腹膜透析剂量的测定(NKF-K/DOQI腹膜透析充分性)

NKF-K/DOQI腹膜透析充分性的临床实践指南

第三部分  腹膜透析剂量的测定

指南8 测定方法的可重复性(观点)

总Kt/Vurea和Ccr的精确测定    要求收集和分析尿液、透析液和血清的方法重复性好及结果可靠。因存在葡萄糖的干扰，对透析液肌酐浓度的检测必须进行校正。可靠的测定需在治愈腹膜炎1个月以后进行。标本收集的依从性非常重要。例如，1名患者每日排尿≥3次，收集24h尿就足够。而对于每日排尿次数少的患者，要求收集48h标本。对于CAPD患者，可在任何方便的时间获得血清标本。而对NIPD的患者，采样必须在白天干腹的中点时间。对CCPD的患者，采取血清标本必须在白天腹膜透析液留置的中点时进行。中山大学附属第五医院肾内科张昌丽

原理

腹膜透析剂量的测定必须有一个正确及可重复的方法。在肌酐浓度的检测时必须排除葡萄糖的影响。每个机构必须确定高浓度葡萄糖对那个实验室肌酐检测的影响。鉴于腹膜炎对腹膜转运的影响，腹膜透析剂量检测必须在腹膜炎治愈后1 月进行。患者经过适当的培训，可收集腹膜透析液全部，或是少量取样。对于CAPD患者，取血时间无关紧要。而对于NIPD或CCPD患者，血标本必须反映整个24h的平均水平。对NIPD的患者，取血需在白天干腹的中点时间。CCPD的患者，取血必须在白天腹膜透析液留置的中点时进行。对大多数NIPD和 CCPD患者，血标本的采取一般在下午的早些时间。

 

指南9 总体水和体表面积的估算(观点)

在成人中，V(总体水量)可以使用真实体重通过Waston或Hume法中任何一个进行估算，儿童患者采用真实体重则宜通过Mellits-Cheek法估算。

Waston法：

男性：V(L)=2.447+0.3362×体重(kg)+0.1074×身高(cm)-0.09516×年龄(岁)

女性：V(L)= －2.097+0.2466×体重 (kg)+0.1069×身高(cm)

Hume法：

男性：V(L)= -14.012934+0.296785 ×体重(kg)+0.194786×身高(cm)

女性：V(L)= -35.270121+0.183809 ×体重(kg)+0.344547×身高(cm)

针对儿童的Mellits-Cheek法：

男孩：当身高≤132.7cm时

V(L)=-1.927+0.465×体重(kg)+0.045×身高(cm)

当身高≥132.7cm时

V(L)=-21.993+0.406×体重(kg)+0.209×身高(cm)

女孩：当身高≤110.8cm时

V(L)= 0.076+0.507×体重(kg)+0.013×身高（cm)

当身高≥110.8cm时

V(L)=-10.313+0.252×体重(kg)+0.154×身高(cm)

体表面积(BSA)，可以通过使用真实体重的DuBois DuBois法，Gehan和George法，或Haycock

法中的任何一个进行估算。

在所有公式中，体重以kg、身高cm为单位。DuBois DuBois法：BSA(m2)=0.007184×体重0.425×身高0.725

Gehan和George法：BSA(m2)=0.0235×体重0.51456×身高0.42246

Haycock法：BSA(m2)=0.024265×体重0.5378×身高0.3964

 

原理

Waston和Hume公式是对无水肿、无容量不足或终末期肾脏病等研究对象对比了总体水的测定和简单人体测量(体重、身高、年龄)而得到的。在腹膜透析患者，Waston和Hume公式提供了与同位素水测定相近似的数值。容量的异常（水肿）是造成差异的主要原因。Mellits-Cheek公式是源自年龄从1月至34岁的男性和1月至31岁的女性的研究对象。在每1例中，正常研究对象总体水的测定应用重水分布的方法，并同时测定身高和体重。工作组建议在成人用Waston或Hume公式，儿童用Mellits-Cheek公式来估算V值。当研究清除率时，要注意是否有水肿。低体重患者是一种特殊例子，对这些患者成功恢复正常体重水平将使V提高而Kt/V相应下降。这不改变用实际体重估算总体水的方(pr) 法，但是对透析靶目标值却有影响。此题目在指南15 CAPD每周剂量中还将讨论。以上所给的总体水及体表面积的公式均来自正常人群。计算V中存在的问题比在计算BSA中问题多，因为在伴有ESRD的临床情况下，简单的人体测量较少受影响。从历史上讲，肾病学家已经利用DuBois DuBois方法，并且很多我们的数据也来自此方法的使用。此公式的确定仅来自9个研究对象的资料。而Gehan和George公式的确定有来自超过400个研究对象包括许多儿童的资料。在一项比较研究中，Gehan和George法更好。Haycock公式是基于对81个从婴儿到成人的研究对象的测定而得出的。截肢术改变了身高与体重的关系。这导致计算V和BSA时数学上的失真，因为在此关系式中每个肢体都被考虑进去了。

 

指南10 测定时间(观点)

常规测定总Kt/Vurea和总肌酐清除率必须在患者处于稳定的临床状态(例如:稳定的体重，稳定的BUN和肌酐浓度)时进行，并且在腹膜炎缓解至少4周以后。随着腹膜透析处方调整或主要临床状态变化(如住院，体重下降)而近期没有腹膜炎时，每周Kt / Vurea和每周总Ccr的测定应在以后的4周内进行及以后每间隔4个月测定1次。

原理

体重对V计算的影响在指南9总体水和体表面积的估算中讨论了。血清尿素和肌酐浓度的改变可能导致其清除率的误差，同时表明患者病情不稳定。腹膜炎有时可长时间影响腹膜的转运特性。工作组建议经常评价腹膜透析剂量和溶质的清除，特别是在腹膜透析的6个月后（见指南11：透析液和尿液的收集），每4个月测1次。出现主要临床状态的改变（例如：透析不依从、体重增加、体重下降、技术/机械并发症和某种原因而住院）时需调整透析剂量。如肺炎可导致残余肾功能的丧失，后者除非进行测定，否则不易发现。因此，出现非腹膜炎的主要临床状态改变时应再次评价每周Kt/Vurea和每周总Ccr，并且务必在临床状态发生改变的一个月之内进行。在腹膜透析处方改变后的一个月内应进行每周Kt/Vurea和每周总Ccr的测定，以确定是否达到调整处方的目的。如果患者情况不稳定，要明确不稳定的原因并予以纠正。这可包括或不包括PD剂量的测定。一些临床事件可能只改变RKF（如使用肾毒性药物），而不改变PD透析量。持续的尿流率并不能提示RKF，但原本稳定的尿量逐渐减少是RKF衰退的临床线索。在这些情况下，只需测定RKF。

 

指南11 透析液和尿液的收集(观点)

在PD的头6个月，需对总的溶质清除进行2～3次测定(见指南3)。6个月以后，如果未改变处方：①每4个月进行一次透析液和尿液的收集；②每2个月进行尿液的收集，直至每周肾脏Kr t/V＜0.1。此后，由于RKF对总Kt/Vurea的作用已微乎其微，故可以不再收集尿液。对于儿童患者，推荐只在收集全部透析液的同时收集尿液（见指南5中的表2)。

1 原理

残肾功能的丧失是PD溶质清除率下降的主要原因。CANUSA研究显示，透析6个月后残肾功能就会显著下降。工作组认为，为防止长时间透析不充分，应每隔2月进行1次尿溶质清除率的测量。儿童患者尿收集困难，因而尿收集应推迟至与下次总溶质清除率测定同时进行（见指南3开始透析的最初6个月，测量腹膜透析剂量和总的溶质清除率的频率，和指南5Kt/Vurea、总的Ccr、PNA和总的肌酐水平测量的频率）。进一步研究的建议对接受非CAPD(如NIPD，CCPD)患者取血标本理想的时间尚未确定，推荐的方案是基于药物代谢理论。应对收集全部透析液和收集少量透析液标本的方法予以比较。发展临床实用的评价儿童PD 患者总体水的方法。应发展利用随机尿标本测肾脏尿素、肌酐清除率及PNA的方法。

 

第四部分与腹膜透析有关的营养状况

指南12 营养状态的评估(观点)

成年腹膜透析患者的营养状况评估应与Kt/Vurea 和Ccr测定相随，用蛋白氮呈现率(PNA)和主观综合性营养评估法（SGA）来经常进行评价。对于儿童患者，应用PNA和其它标准营养评估方法来评估营养状态(见指南14)。

1 原理

有力的间接证据表明，透析患者生存率与透析开始时(见第一部分：透析的开始)和透析长期随访过程中的营养状态有关。标准化蛋白氮呈现率（nPNA）较高的患者生存率较高（见指南28腹膜透析患者nPNA的测定）。已有许多报告显示PD患者nPNA与尿素或肌酐的清除率呈正相关。nPNA与Kt/Vurea 之间的相关性可能提示随Kt/Vurea增加，患者的食欲和蛋白质摄入(DPI)也相应增加，也可能仅反映两者之间的数学关系。这种数学联系使在横断面研究中发现的nPNA 和Kt/Vurea关系的临床意义可疑。无论如何，当Kt/Vurea和肌酐清除率（Ccr）随透析剂量增加时，nPNA也趋于增加，特别是当由于透析不充分而增加透析剂量时。后一种情况说明Kt/Vurea 和nPNA之间的联系并不是数学耦合的结果。另外，有强烈证据提示透析的质量和剂量影响患者的营养。尽管肾功能(或透析治疗)和营养之间的准确关系尚无明确认识，工作组的意见是，为保持正常的食欲和代谢，充分的肾脏替代治疗是必需的。因此，营养问题可能反映了透析不充分，如果予以纠正，可以改善预后。虽然许多非透析相关因素可影响患者的营养状态，但食欲差、恶心及呕吐是尿毒症和透析不充分的主要临床特征。因此，营养状态也是评估PD充分性的的一个重要方法。在所用的营养评价方法中，推荐PNA，因为它提供的蛋白质摄取和丢失的估计。SGA被推荐是由于它是评估营养状态的有效方法，并且与患者的预后密切相关。

2 蛋白质等效的总氮呈现率（PNA）

氮的摄入几乎全部来自蛋白质。蛋白质代谢的终产物是尿素。因此，如果处于氮平衡稳态，我们可以从尿素的排泄确定蛋白质的摄入。还有其它蛋白质的丢失（尿、腹膜透析液、腹泻）也反映蛋白质的更新。对透析患者的研究发现尿素的排出、蛋白质的代谢和饮食蛋白质的摄取之间存在数学相关性。如果腹膜蛋白丢失大于15g/d，PNA的计算必须是(蛋白质代谢率+蛋白质丢失)。如果腹膜透析蛋白质丢失小于15g/d，可用以下公式计算：

PNA(g/d)=10.76×(0.69×UNA+1.46)

UNA是总尿素氮呈现率，用g/d表示。PNA是评估透析患者营养状态的重要方法，可间接测定DPI。此外有Bergstrom公式计算PNA用来代表饮食蛋白质的摄取：

 PNA(g/24h)=15.1+〔6.95×UNA(g/d)+透析液和尿中蛋白质(g/d)〕未直接测量尿和腹膜透析液蛋白丢失时，可用下面欠准确的公式：PNA(g/24h)=20.1+〔7.5×UNA(g/d)〕

当蛋白质丢失量大时，这一公式不能用。上述两个公式均需用体重(kg)校正。

3 主观综合性营养评估法(SGA)

SGA是通过临床医生的经验，根据病史和体检主观分析患者营养状况的简单评估法。这一评估法很有价值，因它不是瞄准单一变量，而是患者更广泛的临床表现。SGA就4个方面（最近的体重变化、食欲减退、皮下组织和肌肉体积）进行7分制评分。医生、护士或注册营养师在患者随访中均可使用。几项研究已证实SGA可以准确反映透析患者的营养状态。在CANUSA的研究中，SGA评分高的患者，其死亡的危险性降低。SGA 操作简单，在常规门诊数分钟内即可完成。没有资料表明应间隔多长时间进行SGA评分,所以工作组建议，必须经常进行SGA评分,以便及时观察变化和进行干预。在透析开始6个月后，每4个月测定Kt/Vurea和Ccr的同时应进行SGA检查（见指南5)。

SGA对儿童患者营养状况的评估尚缺乏验证。

 

指南13 无脂肪、无水肿体重的测定(观点)

总肌酐的呈现率用于确定无脂肪、无水肿体重。

原理

无脂肪、无水肿体重可能是较以前所说的瘦体重(lean body mass)更为准确的术语，是反映总营养状态的一个重要指标。每日总肌酐的产生量,即透析液和尿液肌酐排出量再加上肠道肌酐丢失量的总和，可用来计算无脂肪、无水肿体重。和血清白蛋白反映内脏蛋白质的贮存一样，无脂肪、无水肿体重反映总体蛋白质的贮存情况。在成人，无脂肪、无水肿体重用下面公式计算：无脂肪、无水肿体重(kg)=0.029×总肌酐产生量(mg/d)+7.38标准随性别和身材不同而不同。此公式只适用于肌酐排出量稳定的患者。除了肌肉体积影响计算外，其它包括尿液和透析液收集肌酐或测定误差、饮食肌酸和肌酐（肉）摄入量变化也影响计算结

果。和双能X 线吸收测定法或生物电阻抗法比较，采用肌酐动力学测定无脂肪、无水肿体重更能反映干的无脂肪、无水肿体重和肌肉总量的改变，因而是反映PD 患者营养状态的一个较好指标。短时间内每天总肌酐排出量的波动在2%～4%，但较长间隔时会达到15%。由于个体间肌酐产生量差异较大，血清肌酐浓度不是腹膜透析充分性的一个指标。不过，血清肌酐浓度改变比尿素浓度改变能更大程度地反映肌酐和尿素清除率的变化。血清肌酐浓度升高往往是由于残肾功能丧失导致的总肌酐清除率的下降引起的，很少由于肌肉量增加所致。血清肌酐浓度下降多是由进行性肌肉量减少引起而很少是由总清除率增加导致的。换句话说，腹膜溶质清除增加或肾功能好转的发生率很低。

 

指南14 用改良的Borah公式评价儿童PD患者的营养状态(观点)

儿童PD患者营养状态应至少每6个月评估1次，可采用标准临床营养评估法和改良Borah公式评估：PNA(g/d)=6.49×UNA+0.294×V+蛋白丢失量(g/d)

1 原理

在指南12营养状况的评估中提出的评估患者营养状态的最初公式是由Broah公式进一步改良而来。由于这一公式并没在儿童患者中得到验证，工作组建议用上述由Kopple等和Keshaviah等改良而来的公式。虽然没有在儿童中验证，这一改良的Borah公式包含的一个因素即受患者的身材决定的V值已应用于儿科研究中。另外，当在儿童用改良Borah公式时，必须直接测定而不是估计透出液中蛋白质的丢失量。仅在很少的儿童PD 患者的研究中，采用估算的透析液蛋白质的丢失量。在测定标准化总溶质清除时，只需再额外测定透析液蛋白质丢失量，如指南4 所述，因此，营养评估很容易在测定总溶质清除时同时进行。

2 进一步研究的建议

PNA、透析剂量、预后三者间的真正关系似不明确。尽管目前在血液透析患者中这一关系得到研究，但它在PD 患者中也应加以研究。增加透析剂量对食欲和营养指标的改善可能有限。其它有意思的问题有：增加透析剂量怎样改善营养？在多大剂量以上，提高透析剂量并没有效果？提高透析剂量以改善营养时，有什么手段可同时进行？什么并发症可影响营养，以什么方式影响，是否可通过其它干预手段解决？

应发展与SGA相似的适合儿童的标准化营养评估方法。

 

第五部分腹膜透析的适宜剂量

指南15 CAPD的每周剂量(证据)

CAPD患者适宜的PD剂量应使总Kt/Vurea至少达到每周2.0，高转运和高平均转运患者的总肌酐清除率（Ccr）至少达60L/(w?1.73m2)，低转运和低平均转运患者Ccr至少达50L/(w?1.73m2)。

原理

在无残余肾功能时，当血液和透析液间尿素充分平衡、目标血清尿素氮在60～80mg/dl、nPCR在1.0～1.2g/(kg?d)时，每周腹膜透析的Kt/Vurea 达2.00～2.25即可达到充分透析。验证这些理论剂量的有效的临床研究，分单因素和多因素统计分析两种。前者在方法学上较弱。应用单因素分析的4 个研究分别提示，每周总(肾和腹膜)Kt/Vurea大于1.50、1.89、2.00、2.00与小于该值时比较，患者的生存率高。3个分别来自法国、意大利和北美(CANUSA)的研究应用了多因素统计学分析。法国的研究发现，刚开始透析时每周Kt/Vurea＞1.7的患者生存更好，但他们没有评价残余肾功能丢失后Kt /Vurea的变化。意大利的研究发现对于残余肾功能很少的CAPD患者，每周Kt/Vurea＞1.96可增加生存率，但高于1.96后生存率不再有明显提高，但这一研究的统计学方法不是很有力。CANUSA对680个持续腹膜透析患者的研究结果表明，每周Kt/Vurea在1.5 ～2.3之间时，Kt/Vurea每下降0.1，则患者的生存率下降5%。Kt/Vurea和技术失败率或住院率之间没有明显相关性。总Kt/Vurea稳定在2.1时，2年的预期生存率为78%。这些预测是建立在假设肾脏和腹膜的Kt/Vurea是等效的基础上。临床实践表明充分透析要求每周的总Ccr ＞50L/(w?1.73m2)。意大利的研究中，很少残余肾功能患者的每周Kt/Vurea为1.96时，每周Ccr为58L。CANUSA研究显示，每周的Ccr下降5L/1.73m2，患者的生存率将下降7%。与Kt/V不同的是，随着每周Ccr下降，技术失败率和住院率将增加。每周Kt/Vurea为2.1或Ccr为 70L时，2年的预期生存率为78%。关于“充分透析”和“理想透析”之间差别的资料很少。后者是指某一透析剂量，超过这一剂量所带来的患者的负担或经济支出超过了临床获益的增加。目前也没有足够的研究资料来评价肾脏和腹膜清除率之间的差别。上述建议是假设二者是等效的，这一点需要进一步的研究。Kt/Vurea和Ccr 之间的关系随残余肾功能的变化而变化。在CANUSA研究中观察到的CCr较意大利的研究中的高，是由于前者的残余肾功能较高。

根据以上研究资料的证据，最小的透析剂量必须使Kt/Vurea达到2.0/w。每周的Ccr至少达到60L/(w?1.73m2)。如果这两个靶目标不能同时达到，则Kt/Vurea是决定透析充分性的直接指标，因为它直接反映蛋白质代谢率，且受残余肾功能多少的影响很小。但是，应该仔细寻找二者不一致的原因，并对患者进行密切随访以观察是否存在透析不充分。

一个特殊的例子是低体重患者，当他们成功地将体重升高到正常范围时，V增加，Kt/Vurea相应地降低。为了使体重增加时的Kt/Vurea能达到2.0，营养不良的患者每周Kt/Vurea应大于2.0。工作组建议对于那些营养不良的CAPD患者，应使Kt/Vurea 增高到相当于他们达到理想体重时Kt/Vurea为2.0的水平，即用靶目标2.0乘以V目标/V 实际的比值。这在指南9、17中有详细介绍。同样，CCr也应相应上调，即用靶目标乘以BSA目标/BSA 实际。即使透析剂量相同，低转运和低平均转运的患者存活率和技术存活率仍比高转运和高平均转运者高。无残余肾功能时，低转运和低平均转运患者在任何合适的透析剂量下可能都不能达到Ccr为60L/(w?1.73m2)的目标。但是，由于尿素清除率受转运水平的影响比肌酐清除率小，低转运和低平均转运者的Kt/Vurea可达到2.0/w。因此，降低低转运和低平均转运者的Ccr靶目标值看起来是合理的，不必担心会危害患者的预后。但应进行密切随访以避免透析不充分。

临床经验提示儿童的PD剂量应该等于或超过成人的标准。但是，目前没有针对儿科患者预后的权威性研究来显示何种透析充分性指标与生活质量、并发症和死亡率有关。对于透析的儿童，特别是幼儿的蛋白质摄入量的研究资料很少。工作组建议，儿童每公斤体重所需的营养摄入量应高于成人。因此，对于儿童尤其是蛋白质需求极高的婴幼儿他们的PD剂量应高于成人的剂量。

 

指南16 NIPD和CCPD的每周剂量(观点)

NIDP的PD剂量应使每周总Kt/Vurea至少达2.2，每周的Ccr至少达66L/(w?1.73m2)。CCPD的PD剂量应使每周总Kt/Vurea至少达2.1，每周的Ccr至少达63L/(w?1.73m2)。原理

由于缺乏对于自动腹膜透析(APD)的透析剂量与预后关系的资料，NIPD和CCPD的透析靶目标仅是一种推论。理论上，CAPD与NIPD的清除率之间存在8%的差异。这个差异是基于这样的计算，即在蛋白质摄入稳定的情况下，为了达到与CAPD相同的溶质清除量，间歇性HD的毒素清除率应是CAPD的2倍（HD的Kt/Vurea为4.0，CAPD为2.0）。工作组设定NIPD的透析剂量应该比CAPD增加 8% （108%×2.0～2.2）。工作组设定CCPD的透析剂量应介于CAPD和NIPD之间。一些CCPD患者若日间存腹时间短，则可认为其需要的透析剂量与CAPD相当。为了简便，推荐CCPD每周透析剂量的目标是达到2.1。Ccr的推荐剂量按Kt/Vurea的调整百分比进行相应的调整。临床经验提示儿童的PD靶目标应该等于或高于成人。目前没有权威性的儿科资料可以提示何种透析充分性指标与生活质量、发病率和死亡率相关。

 

指南17 特殊人群的PD剂量(观点)

虽然在指南15（CAPD的每周剂量）和指南16（NIPD和CCPD的每周剂量）中有针对营养不良患者的透析剂量的调整，即用V目标/V 实际来上调Kt / Vurea的靶目标，用BSA目标/BSA实际来上调Ccr，但是对于其它不同人群（如糖尿病或老年患者），则没有相应透析剂量调整的建议。腹膜溶质转运情况在本指南中并不当作特殊人群来讨论。

原理

没有提供如何对糖尿病和老年患者调整透析剂量的资料。但是，必须记住，营养不良的患者如果用测得的体重或营养不良时的体重来计算V就可能得出充分的Kt /V值。如果用估计的理想体重来计算V，则靶目标反映的是达到靶体重的目标。这在指南9（计算体内总水量和体表面积）、指南15(CAPD的每周剂量)进行讨论。历史上，由于分别用BSA和V作为调整Ccr和Kt /Vurea的指标，导致这二个指标间出现不一致，也影响了人群(如男性和女性、肥胖和瘦弱、水肿和非水肿者)之间的比较。由于缺乏针对特殊人群的资料，如果没有发现

引起营养不良的其他原因，应该使他们的透析剂量增高，Kt/Vurea乘以V目标/V实际以达到正常营养状态患者的Kt/V，Ccr则乘以BSA目标/BSA实际。这些调整在指南15(每周的透析剂量)中有阐述。

 

指南18 PD剂量的经验和计算机模式(证据)

经验和计算机模拟都可用于估算PD 的适宜剂量。以下描述的是特殊处方。

1 原理

工作组决定详细描述经验和计算机模拟的方法，它们之间并不矛盾。

2 设定腹膜透析剂量的经验方法

2.1 肾衰竭患者的一般评估

①用不带偏见的态度向患者/父母/监护人说明所有可能的治疗方法(肾脏移植、HD、PD)。

②回顾医疗条件/并发症以确定是否存在治疗方式(见第八部分：适宜PD的患者)相对或绝对禁忌证。

③如果患者不存在禁忌证，且患者适合自我治疗，允许患者自己选择一种方式。

④建立慢性透析的通路(PD或HD)。血管通路工作组建议腹膜透析患者也设置血管通路。PD 充分性工作组则认为应根据患者的个体情况而定，但我们的意见并不一定反对血管通路工作组的推荐。

⑤如果需要即刻进行透析，可以建立临时的血管通路。或者在放置了PD导管后，按下述的3.第2条进行透析。

2.2 腹膜透析的初始治疗

①如果条件允许，在放置腹膜透析导管10～14天后开始PD。

②如果在放置腹膜透析导管后的10天之内需进行PD ，可行低容量、仰卧位的透析。

③收集24h尿液计算基础的尿素和肌酐清除率(见指南6计算残余肾功能)。这些尿液用于计算溶质清除率、肌酐的生成率和确定PNA。

④记录患者的体重，是否存在水肿。

⑤透析的初始阶段，应向患者或父母或看护人说明透析剂量将个体化。尤其应说明经过一段时间后，存腹的透析液量将增加。对于选择自动腹膜透析(APD)的患者，约85%可能需要一次或更多的白天存腹。从开始透析患者就应该知道需监测他们的总溶质清除量，经过一段时间后，如果他们的残余肾功能或腹膜转运功能发生变化，透析剂量需要进行调整。

2.3

成人的初始透析处方

可以根据患者的体重、残余肾功能量及生活方式限制，按经验开出初始透析处方。这些经验处方在腹膜平衡试验前就用。PD剂量可以逐步增长，或一开始即为全剂量，这可根据患者的残肾功能而定(见指南1开始透析的标准-Kt/Vurea）。例如，如果Kt/Vurea 为 1.8/w，每周只需0.2的Kt/Vurea。假设血清与透析液之间在6h达到尿素充分(p) 平衡，2L的夜间单剂量即可达到每周14L。如果V是40L，可使每周的Kt/Vurea为14/40=0.35。超滤将进一步增加溶质清除(p) 。加上1.8的Kt/Vurea，将使Kt/Vurea至少为2.15，达到满意的目标值。这是采用(pr) 透析处方变更的基本方法。因此，在本指南中，强调根据Kt/Vurea来设定Kt/Vurea 的剂量。随时记住Kt/Vurea的每周靶目标至(p) 少为2.0，则以下的强化验方法就有因可循:患者的GFR估计＞2ml/min经(pr) 如果患者选择CAPD：

BSA＜1.7m2 → 4×2.0L透析液/天

BSA 1.7～2.0m2 → 4×2.5L透析液/天

BSA＞2.0m2 → 4×3.0L透析液/天

如果患者选择CCPD

BSA＜1.7m2 →4×2.0L(9h/夜间)+2.0L/白天

BSA1.7-2.0m2 →4×2.5L(9h/夜间)+2.0L/白天

BSA＞2.0m2 →4×3.0L(9h/夜间)+3.0L/白天

如果患者选择NIPD

特别需要注意一些细节。NIPD对于刚开始透析的患者并不常规使用，它用于高或快速转运者。然而，对于那些有相当多的残余肾功能（对利尿剂有反应）的患者，由于有残肾功能的清除作用，初始透析时可只在夜间进行交换，而白天干腹，即可获得良好效果。见下文的同一条。患者的GFR估计≤2ml/min如果患者选择CAPD：

BSA＜1.7m2→ 4×2.5L/天

BSA 1.7-2.0m2 → 4×3.0L/天

BSA ＞2.0m2→4×3.0L/天(考虑使用简单的夜间液体交换装置来获得更好的存腹时间和增加清除率)。

如果患者选择CCPD

BSA＜1.7m2 →4×2.5L(9h/夜间)+2.0L/白天

BSA1.7-2.0m2 → 4×3.0L(9h/夜间)+2.5/白天

BSA＞2.0m2 → 4×3.0L (10h/夜间) + 2×3.0L/白天（如果临床情况需要，考虑同时PD/HD或转为HD ）。

如果患者选择NIPD

上述对于GFR＞2ml/min患者的讨论仍然适用。也就是说，如果残余肾功能可产生足够的尿量，NIPD 可在一定时间内保证充分的溶质清除。这应该在早期即进行测定。如果在培训期间注意到患者的超滤量很低，而没有明显的机器故障或漏液，应该做PET以确定患者是否为高转运者。如果是，可用动力学模型来进行NIPD处方。

2.4 儿童的初始剂量

由于腹膜表面积和体表面积(BSA)之间存在不依赖年龄的密切关系，宜用BSA来校正儿童的透析剂量。对于大多数儿科患者，推荐至少应有1100ml/m2 的透析液灌入量，当然也应考虑个体的耐受性。

必须强调的是，先前初始透析剂量的处方指南是对将PD作为首始的肾脏替代治疗方式的患者的经验处方。对于那些从HD转换过来残余肾功能少的患者，要求立即进行充分性测定。以上的经验处方必须个体化，并且实际给与的剂量应与处方相符。另外，对于平均转运的患者来说，理论上应达到每周Kt/Vurea大于1.9。如果残余肾功能少，则低转运者的肌酐目标可降低。最后，尽管大多数患者可以耐受大于 2.0L 的灌入量，对每个患者的具体需要量应该进行评估。

2.5 训练期间需观察的事项

① 测量4h 的引流量。这是用于观察1.50%、2.50%、4.25%的葡萄糖浓度透析液4h引流量是否与预计值相当。这并不是正规的腹膜平衡试验，但判断患者的腹膜转运功能是否与平均水平相差很远。②检查有无腹膜透析导管周围漏液的现象。③完整的实验室检查 a.培训后进行PET检查(见以下)。b.进行血清生化和全血细胞计数检查。c. 如果有计算机辅助的动力模型系统，输入初始的资料以验证目前的处方是否适宜。

2.6 早期随访

①收集24h透析液和尿液来计算Kt /Vurea， Ccr，PNA、肌酐生成率和D/Pcr、D/Purea值。这必须在开始透析后的2～4 周内进行（见指南3开始透析6个月内透析剂量和总溶质清除率的评价频率）。②开始透析后大约一个月进行1 次腹膜平衡实验（PET）。基础的PET测试可在一段长时间(＞1周)的培训期后进行(见指南3开始透析6个月内透析剂量和总溶质清除率的评价频率）。这个PET结果可作为评价基础腹膜转运特点的依据，而不是用于评价总溶质清除率。做这个PET是为了发现是否存在一些意外情况及与平均转运水平之间的差别。低转运者需要更大剂量的CAPD或CCPD。高转运者则会在残余肾功能丧失后出现超滤方面的问题，需要短存腹时间的治疗方法如NIPD。平均转运者则有更大的灵活性，所有透析方式都可行。③进行血清生化检查和全血细胞计数。④如果有计算机辅助的动力模型系统，输入原始资料。可进行各种数据的比较。⑤如果清除率达到或超过目标值，继续规律地常规监测。观察24h的尿液检查和PET结果有无变化。动力学模型可用于指导进一步治疗。⑥如果开始透析后1月的清除率低于目标值，需要调整透析处方。需检查依从性和收集24h液体中存在

的问题。

2.7 调整透析处方

如果没有可利用的动力学模型，并且PET没有变化，增加每次注入的透析液量即可有效地增加透析剂量，从而最大地增加溶质转运和存腹时间。此外，还可以在保持最长存腹时间的基础上，增加每日的透析次数，如夜间加一次透析使每天存腹增加到5次。目前有简单的机械设备用来进行夜间的腹膜透析换液。如果有动力学模型，可应用程序来设定一个新的处方来达到适宜的目标值和适合患者生活方式的透析方法。在下一节中将进行讨论。

3 用计算机辅助的动力学模型方法来获得腹膜透析的靶剂量

如前所述，用计算机动力模型根据患者的转运类型、体重和生活方式等来设定PD处方有独特的优越性。前面讨论的经验方法大部分具有数学的基础，计算机辅助的动力学模型是经验方法的逻辑扩展，在PD处方的产生过程中，它是应用计算机计算来迅速帮助医生。PD液的制造商，如百特(Baxter)和费森尤斯(Fresenius)，可免费提供尿素动力模型（UKM）。这种方式最大的优点是使溶质清除的计算快速和灵活。最近的研究显示某些模型可以很准确的预计透析剂量。动力学模型对于APD治疗尤其重要，因为患者的存腹时间差异很大，许多患者的存腹时间可能并不理想。由于模型可以准确和可靠地预计透析剂量，患者和监护人能及时地讨论他们的选择。上述讨论的经验方法需反复试验，因此调整速度慢。即使应用计算机辅助的UKM，仍需要通过实际的测定来确认适当的透析剂量。但有了计算机辅助的UKM，这一过程将变得快捷。从理论上来说，计算机动力学模型方式唯一缺点是可能导致看护者不学习动力学程序所包含的原理，而这些原理则是处方的基础。应用计算机模型来获得目标剂量，已在较小数量的儿童患者中得到成功应用。PD的剂量定义为每日或每周总肾脏加腹膜尿素清除的总和，并以体内总水校正，即Kt /Vurea。它是一个无单位参数，表示每天或每周清除的尿素占体内尿素(水)的比率。实际上计算PD的合适透析剂量比HD困难的多。在HD中，Kt/Vurea是通过单次透析获得的，可以通过透析器的溶质转运系数（MTC）、稳定的血液和透析液流量、超滤率和治疗时间进行精确计算，Kt /Vurea和PCR（或PNA）可同样从单次透析前、后的血BUN水平计算出来。然而在PD中，每日总腹膜清除率，即Kt是每次不同的交换得出的清除率之和。这个治疗由(p) 几次交换组成，其间清除率和超滤速度不是恒定不变的（和HD 的情况不同），而是在每次交换过程中呈指数下降到零。腹膜的MTC决定血液和透析液间溶质的转运速率（即清除率），在患者间具有个体特异性，并随交换体积和身体位置的不同而变化。超滤所带来的尿素清除对于HD 来说极少，但在PD中则占总清除除率的25%甚至更多，在计算中必须包括这一部分。净超滤量在HD 中可精确控制，但在PD 是由葡萄糖吸收、腹膜对水的通透性及淋巴引流而决定。PD 处方的变量包括MTC，它取决于患者、体位、交换体积；非卧床和卧床时交换液体的分布；交换时间；每次交换时的渗透压梯度或葡萄糖浓度。此外，必须测定残肾的尿素清除率并在判定处方时计算在内，根据年龄、性别和体表面积估计身体的水量或V。在目前的临床实践中，腹膜透析的处方通常基于PET对转运功能进行分类基础上，随后根据临床经验来进行处方的调整，这在本指南的前面章节中已予描述。

应用计算机的UKM，可根据患者的不同生活方式来给予患者不同的PD方案及各自的交换时间和容量的处方，并给出达到目标Kt/Vurea所需的最小剂量。通过装在个人电脑中的程(pr) 序，可以快速而准确地计算出一个APD 处方。这些程序都需要通过PET或腹膜功能试验得到的基础转运特征。监测Kt/Vurea最常用的方法是通过测定血液、总引流液和2(pr) 4h尿液中的尿素氮来计算每日总腹膜清除率和肾清除率。尽管测定Kt/Vurea和PCR/PNA很可靠，但当Kt/Vurea与预期值(pr) 有差别时，几次的分析仍不能提供(pr) 数据来判断是由于透析不充分还是由于MTC可能发生了变化。在指南7 PD剂量中存在问题的解决和指南8测定的可重复性中将有进一步的讨论。

另一个可选择的技术是测定BUN，尿量和每一次交换后透析液中的尿素氮并结合患者报告的交换时间和交换量。在指南8测定的可重复性中将进一步讨论测量的方法学。这种基于腹膜功能试验方法的技术不仅要求测定Kt/Vurea和PCR(或PNA)，还相当大程度上要求多次测(pr) 定透析液中的尿素氮，但它可计算每次交换的MTC。如果在报告的交换中存在显著偏差，可通过显著差异的MTC发现。PET和腹膜功能试验(PFT)测定都存在各自的优缺点。交换时间跨度大，包括在长时间交换中几乎完全平衡以及BUN是恒定的假设，将导致PFT测量MTC产生变异，PFT不能反映真正的差别。另一方面，在严格控制条件下测得的一个2L交换的MTC并不总是精确地反映临床上交换容量和体位变化时的MTC。对于原已测定了尿素和肌酐的MTC及24h透析液肌酐水平的患者，常规监测Kt/Vurea和PCR/PNA的简单动力学方法就是测定一次交(pr) 换的血液和透析液中的尿素氮和肌酐值。这些值结合患者报告的交换次数、交换时间和交换体积，即可计算出Kt / Vurea和PCR/PNA及预期的总透析液肌酐含量。这(pr) 些数据的正确性可通过将计算的透析液肌酐含量与患者既往测定的数值比较来评价(见指南7PD剂量中存在问题的解决）。这样，应用计算机化的UKM方法，K t/Vurea和PCR/PNA就可通过测定血液和一次交换的一(pr) 小部分液体中的尿素氮和肌酐来获得。当肌酐排出与预期值存在10%的差异时，需要收集更多的透析液来分析治疗效果。

4 进一步研究的建议

营养不良患者所需的透析剂量仍不清楚。尽管一致认为这些患者需要额外的透析，但所需增加的剂量并不明确，需要进一步研究。此外与营养不良相关的有意义的课题还包括：额外的透析是否可逆转营养不良？营养不良患者应该用哪个V？

是否透析剂量的增加与预后的改善呈线性关系？还是当超过某一个剂量时益处不再增加，或合并症或支出超过了益处？

在儿科患者中进行PD剂量对临床预后影响的多中心研究急需开展。专为儿童设计的尿素动力学模型需要进一步发展并在前瞻性试验中进行验证。尽管有数据证明UKM反映PD转运情况的正确性，UKM并没有被广泛地用于透析处方和剂量的调整。由于随着透析剂量的增加死亡的危险性也成非线性的增加，不应该使患者的Kt/Vurea偏差超出10%～15%。推荐开展多中心的(pr) 临床试验，观察Kpr t/Vurea对临床预后的影响。利用UKM前瞻性控制

Kpr t/Vurea作随机对照研究。合并糖尿病的患者是否需更高目标的透析剂量？急性病或应激状态下的住院患者是否需要增加透析剂量？