男科门诊医生与患者之性功能障碍

二性功能障碍

(一) 患者提供病史：

根据IIEF-5（见附表）的结果，可初步判定其严重程度。医生必须问及阴茎勃起的性质、频率、持续时间、晨间勃起情况以及对性生活的满意程度等。ED是逐渐发生还是突然发生？ 有无性欲低下、情绪状态如何、与性伴侣的关系及从前ED的治疗情况等。

心理性ED一般起病突然，往往在特定情况下发生，若手淫或更换性伴侣时却能正常勃起，晨间勃起一般正常，多存在家庭、社会等发面的诱发因素。温岭市中医院泌尿外科陈小敏

器质性ED往往不知不觉中发生，渐渐加重。或在手术、外伤和服用药物后发生。在任何情况下勃起均不满意，晨间勃起较差。患者的性欲和夫妻关系多正常，亦无明确精神心理致病因素。

详细的病史采集主要达成4个目的：                 

1.确认是否同时存在其它性功能障碍：是否同时合并早泄、性欲减退、逆行射精、不射精等。是否有下尿路刺激症状。

2.询问是否有可能导致ED的常见原因：是否存在继发ED的原因，如阴茎、脊髓外伤史，骨盆骨折史，前列腺癌根治术后、及阴茎硬结症等。有无手术史，尤其是下尿路及盆腔手术、脊髓颅脑手术等。有无其它系统的疾病史，最常见继发ED的如心脑血管疾病、睡眠呼吸暂停综合症、慢性肾功能不全、甲状腺疾病等等。服用药物的情况也十分重要，应问清是否存在长期服用可能引起ED的药物，如抗雄激素药物（诺雷德、保列治）、精神抑制剂（三环类药物，苯二氮卓类）、抗高血压药以及地高辛或雷尼替丁等。其它如多发性硬化、外周血管疾病等也应引起充分注意。

3.确认是否存在导致ED的危险因素：ED与冠心病有着共同的动脉粥样硬化危险因子，包括年龄、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、久坐等不良生活方式等等。

4.评估心理状况：精神因素：情绪状况如何，有无焦虑、恐惧、罪恶感、抑郁等。与性伴侣的关系如何，是否存在性取向的改变及不良性经历等。最好性伴侣同时在场，以了解配偶的期望与感觉。

(二) 医生做体格检查：

   采集病史结束后应对病人进行全面的体格检查，并针对病史提供的线索有所侧重。通过体格检查，可发现生殖器官缺陷，内分泌及心血管系统改变、神经传导异常及前列腺疾病等。

1．生殖器外型：注意阴茎大小、外型。有无阴茎硬结、包茎、系带过短、包皮龟头炎、包皮粘连等，阴茎海绵体有无明显纤维化改变。

2．内分泌系统：注意体型、毛发及皮下脂肪分布、肌肉力量、乳房发育、第二性征，睾丸大小、质地等。 可发现促性腺功能低下症、皮质醇症、甲状腺疾病、高泌乳素症及肾上腺疾病等。

3．心血管系统：必须测定血压和脉搏，股动脉、?动脉、足背动脉消失或减弱提示有腹主动脉、髂动脉栓塞或狭窄。用手轻压阴茎体部后放开，观察阴茎头的血液充盈和回流情况。

4．神经系统：着重注意下腰、下肢、会阴及阴茎痛温觉、触觉、振动觉等，球海绵体反射是否正常。

5．泌尿系统：尿道口有无分泌物，肛指检查前列腺大小、质地、有无结节和触痛，肛门括约肌张力等。尤其是50岁以上病人，DRE由为重要。

其它：有无肝脾肿大，有无腹水症。巨大疝气、鞘膜积液等也可影响正常性交。腹股沟淋巴结肿大提示可能有盆腔肿瘤压迫。

(三) 实验室检查及特殊检查：

1．常规检查：血尿常规、空腹血糖、血脂全套、肝肾功能等检查可发现对应疾病。

2．激素测定：睾酮：最好在晨间测定，有条件应进行游离睾酮或生物活性测定。性欲低下、PADAM、低促性腺功能低下症等均可有明显睾酮水平下降。

3．泌乳素：高泌乳素可抑制睾酮分泌，性欲与勃起功能同时下降。常由垂体瘤引起，因此升高者须进一步行颅脑CT检查。

4．甲状腺素：甲亢或甲减均可导致ED。甲减病人常同时合并垂体功能低下，高促乳素症等。

5．血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定：肾上腺疾病可导致体内儿茶酚胺浓度升高，使血管平滑肌处于紧张、收缩状态，造成高血压、ED。

虽然大部分ED病人能通过常规检查筛选出来，但某些病人还是需要进一步使用特殊检查来明确诊断：

1．心理测试评估：对疑有心理性ED的患者可行心理评估。如明尼苏达人格量表、抑郁评分量表等等。

2．NPT测定：传统的自我测定方法已为更精确的仪器测定所取代。使用 Rigiscan?NTPR能评估阴茎夜间自发勃起的肿胀程度及硬度；检测时至少使用2个晚上以排除睡眠不佳造成的干扰。有功能的勃起的指征是指阴茎头记录到的勃起硬度至少在60%以上，且持续时间达到10分钟或更久。

3．血管状况评估：如海绵体内血管活性药物注射（ICI）和多普乐超声等。常用的血管活性药物有罂粟碱、PGE1及酚妥拉明等，可单药使用也可多药连用以将每种药物的剂量减少，副作用减小。ICI后观察阴茎长度、周径及站立位时阴茎与大腿夹角。若>90度，收缩盆底肌肉有阴茎运动者，说明硬度好，无血管病变。60?90度为可疑血管病变。<60度提示血管性ED。Poster法分为4级：0级无反应；1级轻微勃起；2级不完全勃起；3级完全勃起。

在ICI诱导阴茎勃起后，可结合多普勒超声评价阴茎血流动力学改变。PSV<25cm/s提示该侧海绵体动脉供血不足；EDV>5cm/s提示静脉关闭不全。正常人RI平均值为0.99； 单纯动脉功能不全RI平均值为0.96；而静脉功能不全的RI平均值为0.71，明显低于正常。动静脉异常同时存在，RI平均0.63。一般RI<0.8考虑静脉漏的存在。

除了单用ICI结合Doppler检测外，也可用口服PDE5-I结合视听刺激进行Doppler 检测，从而达到避免有创的目的。

此外还有动脉造影或海绵体造影、海绵体测压等，但除非是明确外伤后引起的血管狭窄拟行血管重建术的ED病人。否则其它ED病人鉴于血管手术治疗远期效果不佳，除非有十分明确的手术指征，一般不主张进行此类有创检查。

4．神经系统检查：神经性ED所占比例虽不及血管性ED患者，但对于有明显神经损伤导致ED线索的患者，神经系统检查便十分必要。

主要包括1）体神经检查：如球海绵体反射和神经传导能力测定，肛门尿道括约肌肌电图。

2）自主神经：如心血管反射试验、交感神经皮肤试验、膀胱内压研究和海绵体肌电图等。

(四) 治疗

ED病人诊治策略的主要目标是确定其引起ED的病因，并在能够治疗的情况下提供适当的治疗。尽可能告知病人及其性伴侣治疗常规、操作的侵袭性、费用和治疗结果的可反复性。对于同时合并冠心病的ED病人，必须告知病人性生活是激烈的身体运动，会导致心率加快和心脏负担加重。医生在治疗ED前应先评估病人的心功能，稳定性或轻到中度冠心病患者可着手开始治疗ED，而重度冠心病患者应建议其首先治疗冠心病，改善心功能。

1. 有可能治愈的ED的治疗

ED病人往往混有心理因素，因此性心理治疗十分重要。尤其对单纯心因性ED患者，耐心细致的心理治疗有望治愈ED。医生应对ED患者及其性伴侣进行详细的沟通，纠正患者的不良生活方式，使其不再暴露于动脉粥样硬化危险因子之下，或努力发现并去除药物相关因素等。必须明确病人及配偶的需要和偏爱，治疗的要求和愿望。对于内分泌性ED（如原发性和继发性性腺功能低下症），可进行雄激素替代疗法。

2. 一线治疗

口服药物安全、无创，病人容易接受。尤其是PDE5-I类，有效率达70-80%，并且经多年临床研究证明其十分安全可靠。经美国食品药物管理局(FDA)批准，目前市场上共有3种选择性作用于5型磷酸二脂酶（PDE5）的抑制剂，分别为西地那非、伐地那非和他达拉非。它们都通过NO/cGMP途径起效，由于可能引起低血压，因此不能与硝酸酯类药物同时服用。医生应鼓励病人尝试各种PDE5抑制剂，让病人自己寻找最适合自己的剂量。由病人根据意愿进行选择，从而达到最好的疗效，将药物特点发挥到最佳，如起效时间、维持时间、治疗窗和他们个人对药物副作用的体会等。

对于服用PDE5-I效果不佳的病人，可尝试用阿扑吗啡、育亨宾、左旋精氨酸等替代。另外运用中医中药壮阳补肾也有一定疗效。另一种无创的可供治疗的方法是真空负压吸引。使用时这种仪器对阴茎产生负压，使静脉血流入阴茎，同时用一个可见的绑带扎于阴茎根部，使海绵体和阴茎皮肤血液充盈导致阴茎膨大。此方法减少了阴茎静脉血回流，但动脉血流并未增加。负压吸引治疗的不利之处在于会造成阴茎疼痛、麻痹和射精延迟。

3. 二线治疗

对于一线治疗无效的病人可尝试海绵体内血管活性药物注射治疗，这种方法如前所述也可用于诊断。有许多药物可单独或联合用于海绵体内注射（如前列环素E1、酚妥拉明+血管活性肠肽、酚妥拉明+罂粟碱等）。病人的舒适度和给予病人指导是十分必要的。60-90%的病人注射治疗有效。注射后5-15分钟阴茎开始勃起，持续时间与药物剂量相关。对注射用药物高度敏感的病人和有异常勃起可能的病人为其禁忌征

常见的并发症有阴茎注射部位疼痛，异常勃起等，长期注射可导致海绵体纤维化。其它并发症如局部血肿、尿道出血、低血压等。异常勃起是指注射后持续勃起，时间超过4小时。这可能通过损伤海绵体平滑肌造成永久性ED，一旦发生需及时处理。

尿道内给药（MUSE）是另一种微创的二线治疗方法。前列环素E1有半固体小颗粒状的剂型，可以经尿道内给药，给药同时用一个绑带绑于阴茎根部来加强勃起硬度。大约有70％病人对此方法感到满意或十分满意。副作用包括阴茎疼痛、低血压，临床成功率低于海绵体内药物注射。

4. 三线治疗

对于药物治疗无效或希望一劳永逸的解决问题的病人来说，可以考虑给予手术植入阴茎假体。假体共有两种类型：可延展型和可膨胀型。可膨胀型能更好的模拟勃起过程，病人更为满意。机体对假体的排异反应常合并感染，因此术后假体感染是最主要的并发症。通常最易发生感染的是糖尿病病人。

动脉血管重建术和静脉结扎术因其远期效果不佳目前不被推荐。但如有明确的血管外伤史或单纯静脉解剖结构异常的病人可尝试治疗。