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- 刘小雨大夫分经论治顽固性头痛经验(5则)
- 作者:刘小雨|发布时间:2013-06-21|浏览量:2006次
刘小雨教授分经论治顽固性头痛经验
孙鑫 张守刚 导师:刘小雨
(同济大学附属第十人民医院 延长中路301号,上海 200072)
【摘要】头痛为临床常见的一种自觉症状,多因外感六淫、内伤杂病引起;对于头痛的治疗,各医家方法颇多,导师刘小雨教授从经络循行进行辨治,根据疼痛的性质、部位、归经,结合相关症状,选取相应的药物,疗效显著。上海第十人民医院中医心脑血管病临床医学中心刘小雨
【关键词】内伤头痛、经络辨证、刘小雨、经验
头痛为临床常见的一种自觉症状,多因外感六淫、内伤杂病引起。现代医学中,头痛可见于内、外、神经、精神、五官等各科疾病。对其病因病机的阐述,唯明?王肯堂在《证治准绳?头痛》中做了颇多论述:“盖头像天,三阳六腑清阳之气,皆会于此;三阴五藏精华之血,亦皆注于此。于是天气所发六淫之邪,人气所变五贼之逆,皆能相害。或蔽覆其清明,或瘀塞其经络,因与其气相薄,郁而成热则脉满,满则痛”。头为“诸阳之会”,三阳经及三阴经在头目均有分布,正如《冷庐医话?头痛》云:“头痛属太阳者,自脑后上至巅顶,其病连顶;属阳明者,上连目珠,痛在额前;属少阴者,上至两角,痛在头角。以太阳行身之后,阳明行身之前,少阳行身之侧。厥阴之脉,会于巅顶,故头痛在巅顶”。对于头痛的治疗,各医家方法颇多;按照疼痛部位的不同又采用各自的引经药。如《丹溪心法?头痛》云:“头痛须用川芎,如不愈,各加引经药。太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阴细辛,厥阴吴茱萸”。尊师刘小雨教授,汲各医家之所长,从经络循行进行辨治,根据疼痛的性质、部位、归经,结合相关症状,选取相应的药物,疗效显著。今总结其临证医案及经验,以飧同道。
1、全头痛
全头痛多因肝肾不足、痰瘀阻滞经络,各经脉、气血循行受阻,无以濡养头目,或经气逆乱,上扰清窍,发为头痛。其疼痛部位一般以前额、两侧、颠顶、后头为主,发病突然、疼痛如裂,持续时间长,常伴头晕、头胀、恶心、呕吐等症。
典型病例:高某,女,58岁,2008年6月20日初诊。全头痛40余年,以颠顶及双侧痛甚,时发时止,发作时头痛如裂,近十年来,头痛次数较前增加,疼痛较前加重,持续时间1-2小时,伴头晕、头胀,严重时伴恶心、呕吐,反复发作口腔溃疡,近两年来无明显诱因疼痛次数加频,持续时间延长至2-3小时,每天均发3-4次不等,伴头晕胀甚,恶心、呕吐。痛后疲乏不堪,无以行走,苦不堪言,诉右上肢麻木,曾就诊于外院西医神经内科、中医名医馆等,予镇静、解热镇痛、活血化瘀等对症支持治疗,疗效甚微,遂来珍;患者精神状态差,面色黧黑,语声低微,行走欲仆,其女搀其入诊,诉平素情绪易激,神疲易乏,腰膝酸软,四肢无力,不欲饮食,入睡困难,睡后易惊,口干不欲饮,舌暗、散在瘀斑、苔薄黄腻,脉细弱;各项生化回报:肝肾功基本正常;头颅ct示:未见明显异常;x线回报:颈椎退行性改变,骨质增生;既往慢性肝炎、肝囊肿、子宫肌瘤病史,肝癌家族史。辩证属肝肾不足、痰瘀阻滞。治拟疏纳肝肾、祛痰化瘀。处方:决明子20g,川芎30g,生蒲黄15g,蔓荆子15g,白芥子9g,地鳖虫9g,黄芪15g,升麻6g,牛膝9g,知母9g,黄柏9g,苍术9g,合欢皮20g,柴胡9g,天花粉15g,桑枝30g。每天1剂,水煎服。
服七剂后,颠顶及双侧疼痛减轻,发作次数明显减少,持续时间缩短,约30分钟,偶感头晕、头胀,无恶心、呕吐,未发溃疡,右上肢麻木较前好转。患者精神状态较前好转,自行入诊,面色较前好转、略暗,纳可,寐佳,舌暗,舌面瘀斑较前减轻,苔薄白,脉弦。治拟上方:牛膝加至15g、苍术加至15g,以固疗效;嘱患者调畅情志。
又七剂,患者自诉头痛、头晕、头胀消失,感全头清爽,未诉右上肢麻木,精神状态佳,语声有力,大步入诊,面色红润,纳可,入睡正常,睡眠约7小时,二便调,舌红,瘀斑消失,苔薄白、脉弦。上方:天花粉加至30,去知母,余固原方。每天1剂,水煎服。嘱患者按时用药、清淡饮食、调畅情志、劳逸结合,不适随诊。
按:患者中年女性、正值更年期,素体体质偏弱,情志易激,头痛反复发作40年余,加重2年,多方治疗未效,久病入络、久病必瘀,治当疏纳肝肾、祛痰化瘀;疼痛以颠顶及双侧甚,故在疏纳肝肾、祛痰化瘀的同时,佐以归肝、胆经的药物:决明子、生蒲黄、蔓荆子、地鳖虫、柴胡等,复诊诸症好转,头痛明显减轻,牛膝加量,取其强腰膝、引血下行之功。苍术加量,意在燥湿健脾,使清阳上升,充养清窍,又为太阴头痛引经药,防头痛反复。药后诸症平,随访一年未发。
2、后头痛
后头连及颈项乃太阳经循行所主,多为外感之邪、内伤杂病侵袭太阳经所致。由于足太阳经“从巅入络脑, 还出别下项”,而其筋“上出缺盆,上结于完骨”,“是动则病、冲头痛,目似脱,项似拔…”手太阳之脉“从缺盆循颈上颊,至目锐眦,却入耳中”,“是动则病,颔肿,不可以顾,肩似拔,?似折”。故该经发生病变,多表现为后枕及颈项部头痛,痛连项背,遇寒痛甚,伴颈项板滞,腰膝酸软疼痛等症。
典型病例:高某,女,53岁,2009年3月22日初诊。头晕胀痛五年余、以后头痛甚,痛及颈项,遇寒加重,无恶心、呕吐等症,伴胸前闷胀、刺痛,加重一年,曾到西医院治疗(具体药物不详),药后痛止,但疼痛发作后较前剧烈,遂来诊,诉头晕胀痛反复发作,时轻时重,伴颈项部僵硬,腰酸膝软,四肢酸重,畏寒肢冷,偶感上腹部隐痛。平素情绪不佳,夜寐难以入睡,睡后易醒,纳可,口干,大便干结,小便调,舌暗红,苔薄白,右脉弦,左脉小滑。各项理化报:冠脉ct、头颅ct示:未见明显异常;心超回报:二尖瓣轻度返流。既往颈椎、心肌炎病史。辩证属心肝不和、气滞血瘀,治拟调和气血,疏肝宁心,佐以安神。处方:当归9g,白芍30g,栀子炭15g,川芎30g,蔓荆子15g,丹参15g,檀香4.5g,砂仁4.5g,合欢皮20g,合欢米15g,大黄9g,瓜蒌仁15g。每天1剂,水煎服。
七剂后,头晕、头胀痛程度较前减轻,偶发胸前刺痛,仍诉腰酸,四肢无力,夜寐欠佳,二便调,舌暗泛紫,脉弦,寸口稍大。治拟上方:去砂仁、瓜蒌仁、栀子炭、合欢花、丹参。加天花粉15g,紫贝齿30g,杜仲30g,甘草9g,狗脊15g,鸡血藤30g,三七15g,地龙9g。
又七剂,头晕胀痛,胸前刺痛基本消失,偶有胸闷,腰酸较前好转,夜寐稍好,大便干,舌暗苔薄白稍腻,脉沉细。治拟上方去鸡血藤、天花粉、地龙、蔓荆子,加合欢米15g,夜交藤20g,延胡索20g,大黄加至12g,杜仲减至20g。
七剂后,头晕、头痛、胸部刺痛均未发作,偶有两侧太阳穴处胀痛,感腰骶部酸胀,夜寐可,二便调,舌暗苔薄白,脉弦。继上方:延胡索加至30g,加地鳖虫9g,以固疗效。
按:患者,中年女性,正值更年时期,平素情绪反复,日久易致肝疏泄失司,气机紊乱,肝气郁结, 扰于心则心脉不通。心血瘀阻,无以濡养清窍,脑失所养,则发为头痛,治拟调和气血,疏肝宁心;患者头痛以后头连及项背痛甚,遇寒加剧,其疼痛部位为太阳经所主,故需在调和气血,疏肝宁心的同时,重用该经引经药川芎,并加归该经药物:蔓荆子、大黄、瓜蒌仁、地龙,复诊头痛好转,诉腰酸膝软、故配以肝肾经之杜仲、狗脊、鸡血藤。药后诸症平,随访半年未复。
3、偏头痛
引起偏头痛原因繁多,但其疼痛部位固定,为少阳经循行所主。由于足少阳之脉“起于目锐眦、上抵头角,下耳后”,“其支者,从耳后入耳中,出走耳前”,“是主骨所生病者,头痛,颌痛,目锐眦痛”。手少阳之脉“上项系耳后,直上出耳上角”,“从耳后,入耳中,出走耳前,过客主人前,交颊至目锐眦”,“是主气所生病者,汗出目锐眦,耳后痛”故而少阳头痛,多表现为侧头部疼痛,持续时间较长,时发时止,并可兼有寒热往来,伴头晕,口苦、胸胁胀满、善叹息等症。
典型病例:陈某,女,60岁。2009年6月22日初诊,右侧头胀痛伴头晕五年余,加重半年,来诊。诉头晕、右侧头胀痛反复发作,时发时止,头痛持续约3-4小时,日均发一次,以下午多发,苦不堪言,伴颈项部僵硬感,活动可,偶感腰酸,口干、口苦,感胸闷,平素时有咯痰不爽,咯白色黏痰。纳可,入睡困难,睡后易醒,二便调。舌暗、边有齿痕,苔白腻,脉滑。各项生化检查回报:头颅ct示:未见明显异常,x线回报:颈椎病;空腹血糖:11mmol/l,余基本正常,既往高血压、颈椎病、糖尿病史。血压最高至200-220/100-110mmg,予各种降压药搭配未效,辩证属肝气郁结、痰瘀阻滞;治拟化痰祛瘀,佐以疏肝。予口服立普妥20mg/qd、纳催离1.5mg/qd降血压,中药予:川芎30g,决明子30g,地鳖虫9g,白芍15g,龙齿30g,浙贝母15g,半夏15g,山栀子15g,生麦芽30g,牛膝9g,白术30g,蔓荆子15g,柴胡9g,甘草15g。每天1剂,水煎服。
七剂后,头痛、头胀、头晕明显减轻,发作频率减少,约三天一次,持续月1-2小时,仍感口干口苦,偶有胸闷,咯痰易出,纳寐可,二便调,舌暗苔薄白腻,脉滑。尊上方:去山栀子,加龙胆15g,生龙骨20g、生牡蛎20g,天花粉20g。
又七剂后,头晕、头痛基本消失,口干、口苦较前好转,未诉胸闷,偶咯白色黏痰,舌暗苔薄黄,脉小滑。上方:去贝齿、蔓荆子、白术、加桔梗6g,天花粉加至30g,以固疗效。
按:患者老年女性,素体肝肾亏虚,肝疏泄失司、无以调畅气机、运行气血,日久则气滞血瘀,痰瘀阻滞,上扰头目,则发为头痛。治拟化痰祛瘀,佐以疏肝;患者痛以右侧甚伴头晕,为少阳经所主,故在化痰祛瘀,佐以疏肝时,配以该经引经药柴胡,同时以入少阳经药物:龙胆、牡蛎、龙骨等,药后诸症平,随诊半年未发。
4、巅顶痛
巅顶痛多为足厥阴肝经感受风寒,或肝火上犯巅顶所致所致。由于厥阴之脉“循喉咙之后,上人颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅”,故其疼痛以巅顶为甚;临床上常见于高血压患者和情绪激动者。其发病突然,与情志因素较为密切,常伴头晕、头胀,口干口苦等症。
典型病案:徐某,男,56岁,2010年1月19日初诊,患者自诉2年前无明显诱因感全头胀痛,伴头晕、耳鸣,无恶心、呕吐、视物旋转等症,偶感腰膝酸软,曾至外院就诊,予血塞通、丹参等静脉滴注,头晕有所好转,但仍感头胀痛,以巅顶痛甚,偶痛及头两侧,感巅顶头皮麻木,伴头晕,耳鸣,右耳甚,,持续1-2小时,每周约发作4-5次,痛时大汗淋漓,苦不堪言,遂来诊,患者精神状况欠佳,语声低微,平素情志易郁,神疲易乏,动则汗出甚,夜寐欠佳,难以入睡,睡后易醒,纳可,口干、口苦,大便干结,感小便无力。舌暗泛紫苔薄白,脉细。颈椎磁共振示:第五、第六椎间盘突出,颈椎病。既往慢性乙肝病史。辨证属肝气郁滞、肝火上炎,拟疏肝理气、柔肝止痛。处方:川芎30g,地鳖虫9g,葛根20g,片姜黄15g,白芥子15g,郁金15g,藁本15g,蔓荆子15g,牛膝9g,合欢皮20g,合欢米15g,茯神15g,煅龙骨20g,煅牡蛎20g。每天一剂,水煎服。嘱患者调畅情志,适当运动。
七剂后,患者自诉头胀痛明显好转,持续时间缩短,约30分钟,发作频率较前减少,约3-4天一次,未诉头晕,头皮麻木感基本消失,耳鸣好转,未诉痛时汗出,夜寐较前有所改善,口干未诉口苦,二便调,舌暗边有齿痕,苔薄白,脉细。继上方:去合欢米,加白术9g。
又七剂,患者自诉偶发头痛,未诉头胀、头晕,夜寐可,平均入睡6小时,偶有口干,纳可,二便调,舌暗苔薄白、脉弦细。尊上方:去合欢皮、茯神,加
升麻9g,黄芪15g,磁石20g,以固疗效。
按:患者老年男性,既往慢性肝炎病史,素体体质偏弱,肝肾不足,平素情志易郁,肝疏泄失司,日久郁而化热,以致肝火上扰清空而发头痛。治拟疏肝理气、柔肝止痛。患者头痛以巅顶最为明显,为足厥阴肝经循行部位,故在疏肝理气、柔肝止痛同时,佐以归肝经的药物:川芎、地鳖虫、姜黄,蔓荆子等,取地鳖虫意在其搜剔、走串之功,对头痛、头皮麻木有较佳疗效。三诊,诸症已明显好转,以升麻、黄芪、磁石以加强疗效。药后诸症平,随访半年未发。
5、前额头痛
前额乃阳明经循行所主, 阳明为多气多血之经,以通降为顺,该处疼痛多因邪实内阻为主,失其通顺,闭阻阳明经脉, 则见阳明头痛。因足阳明之脉“起于鼻交?中……出大迎、循颊车,上耳前,过客主人,循发际至额颅” , 手阳明之脉“从缺盆上颈贯颊,入下齿中”,“是动则病齿痛,颈肿”。故而阳明头痛多表现在额面部,以前额为甚,痛连目珠。常伴高热汗出,不恶寒反恶热,口鼻干燥,心烦少寐,腹胀便结,甚则谵语等。
典型病例:赵某,男,42岁,2009年3月20日初诊,头晕、头胀痛反复发作三年余,以巅顶及前额痛甚,曾在外院就诊,口服西药(具体不详),疗效欠佳,诉平素性情急躁,郁怒后诸证加重,晨起后感视物不明,半小时后缓解;伴腰膝酸软,口干、口苦,潮热易汗,夜寐欠佳,睡后易醒,纳可,大便干结,2-3日一行,小便调,舌暗红,苔薄黄腻,脉弦。既往高血压、脂肪肝、左肾囊肿,胆囊切除史。辩证属肝肾阴亏、肝阳上亢;拟平肝潜阳、熄风止痛。处方:天麻15g,钩藤15g,夜交藤30g,决明子30g,黄芩15g,牛膝9g,杜仲20g,栀子15g,桑寄生15g,生地黄15g。每天1剂,水煎服。
七剂后,诉头晕、胀痛稍好转,口干、口苦、潮热基本消失,夜寐可,舌暗红,苔薄黄、脉弦。尊上方:加川芎20g,蔓荆子15g,白芷15g,地鳖虫9g,甘草6g。
又七剂,偶发头晕、头胀痛,未诉口干、潮热,偶感口苦,夜寐可,舌暗、苔薄脉弦。上方:牛膝加至15g,白芷加至30g,去桑寄生,加九节菖蒲15g,虎杖15g,藁本15g。以固疗效。
按:患者,中年男性,素有高血压病史,日久失治,则肝肾受损,阴不制阳,以致肝阳升动太过,上扰清空,则发头痛眩晕,遇精神刺激,郁怒伤肝,易诱发肝阳升动,故头痛加重;脉弦,为阴虚阳亢之象;诊其病史、疼痛部位为前额、巅顶,故在治疗时需加胃经、肝经引经药,初诊以天麻钩藤饮镇肝熄风,补益肝肾,复诊患者仍诉前额疼痛,重用引经药白芷、川芎,及归胃经、肝经药物蔓荆子、九节菖蒲,虎杖,药后诸症平,随访一年未发。
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