毛细胞白血病的免疫偶联及新分子靶点--来自2012年美国血液学年会的报告

吴美博士生 翻译       朱雄鹏教授 审校

 

【摘要】毛细胞白血病（hcl）是一种b淋巴细胞恶性肿瘤，经典型hcl对嘌呤类似物的单药治疗敏感，但部分患者常出现疾病的晚期复发，最终对嘌呤类似物产生耐药。大部分患者在经嘌呤类似物治疗并达到完全缓解后存在微小残留病灶（mrd），mrd含有多种可能成为理想靶向治疗的抗原。以cd20为靶点的利妥昔单抗单药治疗时有效，但如果与嘌呤类似物联合使用时治疗效果更佳。联合以cd25或cd22为靶点及含有截短型的铜绿假单胞菌外毒素的抗毒素治疗难治/复发性hcl患者取得了较好的治疗反应。用i期临床试验的moxe-tumomab pasudotox获得了86%的治疗反应率（完全缓解率为46%），并且无剂量限制性毒性反应及mrd。可溶性cd22用于提高hcl的检测和监控，特别是用于预后不良且不表达cd25的变异型hcl。每例hcl患者的多种独特ig重排己被克隆并测序及采用序列特异性试剂进行实时定量pcr检测。重排分析显示具有预后不良的免疫表型特点的经典型或变异型hcl表达未突变的igvh4-34。据报道，约50%黑素瘤发生braf v600e突变，braf v600e突变也出现在>85%的经典型和除了表达igvh4-34还表达其它重排的hcl患者中。braf v600e突变还可能成为brafv 600e的特异性抑制剂作用于hcl的潜在性靶点。经典型和变异型hcl还存在的其它靶点有助于提高两种类型的hcl的诊断和治疗。泉州市第一医院血液科朱雄鹏

 

前言

毛细胞白血病（hcl）是一种惰性b淋巴细胞白血病。1958年bouroncle等^[1]首次提出hcl是一种完全不同于其它白血病的白血病，约占总白血病的2%。在美国，每年新增47 150例白血病，其中hcl约1000例^[2]。hcl患者通常表现为全血细胞减少，脾脏肿大。在骨髓、外周血及脾脏中可见恶性“网状组织细胞”或“组织细胞”，细胞质呈毛发样的突起^[1]。这种疾病最早称为“白血病性网状内皮细胞增多症”，后来称为hcl。由于b细胞高表达fmc7，cd11c，cd20，cd22及sig等b细胞抗原，所以可以采用流式细胞术对恶性肿瘤细胞进行检测。典型或经典型hcl还表达cd103，cd25和cd123^[3]。首次提出后20年，hcl的治疗局限于细胞毒性的化学治疗和脾脏切除，hcl患者的中位生存期约为4年^[4]。直到1984年，选择脾脏切除治疗hcl，因为回顾性研究发现脾脏切除具有延长生存期的优点^[5]。自从1984年ifn引进后，hcl有效的系统性治疗的时代己经开始。几项研究显示总体反应率为69%-87%，完全缓解（cr）率上升至25%。一项大规模的随机试验显示的cr率为11%^[5]。20世纪80年代末，随着嘌呤类似物的到来，hcl的治疗发生了巨大的变革。

嘌呤类似物治疗hcl

hcl的系统性治疗早己开始，在认识和抑制白血病的靶向通路等方面取得进步。在20世纪70年代初认识到腺甙脱氨酶（ada）对淋巴细胞的增殖起着重要的作用。特异性抑制剂2-脱氧肋间型霉素(喷司他丁)具有很强的抑制作用，能抑制ada将腺苷转化成肌苷。hcl细胞中的ada水平极低。据报道，1986年喷司他丁在治疗hcl中取得较好的治疗效果， cr率>75%，10年无疾病生存达到68%^[6]。但在喷司他丁用于治疗hcl后很快出现了另一种嘌呤类似物克拉屈滨，并占据了治疗的中心地位。克拉屈滨最早称为2-氯-2’-脱氧腺苷（cda）。研究发现克拉屈滨通过脱氧胞苷激酶被磷酸化成2-ci-datp，这种激酶在hcl细胞中呈高水平表达^[7]。1990年初，来源于6项试验的555例hcl患者将克拉屈滨作为一线治疗，单药输注5-7天就取得同喷司他丁治疗hcl的治疗效果，cr率达87%，orr达97%^[7]。由于仅需5-7天为一个周期的治疗使得克拉屈滨作为治疗hcl常用的一线药物。然而，在某种临床环境下，使用每隔一周逐渐加大剂量至3-12个月的喷司他丁具有潜在性优势如伴有重度血细胞减少和/或感染且首次使用小剂量的喷司他丁的高危患者。

嘌呤类似物治疗hcl对长期生存的影响

根据嘌呤类似物治疗hcl所取得的治疗效果，hcl似乎是一种被嘌呤类似物“打败”的疾病，但长期随访发现克拉屈滨和喷司他丁在无复发生存期（rfs）曲线中尚未形成一个稳定的平台期^[8-9]。嘌呤类似物分别作为一线，二线及三线药物治疗后，无反应者的中位rfs分别为16，11和6.5年^[8]。因此，如果患者复发后再次治疗，使用3个周期的嘌呤类似物失败的中位时间少于35年。部分患者有时在使用第一个周期的嘌呤类似物时治疗反应差，偶尔下一个周期的治疗效果较前提高，这种情况很常见。嘌呤类似物对于细胞有明显的毒副作用，特别是对cd4⁺淋巴细胞。克拉屈滨和喷司他丁使用一个周期后cd4⁺淋巴细胞恢复的中位时间分别为54个月和40个月^[10]。经嘌呤类似物治疗的患者常出现长期免疫功能低下，易发生机会性感染。尽管存在着争议，但第二肿瘤的发生与嘌呤类似物有关。嘌呤类似物发生神经毒性的几率约为15%，经多个周期治疗的患者可能合并多个慢性并发症^[11]。hcl可以选择嘌呤类似物治疗，但不能预测无复发或最终死于难治性疾病，特别是青年患者。hcl患者的不乐观的治疗前景促使需要研究反应标志物及用以检测分子靶点的生物学技术。

变异型hcl

约10%的hcl患者属于变异型，称为hclv，细胞形态介于经典型hcl和前淋巴细胞白血病之间^[3,12]。典型的hclv表现为中度脾肿大，白细胞增多而不是白细胞减少，且全血细胞也增多^[12-13]。虽然hclv与经典型hcl具有相同的b细胞抗原，但世界卫生组织（who）将hclv定义为缺乏cd25，anxa1或trap及对嘌呤类似物等一线药物不敏感的一种独立性疾病。在hclv患者中，嘌呤类似物治疗的orr<50% ，cr率<10%^[12]，诊断后的总生存时间（os）为9年^[13]。经典型hcl细胞的ighv区发生的体细胞高突变与正常b细胞受到抗原刺激后发生的改变类似。所谓“典型”的体细胞高突变在hclv中无重要作用，但提示这些细胞（至少部分患者）与经典型hcl的来源不同^[15]。

ighv4-34表达是预后不良的因素

据报道，具有免疫表型特点的经典型hcl及hclv患者表达ighv4-34重排未突变型时的预后特别差^[13]。在临床上，ighv4- 34⁺hcl患者无白细胞减少等表现，采用嘌呤类似物作为一线治疗时基本达不到cr。其中82例患者采用挽救治疗方案，ighv4-34⁺和ighv4-34^-患者的os分别为4.8年，26年（p<0.0001）。当诊断为经典型hcl时，ighv4-34仍有重要作用，14例ighv4-34⁺和68例ighv4-34^-患者的os分别为4.7年，27年（p<0.0001）^[13]。因此，来源于hclv的ighv4-34是一种预后差的标志。当排除ighv4-34患者后，经典型hcl和hclv患者的os无明显差异（p=0.2）。经研究认为os缩短的部分原因可能是由于存在以前尚未认识且又表达ighv4- 34的hclv。

hcl的mrd

hcl达cr的标准为肝脾肿大、腺病、全血细胞减少及非免疫学方法检测外周血和骨髓时可见的hcl细胞等方面的改变均恢复正常，但患者可能存在免疫染色法检测到的少量hcl细胞。 由于使用嘌呤类似物后的rfs曲线无平台期有助于提高对微小残留病灶（mrd）的认识，可通过骨髓病理的免疫组化，骨髓或外周血的流式细胞术或pcr检测患者的ig重排等方法进行mrd的检测。虽然多项研究属于小规模和大规模的回顾性研究，但通过免疫组化检测mrd可以预测是否发生早期复发^[16]。尽管至今仍缺乏大量的数据资料，但采用流式细胞术或pcr检测的mrd是否也与早期复发有关。我们利用每例患者的ig重排序列研发出患者特异性的抗体和引物有助于实时定量pcr能在正常10⁶细胞中检测出1个hcl细胞。需要时间来证明这种超灵敏的检测方法是否能预测hcl的复发或根除。sigel等的多项标准mrd的研究中，在普斯医院接受克拉屈滨治疗的358例中的19例达血液学持续性缓解的中位时间为16年，并发现其中9例（47%）患者的mrd被清除。上述研究显示可以治愈一部分患者^[17]，尽管还不清楚标准方法检测的mrd保持持续阴性达16年是否等同于治愈。mrd中的hcl细胞表达的cd20、cd25及cd22等抗原仍呈强阳性，提示这些标记可作为靶点用于制作单克隆抗体和免疫毒素等生物学用途（表1）。

 

 

以cd20为靶点的利妥昔单抗治疗hcl

cd20是hcl细胞表达最密集的抗原之一。利妥昔单抗是一种人-鼠嵌合性单克隆抗体，约以8.0nm的kd与cd20结合^[18]，通过诱导凋亡和介导补体依赖性细胞毒性作用（cdc）或抗体依赖性细胞毒性作用（adcc）等机制杀伤细胞^[19]。7项有关利妥昔单抗治疗hcl（每项研究为6-25例患者，共103例）的前瞻性和回顾性研究报道的cr率为10%-54%^[19]。然而，来源于5项研究的48例患者的crs和prs分别为9例（19%），10例（21%）。这48例患者由于全细胞减少需要治疗，而且每例患者至少曾经接受一个周期的嘌呤类似物治疗。利妥昔单抗常规使用剂量为375mg/m²，4-8周，部分患者需要使用4个周期以上的剂量才出现治疗反应。利妥昔单抗的毒性反应表现为输注相关反应如低血压、支气管痉挛、鼻炎、瘙痒、皮疹、荨麻疹以及肿瘤性疼痛。利妥昔单抗治疗hcl有效且易被接受，但报道的例数有限。与嘌呤类似物相比，利妥昔单抗的反应率低可能与利妥昔单抗诱导细胞对凋亡通路产生抵抗，无足够免疫介导cdc或adcc和/或肿瘤细胞无法浸润到密集的细胞群中。

利妥昔单抗联合克拉屈滨或喷司他丁的回顾性研究

众所周知，当利妥昔单抗联合化学治疗时协同性增加克拉屈滨或喷司他丁对人的淋巴细胞系和慢性淋巴细胞白血病细胞^[20]的促凋亡效应，并且改善多种b细胞白血病和淋巴瘤的预后。回顾性分析显示18例hcl患者采用嘌呤类似物联合利妥昔单抗治疗^[8,21]，包括11例利妥昔单抗与喷司他丁同时使用，1例在喷司他丁使用1个月后再加用利妥昔单抗，3例利妥昔单抗与克拉屈滨同时使用，3例在克拉屈滨使用1-2个月后再加用利妥昔单抗。治疗反应18例（100%），crs为16例（89%），6例在使用克拉屈滨和利妥昔单抗后达cr。与以前只用嘌呤类似物不加利妥昔单抗的患者相比，这些患者的治疗反应明显改善。在这次分析中，嘌呤类似物联合利妥昔单抗治疗可用于二线至六线药物治疗，提高治疗效果^[8,21]。目前尚未报道喷司他丁联合利妥昔单抗治疗hcl的前瞻性研究。

利妥昔单抗联合克拉屈滨治疗早期hcl的前瞻性研究

为了明确在克拉屈滨消除mrd后利妥昔单抗是否能改善早期hcl的预后。ravandi等收集未经任何治疗的31例hcl和5例hclv的患者进入ii期试验即采用利妥昔单抗治疗8周后 1个月再用克拉屈滨治疗5天^[22]。经典型hcl患者在纳入研究时病情相对轻微，白细胞0.9-8.2×10⁹/l(中位数为2.7×10⁹/l)，血小板36-206×10⁹/l（中位数为77×10⁹/l），脾脏未触及肿大。在使用利妥昔单抗前1个月时，27例可重复的患者中的12例（44%）达cr。然而，在利妥昔单抗治疗结束时，36例患者均达到cr。5例hclv中的1例患者及无1例hcl患者在随访2-68个月（中位时间为25个月）出现疾病复发。复发的hclv患者死亡，另外2例hclv患者并发全血细胞减少和第二种恶性肿瘤肺转移，但剩余2例hclv患者持续达cr分别为12个月、35个月。在克拉屈滨治疗之前，之后1个月、3个月分别用流式细胞术和pcr检测骨髓中的mrd。流式细胞术检测结果显示在克拉屈滨治疗之前31例hcl患者均阳性，1个月为26例中的22例（85%），3个月为28例中的6例（21%），而pcr检测结果显示，在克拉屈滨之前为21例中的17例（81%），1个月为24例中13例（54%），3个月为27例中的8例（30%）。在外周血中很难检测到mrd，在6个月及以后应再进行检测。pcr检测外周血时无1例阳性，而流式细胞术在6、12、15或42个月检测外周血时至少3例阳性。在克拉屈滨治疗后是igg而不是igm或iga出现下降并恢复至基线水平。总之，利妥昔单抗可能提高未经任何治疗的经典型hcl患者在克拉屈滨治疗后的cr率。然而，研究者认为由于治疗成本可能不允许这种方法用于所有的hcl患者，特别是低危患者，而且还认为需要长时间随访的大规模的随机对照试验来解决这个问题^[22]。为客观性评价将利妥昔单抗联合克拉屈滨的治疗效果，提前经0-1个周期克拉屈滨治疗的经典型hcl患者在国家卫生研究机构被随机分组，在克拉屈滨治疗后1天或至少6个月后加用8周剂量的利妥昔单抗。第二个周期的利妥昔单抗用于明确是否及何时能检测mrd。至今为止，未再进行治疗用以提高治疗反应的55例患者(100%)均达到cr。这几组间进行mrd比较用来决定是否将利妥昔单抗治疗加到早期hcl患者的治疗标准中。如果利妥昔单抗能防止或延缓复发及最终不得不使用具有累积性毒副反应的嘌呤类似物，对正常细胞表现为相反的效果时，利妥昔单抗的早期治疗可能是合理的。另外，在不加用利妥昔单抗除非检测出mrd的情况下，嘌呤类似物单药治疗可能不延长或最终延长无mrd生存期，嘌呤类似物单药治疗且无复发的部分患者还可以避免再次使用利妥昔单抗。需要强调的是，不管是否治疗，必须长时间定期检测患者的mrd。

利妥昔单抗联合其它嘌呤类似物的研究

小规模试验显示福达拉滨治疗hcl的治疗效果不令乐观。gerrie等报道15例hcl患者在英国不列颠哥伦比亚接受福达拉滨联合利妥昔单抗长达7年治疗的一项回顾性研究，所有患者曾经接受过治疗，而且大部分患者出现多次复发^[23]。13例患者可以进行治疗效果评价，其中1例达pr，但在31个月时出现疾病进展；3例达mrd^-的crs；9例达cr标准但没有进行骨髓学检查。达cr或没进行骨髓学检查达cr的患者在随访10-80个月（中位时间为37个月）期间未出现复发^[23]。最近在评价苯达莫司汀治疗hcl的疗效中，部分患者联合嘌呤类似物治疗，部分患者联合烷化剂治疗 ^[24]。在nih进行的一项前瞻性随机ii期试验比较喷司他丁联合利妥昔单抗和苯达莫司汀联合利妥昔单抗进行客观性评价两种联合的治疗效果。纳入研究的患者出现多次复发并且至少接受2个周期的嘌呤类似物治疗除非第1个周期治疗无效（治疗反应<1年）。在试验开始前，一组患者采用苯达莫司汀70mg/m² ，第1天，第2天，并在第1天和第15天加用利妥昔单抗（375mg/m²）联合治疗。根据其可接受的耐受性，苯达莫司汀90mg/m² ，第1天，第2天用于治疗随机分组的患者。

重组免疫毒素治疗hcl

除了抗cd20的单克隆抗体对hcl治疗有效，其它单克隆抗体如抗cd52无明显疗效。部分hcl患者采用利妥昔单抗治疗失败的部分原因是对凋亡信号传导通路产生抵抗及无免疫介导cdc和adcc。蛋白质毒素可能与单克隆抗体结合形成嵌合性抗毒素，嵌合性抗毒素通过抑制蛋白质的合成及诱导凋亡等途径杀伤细胞以改善靶向治疗的细胞毒性作用^[25]。与单克隆抗体和毒素结合形成的化学偶联相比，重组抗毒素是抗体的fv段与截短型的毒素结合。这使一种较少暴露于内细胞的靶向小分子，一种毒素-配体结合物及一种来源于细菌且含较低内毒素的重组体成为可能。曾经用于治疗hcl患者的重组抗毒素包括以cd25为靶点的lmb-2，以cd22为靶点的bl22和moxetumomab pasudotox^[26]。如图1所示，moxetumomab pasudotox，包括截短型铜绿假单胞菌外毒素（pe）的重组抗毒素与相应的细胞表面抗原结合，在带帽的凹陷中进行内化并在酸性蛋白酶体中形成蛋白水解型，通过kdel受体转运至内质网，进入细胞质，adp核糖基化延长因子2（ef2）抑制蛋白质的合成及促进凋亡细胞死亡。由于酶的作用机理使得蛋白质毒素的毒性很强。一旦进入细胞质，1分子的蛋白质毒素足以引起细胞的死亡^[27]。分次使用毒素可能导致效果差，由于可能需要几百个毒素分子聚集在一起形成1个整体再进入细胞质内，有助于保护正常的细胞，通常这些细胞表达少于100个的分子量。尽管靶向性细菌毒素的免疫原性及对正常组织的选择性较差，但具有很强的免疫效能。需要几百个分子杀伤一个细胞的低毒性的靶向药物在杀伤表达抗原密集的一个细胞可能有效，但对一个细胞表达少于100个分子量抗原的恶性肿瘤细胞时无明显效果。

 

以cd25为靶点的重组免疫毒素治疗hcl

研发的第1种重组抗毒素与一种单链抗体结合，两者分别包括截短38-kda的pe又称为pe38和抗tac单克隆抗体的可变区又称为抗tac(fv)-pe40抗体。一种称为抗tac-(fv)-pe38或lmb-2（图2示）的略截短型的分子可作用于恶性血液肿瘤cd25⁺的细胞^[27]。在评价血液恶性肿瘤的治疗反应的i期试验中，恶性血液肿瘤包括成人t细胞白血病、霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病和皮肤型t细胞淋巴瘤等疾病，但对hcl的治疗效果最好，1例达cr，4例可评估的患者中的3例达pr。特别是不耐受抗cd22的抗毒素的hcl患者进入ii期试验接受lmb-2治疗。4例中的1例未经任何治疗的患者对lmb-2出现治疗反应，但cd25^-hcl细胞及所有hcl细胞的cd22仍呈阳性。还研发了作用于hcl的cd22的其它重组抗毒素。

 

以cd22为靶点的重组抗毒素的研究

曾与蓖麻毒素衍生物化学结合并作用于b细胞恶性肿瘤且以cd22靶点的抗cd22单克隆抗体 rfb4己被成功克隆出不同类型的衍生物。最初，研发的单链fv和二硫键稳定的fv在基因水平上与pe38融合形成bl22，也称为cat-3888^[26-27]。bl22对一个cd22少于350个分子量的细胞具有毒性作用^[28]，诱导cd22⁺肿瘤移植物的排斥。1999年在nih进行bl22的临床试验。i期试验包括经嘌呤类似物3-50μg/kg qod×3治疗后出现复发或难治性的31例hcl患者。4例重复治疗周期的hcl患者并发溶血尿毒综合征（hus），hus表现为血小板减少，溶血性贫血及肾功能不全，经血浆置换6-10天后完全恢复正常。1例hcl患者并发剂量限制性毛细胞血管渗透综合征，采用mtd 40μg/kg×3治疗^[29-30]。在临床上，bl22治疗hcl也有效，其中19例（61%）达crs，6例（19%）达prs及orr为81%。在这次试验中，发现了hcl的一种新标志物可溶性cd22，elisa可通过检测这些标志物评估肿瘤负荷及治疗反应^[31]。由于大部分患者（65%）在经1个周期的bl22治疗后达crs且无并发hus。在一项ii期试验中，36例患者采用bl22仅治疗一个周期，只有当全细胞减少尚未恢复正常的患者可以再次使用bl22治疗。ii期试验的36例患者在一个周期治疗后出现9例（25%）达crs，9例（25%）达prs（orr 50%）；56%的患者经再次使用bl22治疗，治疗反应较前改善，47%达crs，25%达prs（orr 72%）。试验中另外3例并发hus，尽管其中1例患者的疾病严重程度分级为i级。这些试验资料有助于进一步促进临床研究，但由于bl22对cd22密度较低的一般疾病无明显疗效，如cll及急性淋巴细胞白血病^[30,33]，所以需要做出更大的努力改善抗毒素。

高亲合力型bl22的研究

为提高bl22靶向作用，需要约10nm的kd结合到cd22分子，以降低解离率及提高结合分子的百分比。这分子包含重链可变区（vh）的cdr3区的“热点”发生突变的分子，其通过噬菌体显示技术进行筛选时，发现从ssy至thw的vh残基发生100、100a及100b突变。由于低解离率使得这种突变提高14倍的亲和力，比bl22对hcl及cll具有更大的毒性作用^[34]，但动物毒性和临床前期抗肿瘤活性等方面两者相似^[35]。如图2所示，与bl22相比，moxetumomab pasudotox只作用于3种突变而且进一步用于临床研究。

moxetumomab pasudotox剂量递增的i期试验

近期报道了一项有关28例复发/难治性hcl患者应用moxetumomab pasudotox剂量递增的i期试验研究^[36]。总共治疗114个周期，每例患者约为1-16个治疗周期（中位周期为4个周期）。所有患者均未并发剂量限制性毒性反应，特别是无1例患者并发iii-vi级hus或毛细血管渗透综合征^[36]。然而，2例分别在30μg/kg qod×3治疗的第3个周期和50μg/kg qod×3治疗的第5个周期并发ii级hus，血小板最低值为106 000-120 000/μl，肌酐最高值为1.53-1.66，但未经特殊治疗后恢复至正常水平。如图3所示，16例患者接受小剂量5-40μg/kg qod×3治疗，12例患者接受最大剂量50μg/kg qod×3治疗。所有使用不同剂量水平的患者均可观察到治疗反应，接受小剂量10μg/kg qod×3治疗的患者达crs（如图3）。在28例可评价的患者中，13例（46%）达crs，11例（39%）达prs，orr为86%。肿瘤负荷与血浆中较低的药浓度水平有关，血药浓度在第1天至第5天之间明显升高，因为肿瘤负荷在这个时期间明显下降。elisa试剂检测26例可评价中的17例（65%）患者在接受中位数为2个治疗周期后的免疫原性呈阳性反应。26例可评价中的10例（38%）患者有高水平的中和抗体。需要moxetumomab pasudotox治疗2-5个周期后达cr，再巩固2个周期以保持cr的持续性。达cr的5例患者总共接受10个周期的巩固治疗，其它8例达cr的患者未采用巩固治疗。达crs的13例患者中，10例（83%）患者在中位时间为29个月时仍达cr，仅1例在1年前复发。研究发现治疗反应与曾经是否接受过嘌呤类似物治疗无关，但cr率与曾经是否行脾脏切除有关，因为曾经接受过脾脏切除治疗的7例患者中无1例患者达cr，而21例无切除脾脏的患者中的13例达cr（p=0.007）。然而，曾经接受过脾脏切除治疗的7例患者中的6例（86%）患者达prs。曾经接受过脾脏切除治疗的患者未达crs可能是由于出现疾病进展，还可能是由于脾脏切除后更多的hcl细胞浸润骨髓，需要更多的治疗周期才能满足达cr的标准。因此，经研究发现moxetumomab pasudotox治疗hcl有效，其安全性支持临床进一步研究以达到作为有效的治疗hcl的的非化疗药物的目的。

治疗hcl的其它靶向药物

细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂夫拉平度治疗1例多次复发且对嘌呤类似物和利妥昔单抗无效的hcl患者后患者的血液学症状得到改善^[37]。通过减少连续性剂量可避免因治疗引起的肿瘤溶解综合征。据报道，首次采用拉夫平度治疗1例多次复发且对嘌呤类似物及利妥昔单抗无效的hcl患者后的28个月出现血红蛋白及血小板明显升高，患者达到了cr的标准^[37]。意大利研究组发现100%的经典型hcl患者发生的braf v600e突变，为治疗hcl的维罗非尼等braf v600e抑制剂的研发打开了一扇门^[38]。大约一半的黑素瘤出现这种突变。在v600e⁺的黑素瘤中，维罗非尼与os的提高有关，而且与达卡巴嗪相比，维罗非尼的死亡危险比为0.37^[39]。hcl的braf资料显示hclv及ighv4-34⁺hcl患者无v600e⁺突变^[40]。事实上，在除了ighv4-34还有ighv重排的42例经典型hcl患者中，大部分患者合并复发性疾病，5例（12%）患者表达野生型v600，提示其它基因异常对hcl细胞的起源和发病机制也起着重要作用。在未来的几年里，希望能发现hcl的其它异常基因及变异型，新研发的药物有助于或也许替代治疗这种疾病的标准方案，特别是用于那些长期治疗前景并不乐观的患者。

                    

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