新指南建议以活检指导狼疮性肾炎治疗

        欧洲抗风湿联盟(EULAR)与欧洲肾脏学会-欧洲透析与移植学会(ERA-EDTA)7月31日在《风湿病年鉴》(Annals of the Rheumatic Diseases)上联合发表新版指南，建议通过肾活检来指导成人和儿童狼疮性肾炎的治疗，达到肾脏完全应答的目标(Ann. Rheum. Dis. 2012 July 31 [doi:10.1136/annrheumdis-2012-201940])。中山大学附属第五医院肾内科张昌丽

      新版指南建议，对存在任何肾脏受累迹象的患者(特别是重现蛋白尿≥0.5 g/24 h的患者，尤其是出现肾小球性血尿和/或细胞管型时)进行肾活检。

      由于狼疮性肾炎的潜在侵袭性，因此应降低肾活检的门槛，对以下患者均可考虑进行活检：持续孤立性肾小球性血尿、孤立性白细胞尿(排除感染或药物等其他原因后)、尿液检查结果正常的罕见不明原因肾功能不全。应在发病1个月内进行活检，最好在免疫抑制治疗之前进行。但如果不能迅速进行活检，不应推迟大剂量糖皮质激素治疗。

     免疫抑制治疗的目标应为完全应答，定义为尿蛋白/肌酐比值＜50 mg/mmol，约等于蛋白尿＜0.5 g/24 h。治疗的最终目标是长期保护肾功能、预防急性加重、避免治疗相关损害及改善生活质量和生存率。治疗选择必须以医患双方共同达成的决定为基础。

      对于Ⅰ型和Ⅵ型狼疮性肾炎，通常不需免疫抑制治疗，除非存在额外肾狼疮活动。在成人中，对于大部分Ⅲ~Ⅳ型狼疮性肾炎病例，初始治疗建议使用霉酚酸酯(目标剂量3 g/d，连用6个月)或相等剂量的肠溶霉酚酸钠，或小剂量静脉环磷酰胺(3个月总剂量3 g)联合口服糖皮质激素(0.5 mg/kg?d)。为了提高疗效，初始治疗应联合3次连续冲击治疗，即静脉甲基强的松龙500~750 mg，继以口服泼尼松0.5 mg/kg?d(连用4周)，此剂量在4~6个月时降至≤10 mg/d。对于合并肾病范围蛋白尿的单纯Ⅴ型狼疮性肾炎患者，建议使用霉酚酸酯(目标剂量3 g/d，连用6个月)联合口服泼尼松0.5 mg/kg?d进行治疗。儿童的狼疮性肾炎往往随着损害的累积而变得加重，儿童狼疮性肾炎的治疗和监测建议与成人相似。为了获得最佳的长期预后，治疗方案应包括一个平稳过渡至成年患者专家的计划。

新版指南的内容还包括：

      ?辅助治疗。例如，对于合并蛋白尿或高血压的患者，建议使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。建议使用羟氯喹来减少肾性复发并限制肾脏和心血管损害的累积，从而改善预后。

      ?狼疮性肾炎的监测和预后。建议在诊断后每2~4周进行1次随访，持续2~4个月。此外，建议对部分患者(如复发的患者)进行重复活检。

     ?狼疮性肾炎患者终末期肾病的治疗。新版指南指出，所有类型的肾脏替代治疗均可用于狼疮患者，当连续3~6个月内无狼疮活动或狼疮活动处于低水平时，可进行移植。

       ?抗磷脂综合征相关肾病。应考虑羟氯喹和(或)抗血小板/抗凝治疗。

       ?妊娠期狼疮性肾炎。可使用羟氯喹，必要时可使用小剂量泼尼松、硫唑嘌呤和(或)钙神经素抑制剂。应考虑使用乙酰水杨酸来降低发生子痫前期的风险。

        鉴于半数的系统性红斑狼疮患者将发生狼疮性肾炎，进而增加发生肾功能衰竭、心血管疾病和死亡的风险，因此上述建议具有重要意义。