B、T细胞型幼淋巴细胞白血病的单克隆抗体治疗--来自2012年美国血液学年会的报告

           黄远玲硕士 翻译   朱雄鹏教授 审校

   

【摘要】B、T细胞型幼淋巴细胞白血病（PLL）是一种较罕见的侵袭性淋巴细胞恶性肿瘤，具有特征性的细胞形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学等表现。B或T-PLL患者的预后较差，生存期短且无法治愈。但单克隆抗体的出现为患者提供更多可选择的治疗方案，利妥昔单抗联合化学免疫治疗对部分B-PLL患者有效。多种疾病可出现TP53基因异常如慢性淋巴细胞白血病，TP53基因异常的患者通常采用以阿仑单抗为基础治疗方案。目前，静脉注射阿仑单抗是治疗T-PLL最有效的治疗方案，当阿仑单抗作为一线治疗时其治疗反应率>90%，且生存率明显提高。自体或异基因造血干细胞移植作为缓解期的巩固治疗可显著延长患者的生存期，而且异基因造血干细胞移植具有治愈PLL的潜在可能。但对于非清髓性预处理的异基因造血干细胞移植能否治愈B及T-PLL，并以降低患者采用这种治疗方案的入选标准，还有待于进一步研究证实。泉州市第一医院血液科朱雄鹏

引言

1例55岁的男性患者，盗汗和腹部不适2个月。巨脾，白细胞计数250×10⁹/L，外周血涂片示淋巴细胞大小一致，呈中等大小，核仁明显，胞质呈嗜碱性。12个月前患者的淋巴细胞计数呈中度升高，约为20×10⁹/L。6个月后复查淋巴细胞计数未发生改变，诊断为早期稳定性的慢性淋巴细胞白血病（CLL）。患者的疾病特点其实符合1970年首次描述的幼淋巴细胞白血病（PLL）的诊断^[1]。由于当时区别B-PLL和T-PLL的免疫表型及鉴别B和T细胞白血病的免疫学和遗传学等不同的检测技术尚未成熟。根据患者的临床表现和外周血细胞形态可诊断为PLL 的B或T细胞亚型，但两者在疾病的生物学特点及治疗等方面是不相同的。大约40年后，虽然我们能较好的了解成熟淋巴细胞肿瘤生物学的多样性，而且还能通过现有的实验室检查能对其作出准确的诊断^[2]。但令人遗憾的是，我们却不能成功地治愈PLL。B-PLL或T-PLL对烷化剂为基础的常规化学治疗的反应较差，但随着单用单克隆抗体的到来，单药或联合化学治疗明显改善PLL患者的治疗前景。B-PLL与T-PLL的治疗方案完全不同。简单介绍PLL的临床表现及诊断后，本文主要讨论用于治疗PLL以单克隆抗体为基础的治疗方案。

PLL的临床表现及实验室诊断

B-PLL和T-PLL是一种罕见疾病，约占淋巴细胞白血病的1%-2%。好发于60岁及以上人群，多见于男性^[3,4]（见表1）。如上述病例，B-PLL和T-PLL的临床特点大部分相似。两者共同的特点为淋巴细胞计数迅速升高及脾脏肿大。T-PLL较B-PLL更易出现轻度淋巴结肿大、皮疹、水肿及浆膜腔积液等表现。B-PLL与T-PLL均可浸润中枢神经系统，但发生率较低。

少部分患者在诊断时无症状，这种“惰性”期的持续时间不定，但很少超过1-2年。然而，一旦度过“惰性”期，疾病进展迅速。因此，患者需要定期随访，密切监测病情的变化。

综合细胞形态学（特别是外周血细胞），免疫表型，细胞遗传学及分子生物学等一系列检测结果方可做出诊断。

    如B-PLL的诊断，幼淋巴细胞占外周血淋巴细胞的55%以上，比例通常>90%。幼淋巴细胞中等大小（CLL细胞的两倍），核浆比例大，单个核仁明显，胞浆呈嗜碱性。与毛细胞白血病变异型（HCL-V）和脾边缘区淋巴瘤（SMZL）不同的是，B-PLL无细胞质的毛发状突起或“绒毛”等表现。B-PLL及50%的T-PLL的细胞核呈圆形或椭圆形，其他T-PLL的细胞核不规则、扭曲，但这种细胞核的特点没有Sezary综合症和成人T淋巴细胞白血病/淋巴瘤的细胞核明显。典型的T-PLL胞浆存有密集排列的嗜碱性颗粒及外形不规则的“空泡”。T-PLL的两种变异型约占T-PLL的20%，两种变异型分别为小细胞型（曾经认为是T-CLL）和脑型。两种变异型T-PLL的免疫表型、细胞遗传学及分子遗传学等特点与典型T-PLL相似。骨髓、淋巴结及脾脏等组织学检查对明确B-PLL的诊断十分重要，但对T-PLL的诊断无明显的作用。

通过免疫标志物检测可区别T-PLL和B-PLL。在B-PLL中，单克隆B细胞的增殖可通过限制性轻链明确，还可通过一组单克隆抗体检测进一步鉴别(见表2)。可排除与B-PLL免疫表型相似的典型CLL（CD5⁺，CD23⁺，弱sIg及CD79b）^[5]和伴幼淋巴细胞增多的CLL(CLL/PLL)。相比之下，B-PLL表达强Ig和CD79b，而且大部分患者的CD5及CD23呈阴性。T幼淋巴细胞表达胸腺后（TdT^-，CD1a^-）的T细胞免疫表型（CD5⁺，CD2⁺，CD7⁺），还不同程度表达CD4和CD8^[3]。尽管T-PLL均表达细胞质的CD3和强表达CD7 ，不是所有的T-PLL表达膜CD3，而其它成熟T细胞白血病通常呈弱表达或不表达。CD25、CD38及HLA-DRII类呈不同程度表达有利于鉴别细胞毒T细胞如TIA-1阴性。CD8阳性患者也可通过这些标记进行分析。

   

B-PLL最常见的细胞遗传学异常是17p^-，包括TP53的缺失^[6]。无t（11；14）易位等套细胞淋巴瘤的变异标志^[7]，C-MYC也很罕见^[8]。大部分T-PLL呈复杂核型，通常出现14、8及11号染色体异常^[9]。染色体异常可激活如TCL-1，MTCP-1及ATM等原癌基因，与疾病发生机制相关^[10-12]。

    通过白血病的临床表现来区别幼淋巴细胞白血病和成熟淋巴细胞白血病/淋巴瘤具有一定挑战性。事实上，B-PLL作为一种单独类型的白血病仍存在争议。具有类似临床表现的成熟B淋巴细胞白血病包括CLL(尤其CLL/PL)、MCL、SMZL和HCL-V。幼淋巴细胞比例超过55%、免疫表型（表2 ）和骨髓活检组织未表达生发中心标志物等方面有助于鉴别B-PLL与CLL/PL。B-PLL的诊断并不是建立在CLL的基础上。t（11；14）、cyclinD1和/或SOX11的表达可以区别伴白血病的MCL^[13]。B-PLL的诊断是存有疑问的，这是因为其临床表现与SMZL和HCL-V类似（多见老年人，脾大，淋巴细胞增多），细胞形态学特征重叠（胞浆嗜碱性、核仁明显的HCL-V，毛发状突起不显著的SMZL和HCL-V），且缺乏特异的免疫表型和细胞遗传学标志。若取得脾脏组织病理亦有助于诊断^[14]。与SMZL和HCL-V比较，B-PLL的B症状，高白细胞（＞100×10⁹/L）和侵袭性过程等方面更具有特征性。这对治疗方案的选择十分重要，由于多数SMZL和HCL-V不需要治疗或获益于脾切除或利妥昔单抗单药治疗，而B-PLL则可能需要联合化疗。

    形态学特征和免疫表型有助于区别T-PLL和其他T淋巴细胞肿瘤如大颗粒T淋巴细胞白血病，急性T淋巴细胞白血病，Sezary综合症，外周T细胞淋巴瘤。急性T淋巴细胞白血病常见人类T淋巴细胞病毒感染和高钙血症，而T-PLL则甚罕见。T-PLL与Sezary综合症的皮肤组织学特征不同，T-PLL首先浸润皮肤的表皮附件且病变局限，而Sezary综合症具有特征性的皮损和小脓肿的形成。分子生物学进展有利于PLL的进一步研究，寻求新的治疗靶点^[15-18]。

PLL的治疗

PLL是一种较罕见疾病，很难通过随机对照研究比较不同治疗方法的疗效。事实上，即使是非随机的研究大部分也是回顾性调查，病例数少，研究时间长。有些病例报告只有1或2例，尤其是B-PLL。数据资料存在许多问题包括报告的偏倚性和小型研究比较的难度性。

    B-PLL或T-PLL对于传统的化学治疗方案的反应差。单克隆抗体的出现为PLL的治疗带来了新的希望，包括抗CD20单抗利妥昔单抗应用于B-PLL和抗CD52 阿仑单抗在T-PLL和B-PLL中的应用。但目前尚未批准上述单克隆抗体用于治疗PLL。

利妥昔单抗治疗B-PLL

利妥昔单抗是嵌合体的抗CD20单克隆抗体，广泛应用于B细胞恶性肿瘤。但目前支持其在B-PLL中特殊治疗的数据十分有限，仍需从其他B细胞疾病的治疗中获取经验。已有研究报告证实B-PLL可使用利妥昔单抗单药治疗，即使其治疗反应的持续时间较短^[19,20]。据报道，利妥昔单抗联合氟达拉滨或苯达莫司汀联合蒽环类药物（如米托蒽醌，表柔比星）治疗B-PLL均有效^[21-23]（表3）。利妥昔单抗联合氟达拉滨、环磷酰胺治疗MCL和CLL的疗效更好，可作为无伴有TP53基因异常患者的一线治疗方案。在我们的治疗经验中，4例患者采用该方案治疗，其中2例达5年以上的完全缓解。苯达莫司汀联合利妥昔单抗治疗CLL和其他B细胞恶性肿瘤取得较好疗效，因此该方案是较适宜的治疗选择，且其血液学毒性较低。我们遵循如图1所示的治疗路径。

    新型抗CD20单抗（例如ofatumumab 和 GA101）在B-PLL的治疗反应仍有待于评估，其治疗反应可能与其他CLL类似。另外，作用于如BTK及PI3激酶等靶向分子的B细胞受体新拮抗剂，可能对包括伴TP53异常的B-PLL患者均具治疗效果。

阿仑珠单抗

阿仑珠单抗是一种人源化IgG1，以CD52为靶点的单克隆抗体。CD52在正常和恶性T和B淋巴细胞和单核细胞呈高表达，但不表达于造血干细胞。在体外，阿仑珠单抗可通过抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（ADCC）诱发肿瘤细胞的凋亡，具有直接杀伤作用。在体外可观察到这些现象，但在体内无法阐明。

阿仑单抗治疗T-PLL

目前，T-PLL最好是在造血干细胞移植后进行治疗，联合阿仑珠单抗进行巩固治疗。与传统化学治疗相比，阿仑珠单抗使T-PLL患者的中位生存期由7个月延长至4年以上。我们遵循图1的治疗途径。

    我们采用阿仑珠单抗标准剂量（30mg，每周3次）治疗总共88例T-PLL患者（包括45例复发和43例初治）。其中，以阿仑珠单抗作为一线治疗的9例患者纳入一组研究进行皮下注射阿仑珠单抗以评价其疗效^[24]。由于皮下注射阿仑珠单抗后患者的治疗反应急剧下降，该组研究提前结束。静脉注射阿仑单抗的ORRs大于90%， 其中81%的T-PLL初治患者达CR(表4) ^[24]。而皮下注射阿仑珠单抗患者的ORR为33%。采用静脉注射阿仑珠单抗和/或增加喷司他汀可挽救该部分患者，但9例中的2例在皮下注射阿仑珠单抗过程中死亡。死亡原因可能是皮下注射阿仑珠单抗在较大程度上延迟单抗在体内达到峰值的时间，这对进展迅速的白血病是很不利的因素^[25]。另一个可能的原因是，复发患者皮下注射阿仑珠单抗可能引起免疫反应以至单抗被中和。由于上述的因素，我们一般都静脉注射阿仑珠单抗治疗T-PLL。

    伴皮肤浸润的患者对阿仑珠单抗的治疗效果佳。然而，伴中枢神经系统浸润者，必须联合使用中枢相关性的特殊方法如三联鞘内注射（甲氨蝶呤12.5mg，阿糖胞苷50mg，氢化可的松12.5mg）或大剂量甲氨蝶呤全身化疗（3g 静脉注射）。我们不常规做中枢预防性治疗，因其发生率小于10%。青少年及伴外周血浸润或肝脏浸润的髓外浸润患者的无明显疗效。增加嘌呤类药物可挽救该部分患者。

    我们研究发现T-PLL患者对阿仑珠单抗治疗的耐受性较好，且比复发/难治性CLL患者较少合并感染（我们研究机构T-PLL和CLL的感染率分别10%，40%）。血液学毒性小（除了淋巴细胞计数下降的程度和持续时间）。最严重的治疗并发症与感染相关，常见于非典型病原体和病毒的感染。为了谨防肺囊虫和疱疹病毒感染，每周进行CMV等检测（通过PCR）以防出现严重感染。静脉治疗常见的不良反应为输液反应，但可通过前驱给药得到良好的控制，且前驱给药时间一般不超过阿仑珠单抗治疗第一周。无1例患者并发肿瘤溶解综合征。

    因此，静脉注射阿仑珠单抗可作为成年T-PPL患者的一线治疗，且血液学毒性小。值得关注的是，治疗反应与临床因素（例如，高白细胞计数，高水平乳酸脱氢酶，脾大）的相关性小。选择类固醇或如CHOP方案等多种药物联合治疗的方案是不合理的，由于无明显的治疗反应，而且还推迟了更具有疗效的单抗的使用及增加毒性反应。

    间断或连续联合单抗用于治疗T-PLL。德国CLL研究小组已完成25例患者的2期（包括9例复发和16例初治T-PLL患者）临床试验研究，具有指导意义^[26]。该研究组的采用的治疗方案为FMC方案治疗4个周期（1个周期为4周），再静脉注射阿仑珠单抗（每周3次）巩固治疗，持续1-3个月。FMC方案治疗后的总反应率（ORR）为68%（6例达 CR），两种治疗方案均完成后的ORR为92%。采用阿仑单抗巩固治疗的21例的ORR提高至95%（总体患者ORR为80%），且12例达CR。中位生存期和无进展生存期分别为17个月，12个月。MD Anderson 癌症中心采用阿仑单抗联合喷司他汀治疗包括T-PLL的外周T细胞白血病，研究发现其治疗反应（ORR为69%）与单用阿仑单抗类似^[27]。表4对上述治疗方案进行了总结。

   

虽然阿仑单抗治疗有效但无法避免疾病的复发，且中位生存期仅为20个月。未使用阿仑单抗治疗的患者复发后可选择阿仑单抗治疗，且有数据表明阿仑单抗对复发/难治性（初治使用阿仑单抗者）患者同样有效^[28,29]。我们曾经报道39例复发/难治性患者采用阿仑单抗的CR率和PR率分别为60%和16%^[28]。治疗后的中位无疾病间歇期为7个月（范围4-45个月）。长期随访发现这些CR患者的中位生存期为2年， PR为9个月。曾经接受放疗并联合阿仑单抗的治疗反应时间至少6个月，复发后再次治疗可取得第二次，甚至第三次缓解（>50%患者可取得第二次缓解），但缓解期持续时间短。当T细胞出现CD52表达缺失时，不支持阿仑单抗的进一步使用，因此再次治疗前应对CD52进行检测^[30]。长期使用阿仑单抗进行维持治疗尚未得到证实，其可能原因是促进T细胞CD52表达缺失。治疗失败或者不宜使用阿仑单抗治疗的复发患者可选择以嘌呤类似物为基础的治疗方案或采用正处于临床试验阶段的药物进行治疗，但治疗反应均不高。如果患者符合异基因造血干细胞移植的标准，则应在大剂量化疗后进行异基因造血干细胞移植可能取得一定疗效。就目前的治疗手段来看，复发患者的治疗效果较差。随着作用于T-PLL 的增长失调及生存通路靶点的新的小分子抑制剂的到来在将来可能提高疗效，甚至可取代当前的治疗方案。

阿仑单抗治疗B-PLL

阿仑单抗治疗伴TP53缺失和/或突变的B-PLL患者具有重要作用。与CLL类似，TP53基因异常与先天耐药及B-PLL的部分不良预后相关，50%以上的B-PLL患者出现这种基因异常。阿仑单抗在B-PLL通常浸润外周血、骨髓、脾脏等部位的活性最高，大的淋巴结病也较少见。有病例曾报道阿仑单抗对嘌呤类药物耐药的患者仍有效^[31,32]。我们研究组发现2例B-PLL患者经阿仑珠单抗治疗后达CR。2例患者在使用FCR方案治疗失败后均检测出TP53基因异常。其中1例48岁男性患者，在接受同胞间造血干细胞移植后使用阿仑单抗，持续完全缓解6年。另1例患者CR持续36个月，之后出现复发并转化为弥漫大B细胞淋巴瘤。目前对许多新的细胞因子进行评估，尤其是B细胞抗原受体的抗体，可能对包括伴TP53基因异常的B-PLL患者治疗有效。

造血干细胞移植

虽然部分患者应用阿仑单抗后生存期明显延长（超过5年），但我们长期随访的应用阿仑单抗治疗的T-PLL患者最终均出现复发^[24]。采用阿仑单抗单药治疗持续达完全缓解患者的中位生存期为20个月，与德国研究组阿仑单抗治疗后再采用FCM方案治疗的试验结果（19个月）类似^[26]。治疗经验表明通过自体或异基因造血干细胞移植可延长生存期。

近期，我们对28例（自体移植15例，异基因移植13例）移植组和23例非移植组的T-PLL患者进行比较，前者为造血干细胞移植术后常规化学治疗联合阿仑单抗的患者^[33]；后者为回顾性分析的未进行造血干细胞移植而是通过阿仑单抗单药治疗后达缓解且生存期持续至少6个月的患者。移植组和非移植组患者的临床特征相似，只有年龄差异（年龄中位数为非造血干细胞移植组64岁，自体移植组58岁，异体移植组51岁）。结果显示自体和异基因造血干细胞移植组的总体中位生存期为48个月，而非造血干细胞移植组为20个月，各组的年龄与生存期不相关。我们研究组的80多例患者采用阿仑单抗治疗，其中50%以上的患者进行自体或异基因造血干细胞移植后达到缓解，而其余患者因不适宜或不愿意接受造血干细胞移植。减低预处理强度可降低移植相关死亡率，并期望经长期随访后可提高异基因造血干细胞移植组的生存时间。我们无出现患者因移植前应用阿仑单抗而导致移植失败的病例，但我们一般要求在完全缓解后三个月内进行异基因造血干细胞移植。造血干细胞移植后复发患者的预后较差，输注供者淋巴细胞是否有效还不清楚。EBMT研究组回顾性分析了41例行异基因造血干细胞移植的T-PLL患者^[34]。结果显示3年疾病无进展生存率和总生存率分别为19%，21%，3年无复发死亡率和复发率分别为41%，小部分患者在移植后第1年出现复发。该研究组患者与我们异基因造血干细胞移植研究组患者的结果不同主要在于进行移植时达CR患者的比例不同（EBMT组11/41例，我们研究组10/13例）。多变量分析显示，无进展生存期的延长与在预处理时是否全身放射及诊断至移植的最短间隔时间相关。

自体造血干细胞移植同样可以使患者受益，由于自体移植比异基因移植的治疗相关毒副反应小且缓解时间长，但不能治愈。自体造血干细胞移植适用于老年人、身体耐受性差或没有合适供者的患者。我们对身体耐受性好，有合适供者及诱导治疗后达缓解的T-PLL患者进行异基因造血干细胞移植。在我们治疗的患者中，70岁及以上高龄患者也有移植成功的病例。对不同意异基因移植或无合适供者的患者，我们建议行自体造血干细胞移植。

造血干细胞移植成功治疗B-PLL局限于少数个别病例报告和一项研究^[35,36]。国际血液和骨髓移植中心研究组（CIBMTR）回顾性分析从1995至2005年行异基因造血干细胞移植的11例B-PLL患者（中位年龄54岁）。经短期随访，该研究组患者的中位PFS仅为3.5个月，少于1/3的患者存活且在1年内处于无疾病状态^[36]。由于B-PLL主要好发于老年人，即使降低移植标准，减低预处理强度，仍较少数患者适合进行异基因造血干细胞移植。然而，我们采用相同的治疗方案选择性用于治疗伴TP53基因缺失/突变或经免疫化学治疗未能持续缓解的CLL患者^[37]。

造血干细胞移植可能对选择性的PLL患者有效，部分患者可达长期生存（＞5年）。

结论

B-PLL和T-PLL均较罕见，临床进展较快，属于两种各自具有独特的细胞形态学、免疫表型及分子学特点的疾病。诊断时需与其他临床表现类似的成熟B细胞和T细胞白血病相鉴别。治疗方案的选择大大提高了单克隆抗体的应用。利妥昔单抗为基础的化学免疫联合治疗可作为B-PLL患者的一线治疗方案，阿仑单抗可用于伴TP53基因异常的患者。多项研究报道静脉注射阿仑单抗治疗T-PLL能使大部分患者持续达缓解，并可延长生存期。但单克隆抗体无法治愈PLL，对合适的患者在第一次缓解后使用阿仑单抗联合造血干细胞移植进行巩固治疗。在将来，用于治疗B-PLL的新药物如新单克隆抗体及BCR拮抗剂和治疗T-PLL的小分子抑制剂可能为患者提供更多的可选择的治疗方案，改善罕见白血病患者的生存期。

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