系统性轻链型淀粉样变 ?来自52届美国血液病学年会的报告

系统性轻链型淀粉样变：诊断、预后和治疗进展

?来自52届美国血液病学年会的报告

 泉州市第一医院血液科朱雄鹏

肖慧芳 翻译   朱雄鹏 审校

 

摘要 系统性轻链型淀粉样变(al)是由于异常折叠的免疫球蛋白轻链聚集后以不溶性纤维形式沉积于各组织器官，最终导致器官功能衰竭及死亡。目前采用激光显微切割法和质谱分析法以及定制的生物信息学分析技术来分析轻链沉积的类型，这一诊断技术的发展极大辅助了al患者的诊断及治疗；有效的分期系统及疗效判断系统改良了临床试验的设计；已被广而用之的心脏生物标记指标分期系统以及血浆游离轻链评分系统同样也优化了临床治疗。标准治疗，如口服马法兰+地塞米松或者自体干细胞移植仍是主要的治疗方法。同时，沙利度胺及其类似物雷利度胺、pomalidomide以及蛋白酶体抑制剂硼替佐米对al患者治疗有效，这些新药丰富了我们的治疗手段。然而，为了继续提高治疗疗效就需要医药公司、管理机构、学术研究者以及合作机构的共同合作、努力，包括设计新药与现今治疗方法联合应用的临床试验，参加试验的al患者的分组，确定适合不同人群以及不同期试验的试验终点，采用新的有效的临床分期及疗效判断标准以及制定规范化的不良反应判断标准。

引言：一种蛋白毒性的克隆性浆细胞病

系统性淀粉样变的病理生理机制为：异常的前体分子导致系统性的蛋白毒性，这些异常前体分子的异常折叠中间体具有细胞毒性，其聚集物沉积为淀粉样蛋白的间质纤维。这一沉积过程将导致器官功能损害，甚至引起死亡，最主要的死因心脏受累，心脏功能衰竭。最常见的系统性淀粉样变类型为免疫球蛋白轻链型淀粉样变（al），年发病率为8-10/100万人口，中位诊断年龄为63岁，未经治疗的中位存活期为12个月。

第二常见的类型为转甲状腺素型（attr），是由基因突变或野生型的转甲状腺素引起的。尽管发达国家继发性淀粉样变少见，但是仍可继发于自身免疫性疾病、炎症性疾病、恶性肿瘤以及慢性感染。其他遗传型亦被描述过，可能会混乱al的诊断。在这篇综述中，我们阐述的是关于al的最新研究进展、最新临床研究的成果，以及提出制定一个关于新治疗方法的试验路径的必要性。

确立诊断及准确分型

不同类型淀粉样病的临床表现相似，故根据器官受累的情况不能确定分型（见表一）。在同一个病人中可以同时出现两种前体蛋白，分型诊断因此变得复杂。这种情况在非洲-美洲人群中尤其多见，这些地区单克隆丙种球蛋白病发病率高，遗传性attr突变发生率达4％；同时，这些地区老年人单克隆丙种球蛋白病以及野生型attr发病率较高。在这些情况下，患者通常会由一种淀粉样蛋白引起该病，这使得医生以及病人都面临着以下风险：遗漏遗传性疾病的诊断将对患者后代产生影响；不恰当的应用化疗药物治疗或不恰当的治疗或不治疗。幸运的是，目前诊断试验方面的进展使得淀粉样变诊断分型具有高可靠性及高准确性。

淀粉样变仍然得靠组织活检确诊。不管是受累器官，还是其他组织（如腹部皮下脂肪）的活检必须经经典的甘果红染色或电镜法确认有淀粉样蛋白沉积。对于分型，免疫组化染色通常是不可靠、不准确的，免疫电子显微镜法（iem）是可靠的，但是受血清学依赖的限制。激光显微切割法（lmd）和质谱分析法（ms）以及定制的生物信息学分析血管沉积的成分是目前分析淀粉样蛋白类型的金标准，使得分型诊断的准确率达98％（见图一）。lmd/ms尤其适用于可能有两种淀粉样前体蛋白存在的患者的分型。lmd/ms的一个关键特征是其能捕获淀粉样沉积物中的其他分子伴侣以及鉴定原纤维中蛋白成分。因此，lmd/ms拥有其他组织或蛋白为基础的技术不能拥有的固有的有效性。根据ldm/ms检查结果，可以增加关于淀粉样沉积物的组分以及多态性方面的知识。关于遗传多样性的基因dna序列分析也是有用的，尤其适用于蛋白质组学以及家系筛查。然而，最好的诊断途径仍然是临床医师的诊断思路以及病理学家通过组织活检及适当的染色所得到的结果。

系统性al淀粉样变的分期、预后以及治疗反应

一旦通过活检确断为淀粉样变，接下来就该鉴别其前体蛋白类型以及评估器官受累的程度。通过血清、尿蛋白以及骨髓活检的免疫组化染色（cd138、kappa、lambda）以及甘果红染色（淀粉样蛋白）来确定为单克隆丙种球蛋白病。由于很多病人循环中缺乏完整的免疫球蛋白分子致使免疫固定电泳缺乏敏感性，故血清游离轻链的检测对于评估以及监测al患者病情至关重要。应用这三种方法可鉴别出99％患者的m蛋白。少数情况下，淀粉样变性的轻链由低度的淋巴增殖性疾病引起，此时应制定针对潜在的b细胞疾病的治疗方案。如果没有发现克隆性b细胞疾病，那么al型淀粉样变的可能性就极小，这种情况下就应该考虑其他型的淀粉样变。尽管对于非洲-美洲地区的老年（这些老年人有典型的外周神经或自主神经病变）、对于淀粉样变家族史的患者以及对于有合并炎症性疾病的患者需要更多来自iem、lmd/ms或ttr基因序列分析（ttrgs）的结果证实，但是如果证实为单克隆丙种球蛋白病，那么一般为al型。

心血管受累程度的分期是评估淀粉样变程度的一个关键因素。评估器官基础受累程度以及治疗后器官功能缓解情况的标准已规范化。系统性al淀粉样变的预后仍取决于心脏受累的程度，对于未治疗或治疗无反应的有心脏症状的al患者中位生存期为6个月。有心脏受累的患者可表现为疲乏、进行性劳力性呼吸困难、舒张功能障碍、非高血压病性左心室肥大，心电图表现为低电压。血清肌钙蛋白（i或t）以及b型利钠肽（bnp或nt-probnp）是心脏有无受累的高度敏感监测指标，若指标正常可排除严重的心脏淀粉样变。心脏mri是一种有用的辅助检查手段，尤其适用于有左心室肥大、合并高血压或瓣膜病变的患者。心脏指标nt-probnp以及肌钙蛋白t（或i）可作为评价al患者生存率的预测指标。临床上，现已利用这些分子标志物进行心脏风险度分层，进行心脏病变分期。nt-probnp正常上限为332ng/l，肌钙蛋白正常上限为0.035ug/l，均正常为?期，任一升高为?期，均升高为?期。不同分期的病人在生存率方面存在显著的差别（见图2a）。与此同时，评价治疗后临床心脏功能的改善和进展的标准已被加入评价器官反应率的共同标准中。对于有心脏受累的患者治疗后nt-probnp较基础值减少30％或减少的量多于300mg/l，则表示总的存活率高，若增加相应的程度则表示疾病进展或预后差（见图2b,c）。

除了心脏受累情况作为预后指标外，另一重要的预后指标是对治疗的反应情况。由血浆游离轻链分析所测得的相关游离轻链（iflc）绝对值越高，则器官受累越重，总的生存率越低。治疗后，血液学反应是预测器官功能反应以及生存期情况的一个关键因素。每周期治疗后的系列iflc的变化情况是评价治疗疗效的最好的方法。治疗的目标是为了达到完全血液学缓解（chr）。例如，对于造血干细胞移植后持续表现为单克隆病变的患者给予辅助治疗，我们治疗的目标就是达到cr（cr定义为：检测不到m蛋白、骨髓象正常、iflc正常、κ/λ比值正常）。对于有严重合并症或严重治疗相关副作用的病人，合理的治疗目标是将iflc降低90％。iflc降低不足50％者生存期将明显的缩短，因此，经过多疗程化疗iflc未降低50％的多器官受累者应该更换方案或强化化疗方案。对于大部分患者，虽然达到chr是最理想的治疗目标，但是获得血液学及器官功能缓解或器官功能稳定是临床可接受的治疗结果。部分基于iflc以及无关flc（dflc）减少情况的差别而修订的血液学缓解判断标准在大样本的国际病例回顾性研究中被证实有效，淀粉样变的第十二届国际专题讨论会所达成的共识就是以这一大样本国际病例系列为基础的。

值得注意的是10％-15％的al患者几乎无flc异常，要么完全为dflc，要么虽flc值升高但κ/λ比值正常。对于这些患者，不能根据flc变化情况来判断治疗的疗效，这使得根据flc变化情况来判断治疗疗效的方法在临床研究中受到限制。有肾功能损害的患者，不能根据flc改变情况来判断其血液学缓解情况，而应根据传统的m蛋白以及骨髓变化情况来判断。同样的，对于低m蛋白水平（例如?0.2g/dl）以及正常flc者也不适合用此方法判断治疗疗效。尽管情况的复杂性，器官功能疗效的客观评价将是临床疗效评价以及指导治疗的一个可靠的指标。

克隆性的al浆细胞含有重现性的细胞遗传学异常，包括t（11；14），+11q，-13q以及+1q，但是t（4；14）以及-17p不是常见类型。有趣的是，最近的研究表明，t（11；14）与al预后不良有关，而其对于骨髓瘤患者与预后相对良好有关。而且，最近研究发现cyclind1（ccnd1定位于11q13上）在半数的al患者的al浆细胞上过表达，其过度表达带来独特的病理特征：易出现仅轻链的m蛋白（不是完整的免疫球蛋白m蛋白），多为kappa轻链，心脏生物学标志物水平较高、总的生存率较低。这些研究结果的进一步证实以及将这些预后因素融入分期系统中将使得风险分层、治疗方案的选择基于客观的、疾病相关变量因素基础上。

初诊患者的一线治疗

al治疗的目标是清除产生毒性蛋白的克隆性浆细胞。采用目前的治疗手段，获得至少部分血液学缓解的患者器官功能可能得到改善，多为肝功能、肾功能改善。经治疗后iflc下降90%或获得cr的al患者，超过90％的器官功能可得到改善。器官功能恢复多发生在血液学缓解后的6-12个月，这就需要继续支持治疗，需要其他相关学科的协作治疗，尤其是对于有严重心脏、肾脏功能损害者。

口服马法兰+地塞米松为一线标准治疗方案。?期临床研究，45人接受了此方案的治疗，结果血液学缓解率为67%，其中cr为33%，器官功能改善率为48%。随访5年的最新资料显示，中位pfs为3.8年，os为5.1年。接下来的其他研究证实了以上的疗效，但对于有症状的心脏受累的al患者此方案疗效欠佳（中位os10.5个月）。大剂量马法兰联合干细胞移植（sct）是另一标准的一线治疗方案。多中心研究已显示了此方案可达到较高的血液学缓解率及器官功能改善率，来自800多人的研究显示干细胞移植后获得cr者的中位生存已超过10年。移植治疗相关死亡率较高，阻碍了sct在临床中的应用，即使在经验丰富的移植中心其发生率也约为5%-10%。一项?期临床研究，根据患者年龄及危险度情况，适当调整马法兰预处理量，结果显示可改善患者早期生存情况，治疗相关死亡率约4%。为了弥补减量预处理的缺陷，临床上对移植后未达cr者进行辅助治疗，这能改善血液学缓解率。沙利度胺+地塞米松（td）以及硼替佐米+地塞米松（bd）方案已用于移植后的辅助治疗，移植后12月时两组cr分别为39%、65%，器官功能均得到了很大的改善。最近研究表明，采用td作为辅助治疗，随访52个月时存活率为69％。

尽管有如此成功的治疗疗效，但是仅1/4的初诊患者可接受140mg/m²或200mg/m²马法兰预处理方案。以上研究结果存在选择偏差，也就是说在选择适合sct的患者时存在偏差。法国myelome autogreffe groupe的?期多中心、随机临床试验，比较了初诊的al患者随机给予马法兰+地塞米松（mdex）或者sct治疗。结果显示，两组在血液学或器官功能疗效方面无显著差异，但是中位os方面前者优于后者（分别为56.9、22.2个月，p=0.04）。而且，接受sct的50个病人中有22个患者无法评价其缓解情况或长期生存情况，其中13个由于死亡或疾病进展未接受sct，9个于sct移植期间死亡。尽管最新资料表明两组的无事件生存率是相同的（见图2d），但是不能表明马法兰+地塞米松方案的优越性。sct移植组可评估人数少，不同移植中心移植结果间的差异，口服马法兰潜在的治疗相关性mds以及治疗相关性白血病（当马法兰总量小于600mg时发生这些副作用的风险将降低）等因素表明马法兰+地塞米松组不适合于所有患者。

应用新药提高疗效

在过去的十年里，我们见证了新药批准应用于骨髓瘤治疗后，明显改善了很多患者的生存情况。但是，关于al的临床研究仅限于小的、探索治疗剂量的?期试验，这表明al由于其罕见而未引起人们的关注。另外一个导致al药物研制方面欠缺的原因是al患者易突然出现心源性死亡，多合并多器官功能损害以及易出现药物副作用。到目前为止，还没有统一的以生物标记指标为基础的心脏分期系统，以及客观判断血液学和器官功能缓解的固定标准。

表2列出了一些采用新药治疗al的治疗方案及结果。沙利度胺是第一个被用于研究治疗复发al的药物，患者对大剂量沙利度胺耐受性差，中剂量联合地塞米松被证明有效，移植后病人应用此方案治疗的血液学缓解率为40%-50%。单中心的回顾性研究，分析了122例初诊的al患者（48%有心脏受累）应用环磷酰胺+沙利度胺+地塞米松方案（ctd）治疗的疗效，结果显示对于复发患者有治疗前景。ctd方案可获得较高的缓解率，起效的中位时间为2个月，3年存活率为74%（最近的一个病例对照研究显示ctd与mdex方案治疗al患者无显著性差异）。ctd方案与mdex不同的是干细胞毒性小，但是沙利度胺的副作用，如神经毒性、心动过缓、充血性心力衰竭的恶化等较常见。

?期临床试验显示，足量的雷利度胺因副作用明显需要减量或停药；15mg/d联合每周一次地塞米松的方案（lendex）患者耐受性好，此方案的血液学缓解率为40%-50%。最近的一项研究，100多个复发的al患者予lendex方案治疗，血液学缓解率为52%，其中cr为16%，中位os期为2年，获得cr的患者pfs超过了3年。尽管早期结果显示需减少具有骨髓抑制的药物的剂量，缓解率同mdex无明显差别，但是许多?/?期lendex与马法兰或环磷酰胺联合应用的治疗方案仍在进行中。?期临床研究报道了pomalidomide联合每周一次的地塞米松（pomdex）化疗方案，可使超过1/3的大剂量化疗后的复发al患者在第6个月时获得血液学缓解，此研究显示了此免疫调节剂（imid）在al治疗上具有应用前景。跟骨髓瘤一样，应用imid作为al的维持治疗最终可能被证实是有效的。值得注意的是，应用imid方案可能会引起心脏分子标记指标升高，但此并不表示心脏功能恶化或血液学进展。有临床试验应用此方案治疗一周期后有67%的患者表现为nt-probnp升高30%（或增加值大于300ng/l），而无相关症状。这引出另外一个问题：分子标志物水平的升高可能会对于判断器官受累情况以及器官功能恢复情况带来困难；由于这种原因，建议在治疗间隔期或药物清除期来评价器官功能缓解情况。

最近?期临床研究表明，硼替佐米单药治疗复发al患者是安全的、有效的。?期试验中，应用硼替佐米1.3mg/m²，每周两次（biw），每两周一次以及1.6mg/m²，每周一次（qw），共应用4次。此?/?期试验(共70例患者)，最主要的副作用为胃肠道反应，5例患者出现了3-4级的呕吐、腹泻（对于每周使用一次的患者预防性给予易蒙停、格拉司琼）。对于每周应用一次的患者，没有病例出现3级及以上的神经毒性，没有一例因外周神经病变而停药的。血液学缓解率（orr）以及cr情况：高剂量时qw组分别为69%、38%，biw组分别为67%、24%；小剂量时orr为39%，cr为11%。１年时的pfs超过了75%，os为90%。29%（14/49）的患者肾功能恢复，13%（5/39）的患者心功能恢复。

一项回顾性分析，94例接受了biw的硼替佐米联合地塞米松治疗，orr为71%，cr为25%，中位进展时间为25个月，1年的生存率为75%。?期临床试验，硼替佐米联合地塞米松治疗移植后未达cr患者，结果显示90%以上的患者血液学缓解情况得到了改善。移植后的1年，65%的患者获得了cr，55%的患者器官功能得到了改善。此实验最为惊人的是，接受硼替佐米治疗的al患者反应迅速，起效时间多为1个月，对于有终末器官功能衰竭患者来说，治疗早期起效是至关重要的。

最近有研究联合应用硼替佐米+马法兰+地塞米松（bmdex）方案治疗al，结果缓解率超过了80%，cr率达到了42%。?期临床试验,35例患者给予此方案治疗，其中40%由于硼替佐米外周神经副作用或血小板减少需要减量，1例因3级外周神经副作用而停药。随着硼替佐米+马法兰+强的松方案在骨髓瘤治疗上的进步，加上前面的研究结果，东部肿瘤协作组等设计了一个?期临床试验，证明bmdex作为一线治疗较mdex方案有效。

系统性al型淀粉样变的联合治疗方案以及药物研发的路径

imids以及硼替佐米治疗al带来了令人鼓舞的成果，但令我们失望的是，联合应用这些药物治疗al的临床试验未得到支持。应用硼替佐米治疗能使疾病及早得到控制，imids维持治疗能使患者持续处于cr状态，这些都证明了开展相关临床试验的必要性。如果包括地塞米松的话，需要设计一个探讨三种药物最佳剂量的?期临床试验。这就迫切需要建立一个多中心的临床研究网络，包括al研究基金的募集，提供ctep指南及药物的研发。

治疗骨髓瘤有效的或正在研究的药物有：苯达莫司汀、单克隆抗体（imgn901、cnto328、elotuzumab、mf4809g）、组蛋白去乙酰基以及hsp90抑制剂以及新的蛋白酶体抑制剂，包括不可逆的（carfilzomib）以及口服（mln9708）的形式。不是所有这些药物单独或联合治疗al都有效。对于al患者需要建立一个临床研究网络，所有人都可以通过该网络了解?/?期试验结果，这些试验用来判断新药或联合治疗方案的疗效。这个网络应涉及制药公司，用以研发治疗al的新制剂；同时，该网络平台能将有治疗前景的方案呈递给国立癌症研究所以及相关合作机构，从而设计?期及?期随机临床试验。所有将用于治疗al的制剂都应该能抑制淀粉样物质引起的蛋白毒性，类似于淀粉样蛋白的抑制剂。随着心脏风险评估分期系统的有效化、血液学以及器官功能缓解判断标准的进展以及患者生存期的延长，现今研究al的临床路径比十年前清晰多了。我们设计了一个临床研究路径，见表3。初诊的?期心脏病变者、复发者或器官功能恶化者的一个典型特征为：器官功能进展快，死亡危险高。关于器官功能恶化者，尽管iflc或m蛋白水平很低，但由于局部沉积物的增多以及受累器官功能储备能力的下降导致在病程后期器官衰竭的速度加快。

研究过程中的一个主要挑战是副作用分级判断的标准化。?/?期硼替佐米的临床实验提供了一个判断模板。以调查报告的形式，将每个治疗周期中10%以上病人出现的各种副作用制成表格。这种精切到每个病人每周期的反应进行分类的预测方法是有用的、透明的，能使相关器官病变进展所带来的干扰最小化，这使得硼替佐米治疗单克隆疾病有如此快速的治疗反应。对于其他情况下，尽管详细的设计，但是对于副作用的监测以及报告仍十分困难。

总结：展望未来

过去十年在al患者的治疗方面已取得了显著的进展，改善了患者的生活质量以及延长了患者的生存期。然而不幸的是，患者仍可出现器官损害加重以及出现不可逆的器官功能衰竭，这就需要我们能尽早确诊，需要寻找其他的治疗方法，对于年轻患者需要考虑行实体器官移植。新药的出现丰富了我们治疗al的手段，目前这十年的重要挑战性问题是如何联合应用这些新药以及如何使得新药获得批准。关于缓解标准、研究终点标准以及副作用分级标准的工作路径将加快新药的研发。这十年，sct似乎更加适合作为二线治疗，带来新的关于干细胞动员以及净化方面的问题。随着国内外进一步协作以及病人的配合，目前存在的这些问题都将被解决，al患者的预后也将得到很大的改善。

 

 表1 系统性淀粉样变的类型以及器官受累的类型

淀粉样变类型	心脏	肾脏	肝脏/胃肠道	外周神经系统	软组织
免疫球蛋白轻链	√	√	√	√	√
突变的转甲状腺素	√	[√]		√
野生型的转甲状腺素	√		[√]	[√]	[√]
纤维蛋白原a	√	√	√
载脂蛋白a	√	√	√
溶菌酶		√	√		[√]
凝溶胶蛋白		[√]		√	√

注：√器官常受累；[√]器官不常受累

 

 表2 所选的al淀粉样变新制剂的临床研究

治疗方案 （参考文献）	研究类型	病人分类	病人数（总数/可评估数）	血液学缓解率（cr）％	器官缓解率 ％
imids
sct→thaldex（18）	?	初诊	45/41	78（39）	44
cytox/thal/dex（30）	回顾性研究	初诊	122/117	63（24）	39
lendex（32）	?	复发	69	46（16）	无报道
lendex（33）	?	复发	46/37	62（16）	11
mel/lendex（34）	?/?	初诊	27/26	68（23）	50
pomdex（35）	?	复发	25/19	47（无报道）	无报道
硼替佐米
bortezdex（39）	回顾性研究	初诊（19％），复发（81％）	94/93	72（25）	30
bortez（38）	?/?	复发	70	qw69(38) biw67(24)	肾脏39，心脏20，其他13
sct→brotezdex（27）	?	初诊	32/20	95（65）	55
bortezmdex（40）	?	初诊、复发	30/29	83（45）	50

注：biw，每周两次硼替佐米方案；cr，完全缓解率；cytox，环磷酰胺；dex，地塞米松；len，雷利度胺；m，马法兰；pom，pomalidomide；qw，每周一次硼替佐米方案；sct，自体干细胞移植；thal，沙利度胺。