英国风湿病协会关于ANCA相关性血管炎的治疗指南

ANCA相关性血管炎是一组以中小血管炎症和坏死为标志的疾病，主要包括Wegener氏肉芽肿、Churg Strauss综合症和显微镜下多血管炎。2007年英国风湿病协会（BSR）公布了一项ANCA相关血管炎的治疗指南。 中山大学附属第五医院肾内科张昌丽

        目前，血管炎治疗包括诱导缓解期和维持缓解期的治疗，主要方案是基于疾病严重度和范围而定。该指南将血管炎分为3组类型，分别为：①局部和/或早期型；②全身型，伴器官损害；③严重型，危及生命。

        1. 局部和/或早期型：一线治疗药为环磷酰胺或甲氨蝶呤，其中，甲氨蝶呤的复发率较高，疾病进展、复发或出现局部破坏则用环磷酰胺治疗。

       2.全身型伴器官损害：一线治疗药是环磷酰胺和糖皮质激素。可连续口服低剂量环磷酰胺，也可静脉冲击（开始每2周1次，以后每3周1次），前者往往导致环磷酰胺总量较高，感染风险显著升高，但这二种方案的临床缓解率及复发率无显著差异。如3个月的低剂量环磷酰胺口服和3~6个月环磷酰胺静脉冲击能达临床缓解，应转至维持治疗。无论采取哪种诱导治疗方案，如达到临床缓解，其最大治疗期为6个月。

        3.严重型：如合并严重的肾损害（血肌酐>500umol/L），应予环磷酰胺（口服低剂量或静脉冲击）和糖皮质激素，同时联合血浆置换。如出现危及生命的情况（如肺出血），也应予血浆置换。

        该治疗指南同时规定糖皮质激素一般为每日口服强的松，起始剂量为1mg/Kg/d，最大剂量60mg，必要时可予甲基强的松龙冲击（250－500mg）。如果不能耐受环磷酰胺，可考虑用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、来氟米特或霉酚酸脂。

      轻微复发者可增加强的松量和免疫抑制剂量，而严重复发者应予环磷酰胺和加大强的松量；同时可考虑予甲基强的松龙冲击或血浆置换。难治性血管炎患者对英夫利昔单抗、静脉免疫球蛋白、抗胸腺细胞球蛋白、抗CD52单抗、脱氧精胍菌素和美罗华的疗效尚在研究中，但应鉴别可能引起的病情持续、疾病复发或恶性肿瘤和感染等。

      疾病复发可发生在临床诊断及诱导缓解后的任何时期，需对疾病活动度和病变范围进行评定。因ANCA滴度不一定与疾病活动度相关，仅有ANCA升高的患者不应加强治疗。而ANCA持续阳性的患者，如停药，可能引起复发。

       本治疗指南提出，使用免疫抑制治疗者应采取如下10项措施：（1）美司钠能预防泌尿道上皮毒性不良事件；（2）甲氧苄啶/磺胺甲?唑可预防肺囊虫感染；（3）应预防性应用抗真菌药；（3）长时间的鼻部金黄色葡萄球菌感染，应使用莫匹罗星；（4）女性患者应定期检测宫颈上皮，以预防宫颈上皮内瘤；（5）应用环磷酰胺者，应考虑不育的可能性；（6）所有接受高剂量糖皮质激素治疗的患者，应预防骨质疏松；（7）所有接受免疫抑制治疗的患者，应该定期检测结核；（9）所有接受免疫抑制治疗的患者，应接种疫苗，以防肺炎球菌感染和流感；（10）应定期评估心血管疾病和血栓形成的风险。