CRRT知情同意书

XXX医院 连续性肾脏替代治疗知情同意书
患者姓名	性别中山大学附属第五医院肾内科张昌丽	年龄	病历号
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有           ，需要进行连续性肾脏替代治疗。 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）是通过连续、缓慢清除水分和溶质以替代受损肾脏功能的一种血液净化疗法。目前该治疗手段已在急慢性肾衰竭的重症患者和各种临床上常见危重病例的救治过程中广泛应用。应用连续性肾脏替代治疗的目的在于： （1）       清除毒素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱； （2）       为进一步的治疗创造条件。   与普通血液净化疗法相比，连续性肾脏替代治疗的突出优点体现如下： （1）       稳定性好：对全身血流动力学影响小，可清除大量液体而保持最小的血流动力学变化； （2）       连续性：一日24小时中能连续恒定地维持、调节水、电解质酸碱平衡，模拟生理肾的滤过，为临床进行高能营养治疗提供可能性； （3）       弥散和对流可同时进行，尿毒症的中、小分子量毒素同时得到清除，而血渗透压变化小； （4）       方便：可在危重患者床边进行。 目前在连续性肾脏替代治疗过程中，我们多采用CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过）或CVVHDF（连续性静脉-静脉血液透析滤过）的方式，即采用中心静脉留置双腔导管作为血管通路进行治疗，其优点在于对血流动力学影响更小，而且方便操作。
治疗潜在风险和对策 医生告知我如下连续性肾脏替代治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗手段可能出现的风险和医生： 1)   治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等； 2)   该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心律失常，加重原有心脏病； 3)   可能会并发感染或原有感染播散； 4)   我可能会出现对透析器的过敏反应； 5)   个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作； 6)   治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血； 7)   可能导致肿瘤播散； 8)   治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗； 3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、血液系统疾病、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。   特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：                                                                                                                                                                                                                                                 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择 l  我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l  我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。 l  我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l  我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l  我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。   患者签名                           签名日期         年         月         日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名         与患者关系          签名日期       年    月      日
医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。   医生签名                           签名日期         年         月         日