网球肘

肱骨外上髁炎和肱骨内上髁炎康复治疗
辽宁中医药大学附属医院康复中心
宋哲

一、肱骨外上髁炎    
（一）定义    
      肱骨外上髁炎，又称网球肘，为多见的慢性损伤性疾患。辽宁中医药大学附属医院康复中心宋哲

外上髁是前臂伸肌总腱附着的部位。
起于肱骨外上髁的肌肉有桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌、肱桡肌、旋后肌和尺侧腕屈肌。

    这些肌肉的功能主要是伸腕和伸指，同时使前臂旋后和协助屈肘。因此这些肌肉在伸腕、伸指和前臂旋后时均会使附于肱骨外上髁的肌腱筋膜受到牵拉，由于生产和体育运动造成的反复微创伤引起的肌腱筋膜的劳损性慢性损伤。原因包括肌肉反复的超负荷的离心性收缩。

 （二）病理
      病理损害为局部充血、水肿、并有渗出、粘连，部分肌腱和筋膜纤维断裂，周围有淋巴细胞浸润。
    
     上述病理改变刺激分布于肱骨外上髁的神经感受器而产生疼痛和压痛。

      有些学者认为局部细小血管神经束从肌肉和肌腱深层发出，穿过肌筋膜和腱膜而达皮下，由于该部位筋膜炎而使该血管神经束发生绞窄，引起疼痛。询问病史时必须留意患者有无改变活动规律做不常做的动作或过劳。

（三）起病
        起病多数渐缓，少数曾有数次急性肱骨外上髁部损伤。以网球运动员为例，在不恰当的反手击球动作时，腕必须猛烈地背伸和桡侧偏，此动作可造成腕伸肌，特别是桡侧腕短伸肌肌腱的过劳。正手扣球和下旋球时，腕伸肌将受到猛烈的被动牵拉，应力集中在肌腱附着处，亦可造成此处的损伤。

    患者诉肱骨外上髁活动时疼痛，并向前臂放射，少数向肩部和上臂放射，乏力，不愿用力握拳，特别以拧毛巾为甚。肱骨外上髁局部压痛，向前臂桡侧放射。无红肿现象，关节屈伸不受影响，前臂旋转运动则明显不利。在前臂旋前为作抗阻旋后运动时引起肱骨外上髁激烈疼痛，或在伸肘屈腕握拳的姿势下主动臂旋前引起外上髁强烈疼痛为Mill′s征阳性。患者在屈肘前臂旋后位疼痛得到缓解。

   二、肱骨内上髁炎

      肱骨下端内侧的突起叫内上髁，因急慢性损伤造成内上髁周围软组织的无菌性炎症，称为肱骨内上髁炎，又称“学生肘”或“高尔夫球肘”。

     内上髁附着的肌肉有旋前圆肌、桡侧屈腕肌、掌长肌、指浅屈肌、尺侧屈腕肌。
     常发生在右利手运动员的右肘部。当右手向下摆动球棍的力大于左手和躯干拉动球棍的力时，这种不正规的摆动动作使右腕屈肌和旋前肌群受到拉力。高尔夫球肘的症状包括屈腕肌或旋前肌起点的疼痛和因为疼痛引起的抓握困难。

    二、总体康复原则
    包括腕屈伸和旋转的轻柔牵拉练习，每个动作10S，重复5~10次（疼痛期应避免牵拉）。当损伤是由于离心性收缩过劳引起时，离心性牵拉是预防复发的重点。在前臂旋前/旋后的基础上进行腕屈/伸抗阻训练。运动必须在无痛范围。

    使用改造过的设备或许有用，如使用加粗的球棍握柄以减轻肌腱受到的牵拉力，和有吸震作用的球棍（石墨、陶瓷或混合材料制成的）。
    关于握柄的大小，文献有不同的意见，最近的研究提示握棍的大小并没有以前认为的那么重要。

      外侧限制性夹板可以阻止肌肉过分强烈的收缩，降低受损肌束的张力，限制性（保护性）夹板只是辅助用具，并不能代替前伸练习。
     上髁炎发病率高，而且迁延难愈，因此康复进程必须强调循序渐进，并在无痛中进行。通常可以通过改变运动频率、强度和持续时间来舒缓高水平运动对肌腱产生的压力。

      Galloway、DeMaio和Mangine把上髁炎患者可康复分为三个阶段：
      最初阶段主要是消炎，并为第二阶段做准备。
      第二阶段重点在于恢复肌力和耐力。
      第三阶段包括为使病人恢复适当的运动而设计的功能性运动。
      康复方案取决于最初症状的严重程度和康复目标。

   方法：
      腕伸肌肌腱牵伸动作，抓住患手慢慢屈腕到开始觉得疼痛时维持10S，每组5次，每天数组。腕屈肌腱牵伸动作，抓住患手慢慢伸腕直到屈腕肌感到被拉紧时维持10S，每组重复5次，每日数组。
      腕伸肌离心性收缩；腕屈肌抗阻练习；腕伸肌抗阻肌力练习；肘屈肌抗阻肌力练习；肘伸肌抗阻肌力练习。
      腕屈肌和伸肌练习：病人卷动一根中间系有一条绳子，绳子末端绑有一重锤的木棍（重锤的重量渐渐加重）。伸肌肌力练习时掌心朝下，反之朝上。

康复程序
第一阶段??急性期。目标是消炎止痛，促进组织恢复，防止肌肉萎缩。
措施包括：冷冻治疗；漩涡疗法、超短波治疗；腕屈伸、肘屈伸及前臂旋前、旋后肌群牵伸以提高组织弹性；上述肌群的等长收缩练习；HVGS；轻手法按摩；离子导入（消炎，如地塞米松）；超声波或超声波导入疗法（介质如扶他林凝胶、七叶皂甙钠凝胶等）；激光痛点照射；冲击波疗法；避免引起疼痛的运动（如用力抓）。

第二阶段??亚急性期。目标是提高组织弹性，提高肌力和耐力，提高功能性运动能力和恢复功能。
措施包括：向心性和离心性收缩肌力训练，特别是受累肌群：腕屈伸练习，前臂旋前/后练习及肘屈伸的肌力训练。开始肩部肌力训练（除非有特别禁忌）；继续柔韧性练习；可使用限制性夹板；运动后冷冻；开始逐渐恢复专项性活动；逐步开始先前引起疼痛的运动。

第三阶段??慢性期。目标是提高肌力和耐力，维持和加强肌肉弹性，逐步恢复体育运动和高难度活动。
措施包括：继续肌力训练；继续加强肩及肘的薄弱肌群的肌力训练；柔韧性训练；逐渐减少限制性甲板的使用；必要时进行冷冻治疗；开始逐步恢复体育运动；使用辅助设备（改良握柄的粗细，使用牵引绳和休息平台）；加强耐力训练。