梨状肌综合征

　　梨状肌综合症是指由于梨状肌损伤而压迫坐骨神经所引起的一侧臀腿疼痛为主的病症。

　　【解剖】梨状肌是臀部的深部肌肉，从骶椎前面开始，穿出坐骨大孔，而将其分成梨状肌上孔与下孔，止于股骨大转子。梨状肌主要是协同其它肌肉完成大的外旋动作。坐骨神经走行恰好经梨状肌下孔穿出骨盆到臀部。可见梨状肌和坐骨神经的解剖关系非常密切，梨状肌若受损伤或梨状肌与坐骨神经解剖发生变异就可能使坐骨神经受到挤压而发生各种症状。河南省洛阳正骨医院髋部疾病研究治疗中心张颖

　　【病因】梨状肌损伤是导致梨状肌综合征的主要原因，大部分患者都有外伤史，如闪、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等。某些动作如下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉而损伤梨状肌。梨状肌损伤后，局部充血水肿或痉挛，反复损伤导致梨状肌肥厚，可直接压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征。其次，梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异，也可导致坐骨神经受压迫或刺激而产生梨状肌综合征。此外，由于部分妇科疾患如盆腔卵巢或附件炎症以及骶髂关节发生炎症时也有可能波及梨状肌，影响通过梨状肌下孔的坐骨神经而发生相应的症状。因此对于此病的女性患者还需了解有无妇科炎症疾患。

　　【临床表现】

　　（一）症状多数患者有髋部扭伤史、受凉史或盆腔炎史，长期慢性反复发作，可长达数年或数十年，青壮年男性多见，疼痛严重时可影响工作和劳动，跛行，自觉患肢缩短。疼痛是梨状肌综合征的主要表现。疼痛以臀部为主，并可向下肢放射，严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈，需休息片刻后才能继续行走。患者可感觉疼痛位置较深，放散时主要向同侧下肢的后面或后外侧，有的还会伴有小腿外侧麻木、阴部不适感或睾丸抽痛等。疼痛严重的可诉说臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，双腿屈曲困难，夜间睡眠困难。大小便、咳嗽、打喷嚏等因为能增加腹压而使患侧肢体的窜痛感加重。

　　（二）体征身体半屈曲，走足跛行，有强迫体位；腰部无异常，患侧臀部压痛明显，尤以梨状肌部位为甚，可伴萎缩，触诊可触及弥漫性钝厚，成条索状或梨状肌束，局部变硬等；直腿抬高试验60°以内疼痛明显，超过60°疼痛反而减轻，双足并拢患肢外旋疼痛加剧，这主要是梨状肌紧张刺激坐骨神经所致。

　　【体格检查】梨状肌紧张试验是检查梨状肌损伤的一种方法。患者仰卧检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。

　　【肌电图】肌电图提示潜伏期延长、震颤电位等神经受损表现

　　【影像学检查】无异常表现，腰椎X线摄片或CT检查无异常。

　　【鉴别诊断】

　　（一）腰椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出症的压痛点在椎间隙旁开一到二厘米之间，压痛时可以合并下肢的放射痛，腰部疼痛较为明显。而梨状肌综合症的压痛点在梨状肌的走行线上，疼痛多集中在臀部；梨状肌综合症在直腿抬高试验50度为阳性但是到70度时反而减轻且加强试验不明显，梨状肌紧张试验阳性，而腰椎间盘突出症棘突旁深压痛并向下肢放射，直腿抬高试验阳性，加强试验阳性；X线片和CT上梨状肌综合症是正常而腰椎间盘突出症CT可明确诊断。

　　（二）坐骨神经炎

　　多由于细菌、病毒的感染、风寒湿邪的侵袭、维生素的缺乏而使神经发生炎性水肿所致，除有坐骨神经体征外，以有沿坐骨神经经路的压痛为其特点。

　　【证候分类】

　　中医辨证分型

　　（一）风寒湿痹多因感受风寒引起。臀部及下肢酸胀，疼痛、拘急、屈伸不利，行走不便。风气盛疼痛可呈游走性并有明显拘紧感；湿气盛则酸困重着，麻木不仁；寒气盛则疼痛剧烈，遇冷更甚，得温则舒。舌质淡，苔薄白，脉弦紧和浮紧。

　　（二）血瘀气滞多因外伤引起。症见臀部疼痛剧烈，固定不移，拒按压，痛如针刺刀割，入夜尤甚，肌肉坚硬，肢体拘挛，活动不便。舌质暗红和有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

　　（三）湿热阻络臀部及下肢痛不可近，烧灼难忍，遇热而重，得冷则缓，常有出汗、恶心、口干渴、烦闷躁动。舌红苔黄，脉弦数。

　　（四）气血亏虚久病未治，疼痛不愈，酸困隐隐，屈伸不利，行走困难，肌肉瘦削，皮肤感觉迟钝和麻木不仁，身倦乏力，语怯懒言。舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。

　　【治疗】

　　（一）非手术治疗

　　1.手法治疗

　　（1）适应症：适用于各种类型的梨状肌综合征。

　　（2）操作方法：要求急性期手法柔和，切忌暴力；慢性期手法要重，深达病位。患者俯卧位，医者先在臀、腿以掌根先轻后重地按摩3min～5min，然后局部手法回旋滚动3min～5min，以缓解肌肉痉挛。继而双手拇指相叠，触摸清梨状肌，用弹拨法在与该肌纤维方向相垂直方向左右拨动10次～20次，再顺着肌纤维方向作推揉理筋，按揉痛点及肾俞、环跳、承扶、委中、承山等穴；最后令患者仰卧，患肢屈膝屈髋，术者一手持膝，一手持足，按顺、逆时针方向旋转髋关节数次。以上手法隔日1次，10次为1疗程。注意手法用力适度，切忌暴力；早期治疗手法宜轻，病程长手法宜重，并适当延长治疗时间。

　　2.封闭疗法

　　（1）适应症：适用于各型梨状肌综合征。

　　（2）操作方法：一般采用痛点封闭，常用封闭液为25mg强的松龙加入1％利多卡因6ml，切忌过深伤及坐骨神经，每5～7天1次，3～5次为1疗程。

　　3.针灸疗法

　　（1）适应症：适用于各型梨状肌综合征。

　　（2）操作方法：选用环跳、殷门、环中、秩边、阳陵泉、上述穴位行苍龟探穴法，即直刺进针得气后，自穴位地部一次退至穴位天部，然后更换针尖方向，上下左右四方透刺，待插入地部后，一次退至天部。手法操作完毕后，留针30min。风寒湿痹型配合温针灸。气滞血瘀型配合叩刺拔罐，每日1次，10次为1疗程。

　　4.臭氧注射治疗

　　（1）适应症：适用于各型梨状肌综合征。

　　（2）操作方法：患者俯卧位，双侧臀部皮肤常规消毒，铺巾。找到压痛点后，用一次性注射器抽取浓度为40μg/ml的医用臭氧10ml注入。注意臭氧气体应向不同方向分多次注射，尽量保证其在梨状肌内分布范围较大。而且每次注射前须在回抽无血及针头刺入后无麻痹感的情况下才能注入臭氧气体，防止气体注入血管或直接注入坐骨神经鞘内，术后患者即可下床活动，需要重复注射者，一般在第一次术后1周至2周注射为宜。

　　5.粗针松解治疗

　　（1）适应症：适用于上述疗法无效的梨状肌综合征。

　　（2）操作方法：用合金银制成针芯的套针，其构造分5个部分：针尾、针柄、针身、针尖以及针柄及针身之间的针根。针身长120mm、直径205mm。针尖呈有侧孔的钝圆头形。具体操作方法为；①定位髂后上棘与坐骨结节下缘连线的上1/3与下2/3交界处为穿刺点。②麻醉1％利多卡因作穿刺点皮丘。③分离松解根据病人胖瘦在穿刺点缓缓垂直进针约4cm～8?达梨状肌部，寻找异感，即出现下肢放射性麻木感时退针5mm，并向一侧偏斜25°～30°再进针10mm，纵行分离松解坐骨神经一侧3次，然后同样方法松解坐骨神经另一侧，左后行弹剥2～3次。出针后用创可贴贴敷针孔。

　　6.其它疗法

　　（1）适应症：适用于各型梨状肌综合征的辅助治疗。

　　（2）操作方法：疼痛轻者可采用体位休息法，在其它疗法基础上，配合物理疗法，如磁疗、电离子透入、电疗等。

　　（二）手术治疗

　　（1）适应症：适用于经各种非手术疗法无效，且确诊为梨状肌增生肥厚压迫者。

　　（2）操作方法：手术采用硬脊膜外麻醉，通常取髋关节后侧入路，翻开臀大肌后充分显露坐骨神经出口，根据坐骨神经受卡压、粘连等情况，予以部分切除或全部切除梨状肌、松解切除瘢痕组织等处理，彻底解除对坐骨神经的压迫。

　　（三）药物治疗

　　1.中药治疗

　　（1）风寒湿痹:基本治则为祛风散寒，除湿通痹，常用蠲痹汤、乌头汤、羌活胜湿汤加减内服，中成药可用小活络丹等。外用熨风散热敷。

　　（2）血瘀气滞：基本治法为活血化瘀，通络止痛，可用身痛逐瘀汤、舒筋活血汤等加减内服，中成药可用筋骨痛消丸，每次6g，日2次口服。

　　（3）湿热阻络：基本治法为清热祛湿，除风通络，常用宣痹汤、清痹汤合四妙散或二妙散加减内服，中成药可用加味二妙丸合筋骨痛消丸，每次各6g，日2次口服。

　　（4）气血亏虚：基本治法为补气养血，舒筋通络，常用养血荣筋丸、当归鸡血藤汤等加减内服，中成药可服大活络丸，每次6g，一日2次。

　　2.西药治疗疼痛严重者也可适当应用非甾体类抗炎药。此外，尚可辅以神经营养剂，如维生素B1.、B6.、B12及地巴唑、三磷酸腺苷等。手术治疗者常规应用预防性抗生素2d～3d。

　　（四）康复治疗

　　急性期或外伤引起者应卧床休息；慢性期应加强髋关节、大腿及小腿肌肉的功能锻炼，防止肌肉萎缩。

　　【疗效评定标准】

　　痊愈臀部和下肢坐骨神经分布区放射痛消失，无压痛，活动自如，直腿抬高和梨状肌紧张试验阴性；

　　显效臀部和下肢坐骨神经分布区放射痛基本消失，但劳累或劳累后仍有轻度疼痛无压痛，行走自如；

　　有效臀部和下肢疼痛部分消失，压痛减轻；

　　无效症状和体征无明显减轻。