精神外科治疗指南(建议稿)

卫生部2009年3月发布“医疗技术临床应用管理办法”，对医疗技术实行分类分级管理。将克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等列为第三类医疗技术。 未收录医院神经外科杨理荣

为了适应卫生部的管理，我们提出精神外科治疗指南建议案，包括：准入制条件、适应证、禁忌证、工作流程、技术路线、疗效判定标准、评估方法等。

一、准入制条件

（一）医院条件：具有神经外科病房及相应的手术室、ICU病房的二级以上医院，30张以上床位；

（二）设备条件：有CT、1.0T以上的MR及性能可靠与稳定、图像清晰、操作简便的手术计划系统；

（三）人员条件：要有以下类人员并经专门培训：

1、手术计划医师：经过系统培训的、中级职称以上、并熟悉神经解剖、神经生物学、影像学和手术计划系统操作者；

2、神经外科医师：神经外科医师具有丰富的普通神经外科诊断、治疗经验的高级职称有3年以上功能性神经外科工作经历或中级职称8年以上功能性神经外科工作经历；

3、相关内科医师：对所治的相关疾病具有丰富的诊断、治疗和康复经验，熟悉神经生物学、心理测量、心理治疗和心理康复技能，具有3年以上精神外科临床经历的高级职称医师，以精神科医师为主；

4、护理人员：分别具有神经外科和精神科护理经验中级以上职称、在三级医院工作经历的护师至少各1名；

5、心理测量技术人员：经专业培训有资质，熟悉临床心理测量，包括智力、记忆和相关量表评定。

（四）要有相应的行政管理和专业管理制度，包括精神病、药物依赖、癫痫病人等的管理与康复制度等。

（五）有医院伦理学委员会。

（六）医院业务范围经县级以上卫生行政部门批准。

二、精神外科适应证

（一）靶症状

1、幻觉、妄想：难治性或反复发作的幻觉、妄想；

2、行为障碍：

（1）严重的伤害性行为障碍，如暴力行为，对他人、自身、社会具有危害性的行为，如攻击性伤人、破坏、自伤自残自杀等；

（2）难以管理的行为障碍，如严重的漫游、出走，或拒服药等，使其无法进行药物治疗；

（3）虽对他人无致命性的伤害，但药物治疗疗效不佳，却难以忍受的，对他人影响、干扰严重的行为，如反复而严重的咬人、抓人、严重地吵闹、叫骂或其他严重干扰周围环境，影响社区生活的行为等。

（4）其他行为障碍，如仪式动作等。

3、情感障碍：

（1）精神分裂症：易激惹、暴躁、敌对等。

（2）心境障碍：严重的躁狂、抑郁、易激惹、暴躁、敌对情绪。

（3）神经症：严重焦虑、恐惧、强迫、厌食。

（4）其他疾病伴情感障碍：如癫痫、精神发育迟滞、孤独症等伴易激惹、暴躁等。

4、强迫症状：强迫行为、强迫动作、强迫意向、强迫情绪等。

5、抽动障碍：严重的抽动秽语综合征。

6、顽固的成瘾性疾病：阿片类药物依赖。

7、严重的、目前公认缺乏有效药物、心理行为治疗的精神障碍或行为障碍：

（1）习惯与冲动控制障碍。

（2）性心理与行为障碍：如窥阴症、性施虐症等。

（3）人格障碍：具有伤害性的某些人格障碍，如冲动性人格障碍、暴发性人格障碍等。

（4）做作性障碍。

（5）其他具有强迫倾向的行为障碍及顽固性病理性信念。

（二）疾病种类

1、精神分裂症：

（1）难治性精神分裂症：经过3种以上常用的抗精神病药治疗，每一种药达常规治疗量并至少维持6周，经过住院治疗无效，病程5年以上者，目前仍有以下情况之一：

1）明显的幻觉、妄想或其他思维障碍等； 

2）因不合作无法使其接受有效治疗者，如拒绝就医、拒服药，并严重影响自身或他人安全者；

3）因不合作无法管理，并有可能导致严重后果者，如严重的漫游、出走、拒食等；

4）严重的其他行为障碍，明显影响其生活、学习、工作、社会功能，如刻板行为、仪式动作，或非致命性但严重干扰自身或他人生活的行为障碍者，如夜间在生活区吵闹，干扰交通，咬人等。

5）虽有显著的精神衰退，但仍有明显精神症状影响其生活或公共秩序。

（2）具有严重潜在暴力倾向者，如脾气暴躁、易激惹、敌对情绪、冲动行为或声称并有行动实施伤人、杀人、放火、爆炸、自伤、自杀行为等虽未成功，但明显可能危害自身、他人、社会安全者，诊断明确并经过规范的抗精神病药物治疗，仍无改善倾向。

（3）已发生过严重危害行为，给自身、他人或社会造成损失、危害者，如攻击性伤人、杀人、放火、爆炸、自伤、自杀、重大破坏行为等，经精神病司法鉴定并明确诊断，估计其危害行为仍会持续。

注：《中国精神分裂症防治指南》中有关难治性精神分裂症的概念是：按通常方法治疗而不能获得理想疗效的一群患者，包括过去5年对3种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物（3种中至少有2种化学结构是不同的）治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物的不良反应；或即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化的患者。

2、偏执性精神障碍：

指偏执狂、偏执性精神障碍（偏执状态）给自身、他人或社会带来严重伤害后果或纠纷者，经过3种以上抗精神病药物，每种达有效剂量，并维持6周以上，经住院治疗疗效不佳，病程5年以上。

3、心境（情感性疾病）障碍：

（1）抑郁发作：严重抑郁、有自杀意图，经使用3种以上不同类型的抗抑郁药（四环类抗抑郁剂，非典型抗抑郁剂，舒必利等不同化学结构），至少达常规剂量并维持6周以上仍无效，病程3年以上；或如果已有1次以上自杀行为或累次试图实施自杀，经过规范的抗抑郁药物和心理治疗仍无缓解，病程2年以上。

（2）躁狂发作：严重兴奋、躁狂、易激惹等伴冲动、攻击等危害性行为，并经碳酸锂合氯氮平或其它3种常用抗精神病药（当时普遍认可的最佳用药或组合用药），达常规量以上并至少维持6周仍难以控制者或经以上治疗复发5次以上，病程3年以上。

（3）双相心境障碍：经上述抗抑郁和抗躁狂治疗，躁狂抑郁仍反复发作5次以上，病程3年以上；或躁狂抑郁反复发作，有严重自杀行为，经规范的药物、心理治疗仍无缓解的。

（4）快速循环型:频繁发作的抑郁、躁狂, 经上述系统抗抑郁和躁狂治疗效果不佳及严重危害自身和社会安全，病程3年以上者。

（5）双重抑郁，即重症抑郁加恶劣心境：经使用3种以上不同类型的抗抑郁药，至少达常规剂量并维持6周仍无效，病程3年以上。

4、分裂情感性精神病：

严重精神障碍、抑郁、躁狂及行为障碍而有可能危害自身、他人或社会安全，并达到前述精神分裂症或心境障碍的治疗标准仍效果不佳，病程5年以上者。

5、某些严重神经症：

（1）强迫症；

（2）焦虑症；

（3）恐惧症；

（4）神经性厌食症。

使用3种以上主要的药物（强迫症至少要用氯丙咪嗪、博乐欣、赛乐特；焦虑症、恐惧症至少用赛乐特或其他较普遍认可有效的药物），达至少常规用量治疗并维持至少6周，同时合并系统的（经精神科或精神病院具有心理治疗经验的心理医师规范化治疗，下同）心理治疗，病程5年以上者；严重的神经性厌食，经系统心理行为治疗疗效不佳，导致恶病质并有可能危及生命。

6、癫痫及癫痫所致精神障碍、癫痫所致人格改变：

经3种以上药物并达常规用量，每种药物至少维持3个发作周期或3月；复杂部分发作至少经卡马西平合并多种抗精神病药达治疗量，并维持3个发作周期或3月以上仍无效，病程3年以上，有以下情况：

（1）癫痫发作：1年发作6次以上。

（2）癫痫所致冲动性人格改变：伴有脾气暴躁、严重攻击、暴力行为者。

（3）癫痫所致分裂症样精神障碍：伴脾气暴躁、攻击、暴力行为者。

（4）癫痫所致意识障碍：包括复杂部分发作、自动症等，其意识障碍持续时间长，伴有危害自身、他人安全者。

（5）癫痫所致心境障碍：伴脾气暴躁、严重攻击行为、破坏行为、自伤、自杀。

如果癫痫发作虽不频繁，但伴严重的人格改变、精神或行为障碍者，癫痫年发作次数可不受上述限制。

以上是指特发性、隐源性癫痫。

（6）并非脑广泛性病变或全身疾病引起的癫痫，经外科手术切除至少6月后并经相应的药物治疗仍有癫痫发作，年10次以上者；或同时继发严重精神障碍、严重人格改变者。

7、抽动秽语综合征：

严重的抽动秽语综合征（抽动障碍评分现症分在12分以上），经服用达常规治疗量的氟哌啶醇、托吡酯等合并治疗维持6周以上仍无效者，并显著影响生活、学习、工作或社交，病程5年以上，但严重影响患儿生活与发育，病程2年可慎重考虑。

8、精神发育迟滞、广泛性发育障碍伴严重行为障碍：

（1）中度、重度或极重度精神发育迟滞：伴暴躁、易激惹、冲动、攻击、破坏、自残、自伤等行为，经常规治疗量卡马西平或碳酸锂合并多种抗精神病药，每种达治疗量并维持8周以上仍无效。

（2）广泛性发育障碍如孤独症：伴暴躁、易激惹、冲动、攻击、破坏、自残、自伤等行为，经常规治疗量卡马西平或碳酸锂合并多种抗精神病药，每种达治疗量并维持8周以上仍无效。

9、药物依赖伴精神障碍和行为障碍：

（1）阿片类药物依赖伴精神障碍和行为障碍：连续使用阿片类物质3年以上，正规药物脱毒（每次住院服用美沙酮替代治疗，至少2周）或强制戒毒3次以上，仍有强烈的毒品渴求、患者强烈要求手术治疗、术后家属能进行有效监管者。                           

躯体情况差并能经受手术，成瘾严重，难以用替代法脱毒，不手术则继续吸毒，预测很有可能导致死亡者，可适度放宽上述标准。

（2）吸食冰毒导致严重焦虑、恐惧等情绪障碍者。

10、严重性心理障碍：

如严重的窥阴症、性施虐症、其他性偏好障碍等具有强迫倾向症状，并严重影响其工作、生活或社会功能，并经系统的心理行为治疗仍无效，病程8年以上可考虑手术治疗。但与以下几种情况一样有可能招致社会舆论、伦理与法律方面的问题，此种情况须慎重并且需与伦理学委员会特别审核。

11、人格障碍：

如冲动型人格障碍、反社会型人格障碍、偏执型人格障碍等，严重影响生活、工作或社会功能，并经系统的心理行为治疗无效，病程8年以上但要排除受伦理学和舆论影响。

12、其它精神疾患：

其它具有强迫倾向的疾病（或症状）或目前公认药物治疗无效的对自身或社会造成严重危害的病理性信念；某些习惯与冲动控制障碍，如病理性偷窃、病理性赌博、病理性纵火；做作性障碍等。经系统心理行为治疗仍无效，病程8年以上可慎重考虑手术，但要排除受伦理学和舆论影响。

（三）年龄：

1、脑立体定向手术为18岁以上至60岁（年龄过大者术后意识障碍等不良反应相对较重、较多，易发生并发症）。

2、脑立体定向放射神经外科手术为18岁以上至75岁。

3、精神发育迟滞及广泛性发育障碍伴严重暴力、攻击行为者，对他人有极大威胁者，年龄满10岁可谨慎考虑手术，以便对其进行行为训练，18岁后才手术则训练效果差。

4、严重抽动症秽语综合征，明显影响生活、发育及安全者，10岁以上儿童可慎重考虑手术。

5、发育期儿童因严重而频繁的癫痫发作明显影响身心发育者称为灾难性癫痫（catastrophic epilepsies），对这类癫痫患儿为了终止癫痫对发育的损害，7岁以上儿童可慎重考虑手术。

（四）其他

1、符合精神障碍诊断标准（CCMD或DSM或ICD系列）。

2、除外目前公认缺乏药物治疗的疾病，如上述10项以后所列，其他未经药物规范、系统治疗的不能手术。

3、心理治疗效果好的或发病与社会心理因素关系密切的须经规范的心理行为治疗无效后才考虑手术，如抑郁症、强迫症、焦虑症、恐惧症、神经性厌食、性心理障碍、人格障碍、药物依赖等。

4、家属对手术治疗有合理期待，并术后有良好的支持环境和管理措施，并能继续药物治疗。

5、不涉及法律、伦理学、宗教方面的问题，而与刑事案件有关者，须经精神病司法鉴定而无责任能力者。

三、精神外科禁忌证

1、年龄不满18周岁，立体定向手术年龄超过60周岁，放射神经外科手术年龄超过75岁（另有说明的除外）。

2、有相应的病程标准（见相关疾病）。

3、严重精神衰退而无明显影响他人情感、行为症状或阳性症状。

4、未经过相应的药物及或心理治疗。

5、药物依赖者正规药物戒毒（每次住院时间至少2周以上，包括强制戒毒）未达3次或药物依赖患者本人不愿意或对手术效果有质疑，或者患者心理渴求不强烈如已在1个月内有机会用药而不用药者则不作手术。

海洛因用量在2g/日以上或美沙酮30mg/日以上，则暂不能手术，待减量海洛因在2g/日以下或美沙酮在30mg/日以下才手术。

其他类型的药物依赖，如酒依赖患者不宜用外科手术治疗，因为根据现有经验，药物戒除加上良好的支持系统则应该效果良好；吸食摇头丸、大麻等不伴严重精神障碍、行为障碍者不主张手术治疗。

6、晚发性精神病、晚发性癫痫。如精神病在45岁后，癫痫在35岁后首发，一般为症状性或脑广泛性病变所致；除非有证据表明癫痫病理灶为脑局限性病变及或致痫灶较局限，发作严重而又不宜手术切除。

7、躯体疾病：感染性疾病、代谢性疾病（如空腹血糖在10mmol/l以上）、HIV感染、心脏疾病（或无器质性发现的心率低于50次/分以下）、体质虚弱、高血压（收缩压大于150mmHg或舒张压高于90mmHg）、严重脑器质性疾病，如明显的脑萎缩（轻度除外）、伴有明显的神经系统症状、相关的手术靶点已受损。

8、妊娠期。

9、产后在3月内。

10、放射神经外科禁忌证主要是严重的颅内压增高，体质很差。

11、艾兹病检测阳性者。

12、其它因躯体原因而不宜实施外科手术的情况。

13、患者本人不接受治疗（除外精神障碍无自知力）或患者、家属对手术治疗有不合理的期望者。

14、家庭缺乏良好的支持系统，术后不能充分保障门诊随访，不能保障继续药物治疗（精神分裂症、分裂情感性精神障碍仍需要长期服药，癫痫所致精神障碍、严重神经症、抽动秽语综合征等术后仍需要服用一定时间药物），阿片类药物依赖术后家属不能保障有效监管者。

15、其它有可能会引起法律、伦理学、政治、宗教问题和纯粹的刑事事件者。

四、精神外科工作流程

制订精神外科工作流程的目的是使工作规范化，以保障手术达到应有的效果，减少不良反应，避免或减少医患纠纷，目前国内还没有现成的工作流程，我们尝试提出以下流程，供参考。

本流程分为三个阶段：

（一）术前阶段：指病人从门诊就诊到手术前阶段。

1、明确诊断：由精神科医师一般是按CCDM标准明确诊断，某些情况也可参照ICD或DSM诊断标准。

2、评估以往药物治疗：由精神科医师追溯以往药物治疗是否系统、合理，是否可以通过再调整用药提高疗效而暂缓手术或放弃手术治疗等。如确经过系统药物治疗无效则可考虑手术治疗。

3、评估心理行为治疗：对于严重的神经症（强迫症、焦虑症、恐惧症）、抑郁症、神经性厌食、严重的性心理障碍、人格障碍、习惯与冲动控制障碍、孟乔逊综合征等，必须要经过心理治疗，由精神科医师回顾以往心理行为治疗是否系统、合理，是否还需要通过更有效的心理行为治疗提高疗效。如经过系统心理行为治疗无效则可考虑手术。

4、是否符合适应证：适应证一般由精神科和外科医师共同确定，但以精神科医师的意见为主。

5、是否有禁忌证：禁忌证一般由外科和精神科医师共同确定，但以外科医师意见为主。

6、预测手术效果：阳性症状为主者较好，而阴性症状为主则疗效差或不宜手术。但有的病人具有明显的暴力、攻击行为或漫游等，虽有些懒散、被动、退缩，但仍可手术，必要时可增加适合阴性症状的手术靶点。

   7、评估术后家庭支持与监管功能：为了巩固手术效果，精神分裂症等术后仍需长时间服药，如没有家庭良好的支持功能，没有人督促服药则效果难以持久，药物依赖者术后仍需要严格的家庭监管，否则效果就有可能受影响。只有家庭成员能承诺术后有良好的支持与监管能力者才能保障效果，方可考虑手术治疗。

8、司法鉴定：对可能涉及到法律事件时应经过精神病司法鉴定，并判断其为无行为能力或部分行为能力，方可慎重考虑手术治疗。

9、初步判断手术与否：精神科医师经过以上工作，基本可以判断能否手术。如果家属或患者提出，医师则可以初步答复，如有明显的手术适应证，尽管家属或患者没有提出。那么，精神科医师也有责任向他们推荐手术治疗。就像医师向患者、家属推荐作其它检查、治疗一样，是为了使患者得到更有效的治疗。

10、了解家属及患者对手术的期望：患者及家属对手术的期望是否合理。对不合理的期望要纠正。如有的可能要求手术能根治、术后不再服药、不再复发或要求没有任何不良反应等，应尽量解释、说明。不能接受医师说明的、坚持不合理期望者，不宜手术。

11、充分告知：包括手术的性质、疗效、不良反应、手术并发症与风险、替代治疗、术后仍需服药与监管、仍可能复发、所需费用等。

12、会诊：术前应经精神科与外科医师会诊。精神科医师的重点分析是精神疾病的诊断、鉴别诊断；是否为难治性疾病，以往的药物与心理行为治疗是否合理；适应证及靶症状，禁忌证，手术效果预估；家属与患者的期望，术后支持功能与监管情况；是否涉及法律与伦理问题等。外科医师则重点分析的内容是禁忌证、并发症、靶点选择等。

13、经伦理学委员会审查：伦理学委员会在术前对涉及法律、伦理学或可能引起争议的其他的病例进行审查，或参与会诊。但伦理学委员会成员应了解现代精神外科。

14、术前检查：在确定手术治疗后就要作相应的检查。生物学检查，如血常规、血生化（特别要注意是否有糖尿病）、肝肾心功能、传染病、出凝血时间、胸透、B超、脑电图(EEG)、CT、MRI-3DFFE（three-Dimensioal Fast-Field-Echo，3DFFE）或3DGRE（3D-Gradient Echo，即3D-T1-快速扰相梯度回波：3D-T1 Fast Spoiled）等。

15、根据疾病术前术后选择相应的心理测量。见后。

15、定侧：对于某些需要作一侧靶点毁损的情况应定侧，特别是癫痫尤其重要。以临床症状、影像学、电生理及神经心理学测量资料为依据，上述资料不足以定侧时取右侧。

16、除无自知力的精神疾病、未成年人由监护人签署外，均须患者自愿接受治疗并签署知情同意书。

（二）手术阶段：指从外科术前准备到手术结束。

1、外科医师确定手术：经过内科医师会诊，对手术治疗取得一致意见，并获得家属、患者同意后，外科医师进一步确认手术，无禁忌证，即可转入外科并作下一步准备工作。

2、外科、麻醉科医师告知：向家属、患者进一步告知手术效果，手术与麻醉不良反应、并发症，术后注意事项，手术费用等。家属、患者无异议后签署知情同意书。

3、术前准备：如术前用药、术前8小时禁食等。

4、根据靶症状选择多组手术靶点。

5、所用的手术计划系统或工作站图像清晰、性能稳定、操作简便。

6、通过手术计划系统，将CT、MRI影像资料融合，重建三维图像制订手术计划。

7、射频仪及射频电极性能稳定、可靠，使用单电极或偶电极。

8、毁损前对拟毁损部位测定阻抗。

9、电极毁损温度在68~72℃之间，时间在50~70秒左右。

10、术后外科观察：术后进入ICU监护，医师主要观察是否有外科并发症并及时处理。

（三）术后阶段：主要是精神科医师的术后用药、术后康复及出院后的随访与指导。

1、术后外科用药：抗生素防治感染；甘露醇防治脑水肿，连用5~7天；止血药防治出血，地塞米松针静注，连用3日，减轻脑水肿和防治中枢发热；癫痫患者苯巴比妥针肌注，2~3次/日后，逐步过渡到口服用药。

2、术后用药：术后意识恢复后的次日开始重新用药，根据临床症状选择合适药物，少量开始，逐渐加药。用药要及时、足量，一般为稍低于或相当于常规治疗量，如抗精神病药以氯氮平为例，100毫克~200毫克/日，出院时仍有明显精神症状者适当加大用量，出院后视情况再调整用药和用量。药物依赖者要特别注意维持良好的睡眠，但不宜长期使用镇静催眠药。可常规用预防癫痫药，如成人丙戊酸钠0.2/次，2~3次/日（以往有癫痫发作史日用3次），服用1年无癫痫发作者逐步减药到停用。癫痫患者术后可重新选用抗癫痫药，同时加用苯巴比妥片口服，如无发作，6个月后可逐步减量过度到停用，其他抗癫痫药至少维持2年不发作，脑电图正常者可考虑逐步减量到试停药。

3、术后康复：包括心理治疗、生活能力、言语功能、肢体功能、社会功能与职业能力等康复。需要加强社会与家庭支持，特别注意出院后的生活、学习、职业、婚姻及社会适应及情绪变化。有残疾的患者要制订详细的康复计划，指导出院后进行院外康复。

4、医师要与家属、患者共同制订出院后的用药、随访及家庭监管计划。

5、出院标准：术后在外科医师管理下第7天~8天并拆线；药物依赖病人睡眠良好；体温正常至少3天；无伤口感染；无其他需住院处理的并发症；无其他需进一步观察的情况，如疑颅内出血、癫痫等；精神障碍基本控制并稳定；需服用精神科药已调整好；一般术后第8天~12天出院。

6、随访：包括定期和不定期随访。定期随访为出院后第1个月、第3个月复诊，以后每6个月复诊1次；家属密切观察病情，及时与医师保持联系，及时调整治疗；对于药物依赖者则作安全评估，心理治疗及家庭监管建议等。

 

         图5-1 精神外科工作流程图

 

第五节 心理评估工具

精神外科治疗疾病的诊断有时需要辅以心理测量，对病情的严重程度更是需要通过测量以量化指标为依据，疗效、不良反应也是如此。

心理测量或评估分为术前、术后（一般为术后一周后），术后分为住院，出院后近期（1来年内）、中期（1年~5年）、远期（5年~10年）和长远期（10年后）。

根据疾病在术前术后选用心理测量工具评定。