骨与关节病变的MRI诊断

 

MRI诊断骨的病变有其有利的一面，因为MRI信号较敏感，骨内发生的水肿、出血、缺血、挫伤（微细骨折）及生长良恶性肿瘤都会出现MRI信号的异常改变，但是由于多出现长T1长T2信号，鉴别诊断较为困难。同时由于增生、硬化及钙化等，在T1WI和T2WI又是皆呈现低信号，对病变性质的定性尚需要参考X线片或CT片，所以MRI对发现病变确定病变的有无及定位、确定范围有帮助。定性诊断、鉴别诊断有困难，必须同时参考X线、CT并结合临床做诊断。河南省洛阳正骨医院髋部疾病研究治疗中心张颖

一、骨肿瘤的MRI诊断

CT可以较好的显示松质骨和皮质骨的破坏，呈虫蚀状、斑片状或大片状骨密度减低，皮质可缺损，早期表现为局部骨小梁稀疏，CT对肿瘤的多种钙化及成骨显示良好。

1.MRI上病变区肿瘤的组织替代了正常的骨髓和骨皮质而呈多种多样的信号异常，多呈混杂的长T1长T2信号，水肿及囊变区可为均匀的长T1长T2信号，出血在亚急性期T1WI可有高信号，慢性出血期在T2WI呈含铁血黄素沉着的低信号。

2.恶性肿瘤多侵犯骨外软组织，增强扫描多有不同程度的强化。

3.良性肿瘤或肿瘤样病变病变范围十分清楚，信号也较均匀，增强扫描因病变性质不同，强化程度不同。

4.成年人的骨髓为黄骨髓，脂肪为主，所以MRI的压脂序列可将病变显示的犹为清晰，在高场磁共振机已成为常规扫描序列。

5.MRI不能显示成骨、钙化、骨硬化反应及骨膜的中晚期改变，为主要缺欠。（但早期的骨膜改变可在T2WI上呈连续的线样高信号）

二、骨感染的MRI诊断

1.MRI较敏感反应骨的水肿、破坏，所以病变早期有明确的信号改变；

2.骨感染X线和CT为较好的诊断手段，缺点是周围软组织肿胀情况常显示不清，MRI可弥补这个不足。在T2WI上，软组织侵犯的范围呈现的清清楚楚。

3.MRI的增强扫描；脓肿的形态和软组织侵犯的范围在T1WI上清楚显现，新鲜的肉芽组织也多强化明显，陈旧的肉芽纤维化则多不强化。

4.感染的骨增生硬化在MRI上则表现为T1、T2低信号，硬化性骨髓炎皆为低信号，必须参考X线或CT片做诊断。

5.关于骨膜反应，早期骨膜反应内层细胞增生、肥大、骨膜增厚时可在T1WI呈现为中等信号，T2WI为较高的连续线样影，有矿物质沉积后，骨膜增厚则在T1WI、T2WI上皆为低信号。

三、骨坏死及骨梗死的MRI诊断

1.骨的坏死及梗死多因为血液供应中断，骨细胞死亡，早期因为其钙质含量无何变化，在X线及CT上则可无异常发现，必须在破骨细胞对死亡的骨吸收或成骨细胞新生及有血供的肉芽组织生长及囊变，才能在X线和CT上显现骨密度的增高、死骨周围的骨吸收而密度减低以及肉芽组织坏死液化囊变的骨密度减低影。这个过程时间较长，所以在病变的中晚期才能看到这些改变。

2.MRI显示骨质坏死比较敏感。以股骨头的无菌性坏死为例，较X线和CT可早半年以上即可有信号的改变。即在X线和CT未出现骨密度变化之前即有信号的异常，所以对于股骨头无菌性坏死的诊断，MRI为极好的检查手段。

3.股骨头无菌坏死的MRI表现

Mitchell将MRI信号分为四型

A型：脂肪信号型 T1高T2等

B型：血液信号型 T1高T2高

C型：水肿信号型 T1低T2高

D型：纤维组织信号型  T1低T2低

      （骨硬化）

AB为早期 CD为中晚期

早期坏死在股骨头的前上方形成的“双线征”或“月芽征”为诊断的主要依据。

   对于继发性的改变、关节内的滑膜改变、关节腔积液及继发性创伤性关节炎、关节面的囊变等皆显示的十分明确。

4.骨梗死的MRI改变

骨梗死由于外伤、潜水作业减压病、药物及物理损伤（放射、冻伤等）致骨坏死（包括软骨的坏死）。在MRI上皆有敏感的表现，多为长T1长T2不规则的信号，边界十分清楚，增强后无明显强化。

四、关节病变的MRI诊断

关节的肿胀、破坏及退行性改变在MRI上可较早发现和明确诊断。而关节的强直（骨性及纤维性）和关节脱位等不如X线及CT。

1.关节的滑膜改变  由于MRI对软组织病变分辨率高，关节面软骨、滑膜的病变显示较好，尤其关节的积液十分敏感的显示。所以对各种关节炎如化脓性、结核性、类风湿性、痛风性、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等关节炎的诊断皆有帮助，但由于信号类同，鉴别诊断较为困难，必须结合X线、CT及临床表现，综合做出诊断。

2.关节内的出血 不但可以确定而且根据血红蛋白的变化可以确定出血的时期。

3.对退行性变的诊断十分有帮助，可清楚的显示关节面的破坏、囊变、软骨的破坏及滑膜的增厚、关节囊积液等。

4.由于MRI对软组织的分辨率高，对关节周围的韧带、软骨板的损伤诊断十分明确。以膝关节为例：如前后十字交叉韧带的肿胀损伤、内外侧副韧带的损伤、半月板的损伤、变性等为最佳的诊断手段。

5.肩关节为人体活动度最大的关节，结构复杂，包括六个关节及关节机制。周围有19块肌肉，10条韧带。组成肩关节的肩胛骨，为不规则骨。肱骨上端也有诸多肌肉附着而形态不规则。随着人类的劳作，肩关节的慢性损伤十分常见。人至50岁成必然，故称五十肩，过去称为肩周炎。目前被称为“肩袖综合症”。肩袖由六块肌肉构成，分别是冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、肱三头肌及肱二头肌的长头。

MRI由于对软组织分辨率高，可以清楚地显示肩袖的损伤，在冈上肌、肩胛下肌等出现长T1、长T2异常信号，或较高的脂肪变性信号。关节周围滑囊的积液呈现T1、长T2水信号，多表示相邻的肌腱损伤。韧带正常情况下,T1、T2皆为低信号。一旦受损，也会呈现T2WI上高信号。至于外伤所致的微细骨折、出血、肌肉韧带撕裂、关节囊破裂、关节对位关系改变等可以直接在MRI三维成像上明确显示。