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- 作者:刘小雨|发布时间:2010-04-28|浏览量:2282次
通脉四逆汤
【各家论述】 ①《伤寒明理论》:此汤申发阳气,却散阴寒,温经暖肌,是以四逆名之。甘草味甘平,《内经》曰:寒淫于内,治以甘热,却阴扶阳,必以甘为主,是以甘草为君;干姜味辛热,《内经》曰:寒淫所胜,平以辛热。逐寒正气,必先辛热,是以干姜为臣;附子味辛大热,《内经》曰:辛以润之。开发腠理,致津液通气也。暖肌温经,必凭大热,是以附子为使,此奇制之大剂也。四逆属少阴,少阴者,肾也,肾肝位远,非大剂则不能达,《内经》曰:远而奇偶,制大其服。此之谓也。 上海第十人民医院中医心脑血管病临床医学中心刘小雨
②《伤寒论集注》张志聪:夫元气发原于下,从中上而达于四肢。脉沉乃生气不能从下而中,故用下焦之附子配中焦之炙草、干姜;若中焦为病而生原无恙者,止用理中丸而不必附子矣。后人有附子无干姜则不热,得甘草则性缓之说。此撰不经之语而贻误后昆者也。如当急用附子而先以桂试之者,亦误事匪浅。
③《医方集解》:此足少阴药也。寒淫于内,治以甘热,故以姜、附大热之剂,伸发阳气,表散寒邪(附子生用亦能发表)。甘草亦补中散寒之品,又以缓姜附之上僭也(甘草为君,干姜为臣,附子为使)。必冷服者,寒盛于中,热饮则格拒不纳,经所谓热因寒用,又曰治寒以热,凉而行之是也。
④《千金方衍义》:四肢为诸阳之本,故能运动不息,今因阳气乖离,所以四肢厥冷。用黑附子温补下焦之真阳,干姜温散中焦之寒逆,甘草温养三焦之元气,为直中阴寒之专药。
⑤《古方选注》:以生附子、生干姜彻上彻下,开辟群阴,迎阳归舍,交接于十二经。反复以炙草监之者,亡阳不至于大汗,则阳未必尽亡,故可缓制留中,而为外召阳气之良法。
⑥《金鉴》:方名四逆者,主治少阴中外皆寒,四肢厥逆也。君以炙草之甘温,温养阳气;臣以姜附之辛温,助阳胜寒;甘草得姜、附,鼓肾阳,温中寒,有水中暖土之功;姜、附得甘草,通关节,走四肢,有逐阴回阳之力。肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达而脉升,手足温矣。
⑦《寒温条辨》:此方通治三阴脉沉,恶寒,手足厥逆之证,故用附于之生者,上行头顶,外彻肌表,以温经散寒;干姜亦用生者,以内温脏腑;甘草独用炙者,以外温荣卫,内补中焦也。⑧《衷中参西》:干姜为温暖脾胃之主药,伍以甘草,能化其猛烈之性使之和平,更能留其温暖之力使之常久也。然脾胃之温暖,恒赖相火之壮旺,附子色黑人肾,其非常之热力,实能补助肾中之相火,以厚脾胃温暖之本源也。方名四逆者,诚以脾主四肢,脾胃虚寒者,其四肢常觉逆冷,服此药后,而四肢之厥逆可回也。通脉四逆汤-《奇效良方》
【处方】甘草(二钱) 干姜(三钱半) 附子(一角.生用)
【功能与主治】治少阴病,下利清?,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,面赤或腹痛,或干呕,或咽痛,或下利脉不出者。
【用法与用量】上作一服,水二钟,煎至一钟,食远服。
【备注】面赤者加连须葱白三根;腹痛者去葱加芍药二钱;呕者加生姜二钱半;咽痛者加桔梗二钱;下利脉不出者去桔梗加人参二钱半。
【摘录】明?方贤著《奇效良方》
通脉四逆汤-《伤寒论》
【方名】通脉四逆汤
【出处】《伤寒论》
【分类】温里剂-回阳救逆
【组成】附子(20克)干姜(9-12克)炙甘草(6克)
【功效】破阴回阳,通达内外。
【主治】少阴病,阴盛格阳证。下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者。
【用法】上三味,以水三升,煮取。升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。
【禁忌】斟酌。
【方解】通脉四逆汤证除“少阴四逆”外,更有“身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出”等,是阴盛格阳、真阳欲脱之危象,所以在四逆汤的基础上重用姜、附用量,冀能阳回脉复,故方后注明“分温再服,其脉即出者愈”。若吐下都止,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,是真阴真阳大虚欲脱之危象,故加苦寒之胆汁,既防寒邪拒药,又引虚阳复归于阴中,亦是反佐之妙用。是以方后注明:“无猪胆,以羊胆代之”。
【化裁】若“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者”,加猪胆汁半合(5ml),名 “通脉四逆加猪胆汁汤”。“分温再服,其脉即来。无猪胆,以羊胆代之。”
【加减】面色赤者,加葱9茎;腹中痛者,去葱,加芍药6克;呕者,加生姜6克;咽痛者,去芍药,加桔梗3克;利止脉不出者,去桔梗,加人参6克。
通脉四逆汤-《重订严氏济生方》
【来源】《重订严氏济生方》。
【组成】吴茱萸(炒)60克 附子(炮,去皮、脐)30克 桂心(去皮,不见火) 通草 细辛(洗,去叶、土) 白芍药 甘草(炙)各15克 当归(去声)9克
【用法】上药哎咀。每服12克,水150毫升,酒75毫升,生姜7片,枣子1枚,煎至160毫升,去滓温服,不拘时候。
【功用】温经散寒,活血通脉。
【主治】霍乱,寒胜阳衰,肉冷脉绝。
通脉四逆汤-《?疟论疏》
【来源】《?疟论疏》。
【组成】甘草(去头尾,酒润,炙黄色)7钱,干姜(取如法修事白干姜,切)1两,葱白5茎,细辛(真北地者,瓜水浸1宿,晒干,锉碎)7钱。
【加减】其状若死,兼下利,脉绝者,加附子5钱(生用)。
【主治】肝疟。
【用法】上以水3升,煮取1升,去滓,分温再服。
治验
1、高血压《广西中医药》(1980;1:30):刘某,女,55岁,高血压病十余年,服滋潜清降药反剧。精神萎靡,步态蹒跚,面赤颧红,彻夜难寐,口干不渴,身着棉衣,四肢逆冷,大汗淋漓,舌质淡,苔薄白,脉沉细欲绝。血压20.0/14.7kPa。证属阴盛格阳。拟四逆汤加味:熟附子9g,干姜6g,炙甘草6g,党参12g,龙骨12g。一剂后手足转温,仍心烦难寐。上方加黄连3g,服3剂,诸症悉除,渐能入睡,血压18.7/12.0kPa。
2、便秘《上海中医药杂志》(1964;6:41):郝某,男,35岁。患便闭10月多,初因头目眩晕,曾多次服用黄连、川军等泻火药,眩晕未愈,渐至食少便难,形衰体羸,每隔十数日大便每次,燥矢停滞,便时十分困难,便后气促神疲,辗转疼痛,半日始安。又经多种通便治疗,愈通愈涩。用四逆汤3剂,感觉大便稍松,服至10剂,食多神健,眩晕亦愈。后以金匮肾气丸善后。
【方名】 当归四逆汤
【出处】 《伤寒论》
【分类】 温里剂-温经散寒
【组成】 当归(12克) 桂枝(9克) 芍药(9克) 细辛(3克) 通草(6克) 大枣(8枚,擘[bo]) 炙甘草(6克)
【方诀】 当归四逆桂枝芍,细辛甘草木通着,再加大枣治阴厥,脉细阳虚由血弱,内有久寒加姜茱,发表温中通经脉
不用附子及干姜,助阳过剂阴反灼。
【功用】 温经散寒,养血通脉。
【主治】 血虚寒厥证。手足厥寒,或腰、股、腿、足、肩臂疼痛,口不渴,舌淡苔白,脉沉细或细而欲绝。(本方常用于血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿麻痹、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等属血虚寒凝者。)
【用法】 上七味,以水八升,煮取三升,去滓。温服一升,日三服(现代用法:水煎服。)
【禁忌】 斟酌。
【临床应用】现代常化裁运用于治疗血栓闭塞性脉管炎、小儿睾丸鞘膜积液、偏头痛、新生儿硬肿症等属于血虚,阳气不足,寒侵经脉所致者。
【方解】 本方证由营血虚弱,寒凝经脉,血行不利所致。素体血虚而又经脉受寒,寒邪凝滞,血行不利,阳气不能达于四肢末端,营血不能充盈血脉,遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温,与四肢厥逆有别。治当温经散寒,养血通脉。本方以桂枝汤去生姜,倍大枣,加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温,养血和血;桂枝辛温,温经散寒,温通血脉,为君药。细辛温经散寒,助桂枝温通血脉;白芍养血和营,助当归补益营血,共为臣药。通草通经脉,以畅血行;大枣、甘草,益气健脾养血,共为佐药。重用大枣,既合归、芍以补营血,又防栓枝、细辛燥烈大过,伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。全方共奏温经散寒,养血通脉之效。
本方的配伍特点是温阳与散寒并用,养血与通脉兼施,温而不燥,补而不滞。
【化裁】 治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者,可酌加川断、牛膝、鸡血藤、木瓜等活血祛瘀之品;若加吴茱萸生姜,又可治本方证内有久寒,兼有水饮呕逆者;若用治妇女血虚寒凝之经期腹痛,及男子寒疝、睾丸掣痛、牵引少腹冷痛、肢冷脉弦者,可酌加乌药、茴香、良姜、香附等理气止痛;若血虚寒凝所致的手足冻疮,不论初期未溃或已溃者,均可以本方加减运用。
【方论】方中当归既能养血,又能和血养血为君;桂枝温通经脉,以畅血行,芍药益阴和营,二味相配,内疏厥阴,调和营卫为臣;细辛散表里内外之寒邪,通草入经通脉为佐;甘草、大枣温养脾气为使。诸药合用,有温养经脉,通畅血行之功。
【附方】 当归四逆加吴茱萸生姜汤(《伤寒论》)、黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)
【附注】 本方是养血温经散寒的常用方。临床应用以手足厥寒,舌淡苔白,脉细欲绝为辨证要点。
方剂比较
《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”,但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里,阳气内郁而不达四末所致,故其逆冷仅在肢端,不过腕踝,尚可见身热、脉弦等症;四逆汤之厥逆是因阴寒内盛,阳气衰微,无力到达四末而致,故其厥逆严重,冷过肘膝,并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症;当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒,寒凝经脉,血行不畅所致,因其寒邪在经不在脏,故肢厥程度较四逆汤证为轻,并兼见肢体疼痛等症。因此,三方用药、功用全然不同,正如周扬俊所言:“四逆汤全在回阳起见,四逆散全在和解表里起见,当归四逆汤全在养血通脉起见。”(《温热暑疫全书》)
当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、黄芪桂枝五物汤三方均是在桂枝汤基础上演化而来。其中当归四逆汤主治血虚受寒,寒凝经脉的手足道冷及疼痛证;若在当归四逆汤证基础上兼见呕吐腹痛者,乃寒邪在胃,宜使用当归四逆加吴茱萸生姜汤;黄芪桂枝五物汤主治素体虚弱,微受风邪,邪滞血脉,凝涩不通致肌肤麻木不仁之血痹。
【文献】 方论 许宏《金镜内台方议》卷7:“阴血内虚,则不能荣于脉;阳气外虚,则不能温于四末,故手足厥寒、脉细欲绝也。故用当归为君,以补血;以芍药为臣,辅之而养营气;以桂枝、细辛之苦,以散寒温气为佐;以大枣、甘草之甘为使,而益其中,补其不足;以通草之淡,而通行其脉道与厥也。”
《伤寒论?辨厥阴病脉证并治》:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”
当归四逆汤
【处方】当归、桂枝、芍药、细辛,各二钱半;通草、甘草,各一钱半。
【功能与主治】治手足厥寒,脉细欲绝者。
【用法与用量】上作一服,水二钟,红枣一枚,煎至一钟,不拘时服。
【摘录】 明?方贤著《奇效良方》
当归四逆汤
【来源】《卫生宝鉴》卷十八。
【组成】当归尾2.1克 附子(炮) 官桂 茴香(炒) 柴胡各1.5克 芍药1.2克 茯苓 玄胡索 川楝子各0.9克(酒煮) 泽泻0.6克
【用法】上药哎咀。用水350毫升,煎至150毫升,去滓,空腹时温服。
【主治】疝气,脐腹冷痛,牵引腰胯。
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