腹膜透析知情同意书

XXX医院 腹膜透析知情同意书
患者姓名	性别	年龄中山大学附属第五医院肾内科张昌丽	病历号
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有            ，需要进行腹腔透析治疗。   腹膜透析是利用腹膜为半透膜，将腹透液灌入腹腔，保存一定时间再放出，以此清除溶质和水。 □对于慢性肾衰竭患者，腹膜透析可以部分替代肾脏功能，延长生命； □拟行肾移植患者，腹膜透析可为其创造条件； □对于急性肾衰竭患者，腹膜透析可以为其治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时机。
治疗潜在风险和对策 医生告知我如下腹膜透析治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗手段可能发生的风险： 1)        继发感染，包括腹透管出口、隧道及腹膜炎； 2)        电解质紊乱、血糖变化； 3)        腰背疼痛、腹胀； 4)        血压波动、心律失常； 5)        透析液渗漏，胸腔积液，腹壁疝； 6)        透析管移位，透析液引流障碍，需矫正导管位置或重新手术置管； 7)        超滤衰竭，必要时可能需改行血液透析； 8)        患者存在____________________疾病，是腹膜透析的相对禁忌症，使透析风险增加。     3.我理解住院接受腹腔置管后，我本人和/或家属有责任服从医护人员的培训安排，之后则出院改为家庭自我透析，如我不适合自我透析，则我的家属有责任负责我的透析治疗。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全等疾病及腹部手术史时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗中如果我的配合不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。   特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：                                                                                                                                                                                                                                                 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择 l  我的医生已经告知我将要进行的治疗方式及治疗过程中可能发生的并发症和风险、可能存在的其它处理方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l  我同意在治疗过程中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。 l  我理解我的该项治疗有时需要家属帮助下进行。 l  我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l  我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。   患者签名                           签名日期         年         月         日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日
医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。   医生签名                           签名日期         年         月         日