腹膜透析置管术知情同意书

XXX医院 腹膜透析置管术知情同意书
患者姓名	性别中山大学附属第五医院肾内科张昌丽	年龄	病历号
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有              ，需要在          麻醉下进行腹膜透析置管术。   慢性肾衰竭是指是慢性肾脏疾病的严重阶段，为各种原因引起的肾脏疾病持续发展的共同转归。由于肾脏基本生理功能进行性减退或丧失，导致体内代谢废物潴留，出现水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状。 腹膜透析是利用腹膜为半透膜，将腹透液灌入腹腔，保存一定时间再放出，以此清除溶质和水。 腹膜透析置管术的目的就是置入腹膜透析管，建立腹膜透析液进出腹腔的通路。 其方法一般为在脐下旁正中逐层切开、分开皮肤至腹膜各层，在引导管引导下置入腹膜透析管，末端位于腹腔最低处，逐层关闭，并在皮下建立隧道，腹透管最终从左或右上腹穿出腹部皮肤。
手术潜在风险和对策 医生告知我如下腹膜透析置管术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生： 1)        术后手术部位出血，包括手术伤口渗血、腹壁血肿及腹腔内出血等； 2)        继发手术伤口或腹腔感染； 3)        腹腔脏器损伤（如肠穿孔、膀胱破裂等）； 4)        术中血压波动，出现心律失常，心脏缺血等； 5)        由于特殊解剖结构异常，插管不成功； 6)        发生透析管移位，透析液引流障碍，需矫正导管位置或重新手术置管； 7)        术中或术后手术部位疼痛； 8)        患者有___________________，是腹膜透析的相对禁忌症，手术风险增加。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障碍、感染性疾病或存在腹部手术史时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗过程中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。       特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：                                                                                                                                                                                                                                                 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择 l  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l  我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l  我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。   患者签名                           签名日期         年         月         日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日
医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。   医生签名                           签名日期         年         月         日