丸常提示预后不良。睾丸的大小可用体积测量模型测定。

5、附睾的检查  检查附睾的大小、质地，形态有无肿胀、肿大、结节，同时应检查双侧输精管，排除先天性输精管缺如。

6、肛门检查  检查前列腺大小、硬度、质地，有无结节、触痛，必要时可做前列腺按摩液检查。正常精囊在肛门检查时不能扪及，慢性炎症时可扪及肿大的精囊。

（三） 实验室及其他辅助检查

1精液检查

可以了解睾丸的生精功能、精子数量和质量等多种参数以及附属性腺的分泌功能，精液分析是男子生育力的估价的重要的依据。

排精前禁欲期的长短可引起精液量及精子密度的明显改变，精液采集时患者的性兴奋程度、心理紧张程度及在此之前是否休息良好均可影响精液质量。原则上应通过手淫法取得整份完整精液。

2.男性生殖系统细菌学和脱落细胞学检查

男性生殖系统的非特异性感染，也会影响男子生育力。如怀疑为前列腺或精囊感染者，可做前列腺按摩液显微镜检查。。如前列腺按摩收集不到分泌液，可收集精液做细菌培养，如细菌数＞1000/ml，可诊断为生殖道感染，此外，性传播性疾病患者，如支原体、衣原体、淋球菌感染患者，应对夫妇双方进行检查。进行精液的脱落细胞学检查时，如精液中出现较多的脱落生精细胞，可判断睾丸曲细精管有损害。前列腺脱落细胞检查，对前列腺疾病的诊断有重要意义。

3.内分泌检查

测定血浆中生殖激素含量和动力学的变化对判断丘脑-垂体-性腺轴的生殖调节功能状态以及对男性生殖疾病的诊断、治疗及治疗效果的判断均有重要意义。

    男性的生殖激素主要包括血浆睾酮（T）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）。检查主要包括以上生殖激素的测定以及克罗米酚刺激试验、GnRH刺激试验和HCG刺激试验等。检测血清中的生殖激素可对下丘脑、垂体和睾丸功能作出估价，并为分析睾丸功能衰竭的原因提供可靠的判断依据。

4.免疫学检查

免疫学检查的适应症为：1、不明原因不育；2、性交后试验或宫颈黏液分析质量差；3、自发性精子凝集现象；4、输精管再通术后；5、慢性生殖道感染等。检测材料为夫妇双方的血清，精液和排卵期的宫颈黏液。测定局部的抗精子抗体比血液中的抗精子抗体更重要。

5.染色体检查

染色体畸变可引起不育或生育能力减弱。畸变分数目和结构两大类，。由染色体畸变而引起的男性不育病例中，绝大多数是染色体增多，如Klinefelter综合征、先天愚型。结构畸变是指染色体有断裂、阙如、倒位、易位等。Y染色体AZF区段的缺失也是男子不育症的常见病因。

6.精子功能试验

精子功能试验为预测精子的生育力提供更多的信息，常用如精子低渗肿胀试验、宫颈黏液穿透试验。

6.超声检查

作为一种无创的检查方法，TRUS可以用于射精管梗阻性病变和精囊先天性改变及其炎症的诊断，可以作为男性不育症患者筛选病因的首选诊断方法之一。

7.X线检查

对青春期延迟、睾丸软小、血中促性腺激素低下的性腺功能低下症应该做头颅摄片。

8.睾丸/附睾穿刺

睾丸/附睾细针穿刺活检损伤小于开放活检，用于鉴别是梗阻性无精子症还是睾丸生精功能障碍的无精子症。

（四）诊断及鉴别诊断

明确绝对不育与相对不育，原发不育还是继发不育。同时参考WHO男性不育诊疗程序。

1 性功能及射精功能障碍。2 免疫性不育。3 不明原因不育。4 医源性因素不育。5 单纯精浆异常不育。6 全身性疾病不育。7 先天性异常不育。8 获得性睾丸损害不育。  9 精索静脉曲张不育。10 内分泌原因不育。11 男性附属性腺感染不育。12 特发性少精症。13 特发性弱精子症。14 特发性畸形精子症。15特发性无精子症。16 梗阻性无精子症。

（五）治疗

一般治疗

（1）纠正一些不良的生活嗜好，如：吸烟，酗酒，吸毒，桑拿浴等。

（2）避免接触放射线，微波，红外线，高温环境等。

（3）性生活指导：性生活频率过低的夫妻，应劝其适当增加性交次数，或注意排卵期性交。

药物治疗

1、内分泌药物治疗

（1）性腺激素释放激素（GnRH）：用于治疗低促性腺激素性性腺功能低下如：Kallmann氏综合征及特发性低促性腺激素性性腺机能低下。

（2）促性腺激素（HCG/HMG）：HCG为人绒毛膜促性腺激素，HMG为人绝经期促性腺激素，用于促性腺激素缺乏的补充治疗，如上述的Kallman氏综合征和特发性低促性腺激素性性腺机能低下的治疗。

（3）克罗米芬（Clomiphene）：为一种非类固醇化合物，其化学结构与己烯雌酚类似，在下丘脑和垂体部位与雌激素受体竞争性结合，消除了循环中雌二醇的正常负反馈抑制，故GnRH分泌增加，促使LH，FSH水平上升，用于治疗男性不育症。

（4）它莫西芬（Tamoxifen）：其化学结构与克罗米芬相似，用于治疗男性不育症，对精子密度＜2000万/毫升，血FSH低者有效，剂量为20毫克/日。

5）溴隐停（Bromocriptine）可直接作用于垂体，抑制催乳素的分泌，用于治疗高催乳素血症所致的ED，男性不育症。

6）雄激素：治疗男性不育用于下列情况：①原发和继发性性腺机能低下患者。②大剂量睾酮反跳治疗：给予大剂量睾酮，抑制睾丸的生精作用，利用其停药后反跳作用，使精子的数量和质量增加，而达到生育的目的。

2、免疫性不育的药物治疗：免疫性不育的药物治疗分为下列几种，一是针对免疫性不育的病因，如针对生殖系感染，前列腺炎，精囊炎，附睾炎等，采用合适的的抗菌药物。其次是运用免疫抑制剂，以降低患者体内的抗精子抗体的滴度。肾上腺皮质激素是常用的免疫抑制剂，但也有运用硫唑嘌呤，环孢素及左旋咪唑的报告。

3、非特异性药物治疗：此类药物较多有：（1）维生素类：如维生素E和维生素C。（2）氨基酸类：如：L-谷氨酸，精氨酸。（3）锌制剂：锌与精子的生成与活动有关，对于精浆锌含量低下的病人，可能有一定效果。（4）酶制剂：三磷酸腺苷（ATP），辅酶Q10，胰激肽释放酶这些药物参与精子代谢，为精子活动提供能量，有一定治疗效果。

4中药治疗

外科治疗

针对不同的病因进行，采用适当的手术治疗。

1、隐睾的外科治疗：基于隐睾睾丸在1岁时，就已经产生了超微结构的病理变化所以有些学者主张手术在2-3岁时进行，甚至有主张于患儿10个月时，运用内分泌治疗无效，手术应在2周岁前进行，手术方式可采用睾丸下降固定术。

2、精索静脉曲张的外科治疗：手术方式目前仍多采用精索静脉高位结扎术，也有经腹腔镜行精索静脉结扎术，还有采用精索内静脉栓塞术者。手术后精液质量的改善，多在6-12个月出现，尽管手术的效果一直有争论，但WHO组织的一个研究，仍认为手术是有效的，虽然效果不那么令人鼓舞，手术后的平均妊娠率达35%。

3、精道梗阻的外科治疗：1）输精管吻合术。2）输精管附睾吻合术：适于附睾体尾部梗阻，可采用输精管附睾头部吻合术，其手术方式可以目视下输精管附睾头部侧侧吻合，或以显微外科技术行输精管附睾管吻合术。3）射精管口的梗阻病变：经尿道行尿道镜切开术，使其恢复通畅。

医疗辅助生育技术

1、体外授精胚胎移植技术（IVF-ET）   主要用于男方精液检查基本正常的夫妇，适应症如下：

（1）女方各种因素导致的配子运输障碍。

（2）排卵障碍。

（3）子宫内膜异位症。

（4）男方少、弱精子症。

（5）不明原因的不育。

（6）免疫性不孕。

2、卵胞浆内单精子注射（ICSI）    卵胞浆内单精子注射适应症如下：

（1）严重的少、弱、畸精子症。

（2）不可逆的梗阻性无精子症。

（3）生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）。

（4）免疫性不育。

（5）体外受精失败。

（6）精子顶体异常。

（7）需行植入前胚胎遗传学检查的。