局灶节段性肾小球硬化的诊断

南京军区南京总医院  解放军肾脏病研究所

刘志红

局灶节段性肾小球硬化（FSGS）占我国成人原发性肾小球肾炎的9%。患者多以大量蛋白尿起病，常伴镜下血尿、肾小管功能受损、高血压和肾功能不全。男性患者较多见，男：女为2.2：1。患者的临床表现在儿童和成人中有所不同，成人患者高血压和肾功能受损的发生率比儿童高。由于大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和严重水肿持续存在使患者易罹患感染、深静脉血栓等并发症，上述并发症的出现不仅给治疗带来了困难，也是加速患者肾功能恶化，甚至死亡的主要原因。中山大学附属第五医院肾内科张昌丽

近年来FSGS的发病率呈上升趋势，这其中除了人们对FSGS认识水平提高外，还与高血压、肥胖等疾病发生率的增高以及环境因素（如有机溶剂等有毒物质）、特殊病原菌的感染（如病毒）和一些药物的应用有关。需要强调的是FSGS是一病理形态学诊断名词，肾小球FSGS样病变表现为肾小球硬化性病变仅累及部分肾小球（局灶），或受累的肾小球只有部分毛细血管襻（节段）发生病变。这类病变也可出现在其他一些肾脏疾病和肾小球疾病组织受损的代偿过程中，在确立特发性FSGS诊断之前一定要排除导致FSGS样病变的继发性病因。此外，随着分子遗传学及其相关技术的发展，研究揭示了一组遗传性FSGS疾病。对于幼儿期起病，表现为激素治疗抵抗的患者尤应注意先天性／遗传性FSGS的排查。目前这类患者的基因诊断还不能普遍开展，因此，建立相关的遗传基因学检测在FSGS的诊断中具有重要的意义。

在临床上FSGS需与传统的微小病变肾病（MCD）进行鉴别。下面几点有助于鉴别诊断：（1）起病时就伴高血压和肾功能损害者在FSGS较MCD多见。这一点在成年患者表现的更突出。反映出肾小球节段硬化性病变的存在。（2）镜下血尿的发生率FSGS也比MCD者为高，约2/3患者可伴镜下血尿。这与肾小球存在系膜增生性病变有关。（3）尿蛋白的选择性。MCD患者蛋白尿以选择性蛋白尿多见，而FSGS患者则多为非选择性蛋白尿。这种选择性滤过被用来评判肾小球滤过膜的损伤程度和对治疗的反应以及预后。（4）肾小管功能。FSGS患者常伴有肾小管间质损伤，这不仅是FSGS患者临床特点之一，它还是FSGS大量蛋白尿形成的病理生理基础之一。由于肾小管功能受损，经肾小管排泄的肌酐增加，使血清肌酐水平不能如实地反映肾小球滤过率。此时，同时检测血清胱抑素Ｃ水平有助于对肾功能作出正确的评价。（5）血清IgG水平。FSGS患者血清IgG水平明显降低，其下降幅度超过尿中IgG的丢失量。该现象提示除了尿中丢失大量IgG，可能还与患者机体免疫功能异常有关。（6）FSGS患者对激素治疗的反应比MCD差。此外，肾活检病理的一些特点也有助于MCD与FSGS的鉴别：（1）肾小球体积。FSGS患者肾小球体积较MCD者大。有观察发现一些在首次肾活检表现为肾小球体积明显增大的患者，由于蛋白尿控制不佳，行重复肾活检证实为FSGS。（2）足细胞病变。足细胞肥大、肿胀、数目减少，电镜下见足细胞空泡变性、足细胞脱落，要注意FSGS之可能。而足细胞微绒毛化，在MCD表现的更为突出。（3）肾小管间质病变。如见片状肾小管萎缩，提示与此相关的肾小球存在节段硬化性病变，由于取材的原因可能未获取硬化肾小球。（4）取材部位。FSGS病变往往首先发生于皮髓交界处，如肾活检标本未获取皮髓交界处有可能使一些早期病变漏诊。FSGS “局灶”和“节段”的特点，在标本肾小球数目有限的情况下也易遗漏一些病变。这点用连续切片进行观察可以弥补。（5）免疫病理。无论是MCD，还是FSGS患者，肾小球一般无免疫沉积物，若观察到IgM，C3节段性非特异性沉积，要注意FSGS的存在。有关MCD和FSGS是一个疾病的不同阶段，还是两个不同的疾病，一直存在争议。对临床表现为大量蛋白尿（＞3.5g／24h），伴肾小管功能受损；光镜下肾小球表现为轻度系膜增生及肾小管急性损伤，未观察到肾小球节段性病变；免疫病理无免疫沉积物；电镜下足细胞足突广泛融合，足细胞退行性病变（空泡变性、内质网扩张、胞质脱落、足细胞脱落）者，我们将这类患者诊断为“足细胞病”，希望在进一步追查病因和随访中明确诊断。

根据肾小球组织形态学病变的特点有人建议将FSGS分为五种类型：经典型FSGS（not otherwise specified , NOS）；顶部型FSGS（tip variant）；门周型FSGS（perihilar variant）；细胞型FSGS（cellular variant）和塌陷型FSGS（collapsing variant）。我们曾对411例特发性FSGS的病理分型进行了观察，发现顶部型占38.7%，经典型占36.9%，门周型占11%，细胞型占8.5%，塌陷型占4.9%。这种组织形态学上病变的多样性，提示它们在发生机制上存在不同。虽说FSGS病变的突出表现在足细胞上，但经典型者足细胞数目明显减少，而细胞型和塌陷型患者则现出足细胞肥大和增殖。目前对后者“足细胞”的来源及其细胞生物学的变化已有一些突破性工作，这些研究正在揭示“特发性FSGS”这一诊断名词所包涵的不同病因。就目前的认识，顶部型和经典型病变的形成与机体免疫反应，尤其是Ｔ细胞功能异常有关，“循环因子”可能在其中发挥着作用；细胞型和塌陷型可能与一些特殊类型的毒素直接攻击（感染）足细胞有关，而门周型的形成有血流动力学因素的参与。临床观察还注意到，FSGS患者中表现为塌陷型者对治疗的反应和预后都远较经典型患者差。对激素治疗的反应，以顶部型患者达到完全缓解者为多。毫无疑问，上述问题的阐明有助于解决FSGS的病因诊断和有选择性的特异性治疗这些目前临床上所面临的难题.