特发性血小板减少性紫癜的治疗进展

朱雄鹏综述

 

特发性血小板减少性紫癜（ITP）是临床上最常见的获得性出血性疾病，约占出血性疾病总数的30％。一般认为，其发病机制主要是由自身抗体介导的血小板破坏增加所致。近来还提出自身抗体介导的巨核细胞数量和质量异常导致血小板产生不足和细胞毒T细胞直接溶解血小板的新理论。针对本病治疗的新观念，包括糖皮质激素、脾切除术、静脉注射用免疫球蛋白、利妥昔单抗以及促血小板生长因子。泉州市第一医院血液科朱雄鹏

一、糖皮质激素

由于糖皮质激素具有①降低毛细血管通透性;②抑制血小板抗体的产生;③抑制巨噬细胞破坏有抗体吸附的血小板;④改善巨核细胞成熟障碍等多种效应，使其成为ITP的一线治疗。常规疗法为泼尼松1mg/kg/天，约2/3的病人在治疗的2-4周缓解，1/3的病人可获长期缓解。大剂量地塞米松治疗ITP，也取得相当高的反应率，其用法为40mg每日1次，共4天，必要时2周后重复1次。

二、脾脏手术

1916年Kaznelson 首先采用脾切除术治疗ITP，切除脾脏既可切除了血小板抗体的产生部位，又可切除了破坏血小板的场所，至今仍是治疗本病安全而有效的方法之一。大宗的文献荟萃分析显示，成人ITP脾切除后的完全缓解率为60%-70%。常用脾切除方法有：剖腹切脾术（Open Splenectomy,OS）和腹腔镜切脾术 (Laparoscopic Splenectomy, LS)。目前认为，由于LS具有损伤小、疗效好、恢复快以及并发症少，因此对老年和儿童的ITP患者尤其适合。

三、抗体制剂

1、静脉注射用免疫球蛋白（IVIG）：IVIG一般用法为: 0.4 g/(kg.d) ,连用5 d ,或1 g/ ( kg.d) ,连用2d ,静脉滴注。有报告小剂量IVIG（总量1.0/kg用1天，0.8/kg用1d或2d），也能使患者血小板迅速升高。一般认为，IVIG后5-10天血小板迅速上升，可持续1-3周，但难以持久。由于治疗费用昂贵，血小板维持时间短，因此，IVIG可作为紧急治疗或行脾切除的术前准备。

2、利妥昔单抗(Rituximab，美罗华)：美罗华是抗CD20+B细胞的人鼠嵌合型单克隆抗体，也是美国FDP第一个被批准用于治疗癌症的药物。最近临床资料显示美罗华在治疗ITP中亦取得令人鼓舞的疗效。其作用机制为：利妥昔单抗通过结合CD20+ B细胞，诱导抗体介导细胞毒性作用和补体介导的细胞毒性作用以及诱导细胞凋亡(程序性死亡)等多重机制以清除B淋巴细胞；活动性ITP患者存在调节性T细胞缺陷，通过B细胞靶向治疗，可以增加Treg细胞数量，改善其功能，因而达到治疗的目的。利妥昔单抗主要适应症为复发、难治性以及对部分切脾无效的ITP患者。由于对部分切脾无效的患者有效，故有学者提出以利妥昔单抗代替切脾，作为ITP二线治疗的新选择。对该单抗治疗后复发的患者，再次用药，仍可有效。利妥昔单抗用药剂量为：375mg/m²，静脉滴注，第1，8，15，22天。起效模式可为快速起效或迟发起效，平均起效时间为5.5周。

四、促血小板生长因子

1994年促血小板生成素（TPO）的特征首次被几个研究组阐述。TPO与巨核细胞膜表面的受体c-Mpl结合，通过JAK2、STAT5、MAPK刺激血小板生长及巨核细胞增殖分化。TPO主要由肝脏产生，并受一种负反馈机制调节，即TPO结合到血小板膜表面高亲和力受体并内化。当血小板水平较高时，大部分TPO被血小板结合，仅少量游离部分结合于巨核细胞TPO受体，刺激巨核细胞增殖及血小板生成；而血小板计数降低时导致TPO水平增高，与巨核细胞c-Mpl结合增多。血小板生长素增加的减少及巨核细胞成熟和血小板生成的障碍，提示巨核细胞刺激可以作为ITP的一种治疗策略。目前重组TPO制剂包括：重组人血小板生成素（rhTPO）、TPO多肽类似物Romiplostim(AMG531)和TPO非多肽类似物Eltrombopag（Promacta）。

综上所述，对ITP的治疗，若血小板数<10×10⁹/L且严重出血或存在严重出血风险，可应用IVIG、大剂量激素和血小板输注。若血小板数<30×10⁹/L且出血或有治疗要求，可先考虑常规剂量的泼尼松或大剂量地塞米松；无效可采用脾切除，若脾切除无效或脾切除有禁忌可应用促血小板生长因子、利妥昔单抗等治疗或进行临床试验。

参考文献 略