全髋关节置换术的手术指征

（一）适应证

　　最初人工全髋关节置换术主要用于65岁以上的出现保守疗法不能有效缓解的髋关节疼痛患者，用以减轻病人痛苦，改善髋关节功能。当该手术在类风湿关节炎、骨关节炎、股骨头缺血性坏死及股骨颈骨折不愈合病人的治疗中取得巨大成功以后．特别是对改进手术具有更多的经验以后，手术指征放宽至其他的髋关节疾病（如先天性髋关节发育不良、强直性脊柱炎等）。河南省洛阳正骨医院髋部疾病研究治疗中心张颖

　　既往认为60岁～75岁的病人最适宜做人工全髋关节置换术，但过去的10年中，该年龄范围已被放宽。随着人口老龄化，许多老年人需要手术治疗。高龄本身并非手术禁忌证，手术效果不好除与年龄有关外，与合并的其他系统性疾病关系更大。

　　1994年，美国国立卫生研究院在针对人工全髋关节置换术的共识性声明中指出：“人工全髋关节置换术（THR）适用于几乎所有因患髋关节疾病而引起慢性疼痛和显著功能障碍的患者。”然而，在年轻患者中，人工全髋关节置换并非解决髋关节疼痛的惟一手术方式。Charnley曾指出：①适于老年患者的手术方式并不一定适于年轻患者；②双侧病变的问题与单侧病变不尽相同；③治疗活动度良好的髋关节炎与活动度差的髋关节炎不同；④体力劳动者对髋关节的要求比脑力劳动者要高。必须强调的是，年轻患者中存在假体松动和骨溶解的可能，如果病情发展，则必须进行翻修手术，因而感染及其他并发症的危险性也会增加。

　　对于有单侧髋关节疾患且精力充沛的年轻患者，尤其是患股骨头缺血性坏死或继发于股骨颈骨折或股骨头骨骺滑移的退行性关节炎患者，关节融合固定术仍是首选的手术治疗方法。当髋关节融合于适当的位置时，患者的生活常能自理。采用内固定的关节融合固定术无需髋人字石膏固定，因此较易为大多数患者接受。日后如果需要，关节融合固定术后还可再行全髋关节置换术。

　　患肥大性关节炎的年轻患者若关节无严重不匹配而且活动度满意，则应考虑采用粗隆下内翻或外翻截骨术。如Pauwels、Wagner及Bombelli、Gerundini和Aronson报道，截骨可获得较好的结果且并发症少，与之相比，虽然人工全髋关节置换术后疼痛可迅速而显著地缓解，而且活动度增加，但具有出现严重晚期并发症的危险性，特别是伴有假体松动的明显骨量丢失及感染。

　　对患特发性股骨头缺血性坏死的患者，应考虑髓芯减压、带血管的腓骨移植和截骨术，特别是在受累区域有限的情况下。患者的疼痛症状常能减轻达10年或10年以上，然后再行人工全髋关节置换术，这样，患者早期可以从事更多的体力活动，其骨质也得以保留。随着年龄的增长，活动量减少，需要使用人工关节的年限也缩短。另外，推迟人工关节置换还有一个优点，即在延迟期间人工全髋关节置换术或其他一些类似的手术可能得到极大的改进。所有无需损失骨质的手术方式基本都具有上述优点。

　　在推荐采取大的髋关节重建手术之前，应建议采取保守治疗的方法，包括减轻体重、抗炎药物治疗、适当限制活动，以及使用手杖等。这些措施常足以减轻患者的症状而不再需要手术或在相当长的时间内延缓了手术的必要。拟对从事体力劳动的年轻患者施行手术时，术前应考虑让其改为从事脑力劳动，如果对髋关节的要求降低，则手术可能得以延迟，且在理想情况下患者术后可维持其收入良好的工作。

　　尽管采取了上述保守治疗的措施，如果患者仍有夜间痛、活动和负重时疼痛，严重影响患者的工作或需服用止痛药物的剂量增加，则有手术指征。实际上，如服用缓和的止痛药后，疼痛仍使病人不能完成日常活动，影响其生活质量，则需要考虑手术治疗。伴有疼痛的严重双侧髋关节疾病较为特殊，这是人工全髋关节置换术的重要指征，至少一侧需行置换手术。疼痛为手术指征，而活动受限、跛行、下肢不等长或X线改变不是。我们认为，不伴或只伴轻微疼痛的活动受限的患者不适于行人工全髋关节置换术。

　　Charnley等及其他学者均报道了一次手术行双侧髋关节置换的病例。一侧髋关节手术完成后，手术医生及麻醉师对病人的状况进行评估，决定是否做另一侧手术，当然，也应该考虑到手术医生的精力是否允许。该手术方式的主要指征为双侧髋关节病变均较严重，单做一侧难以进行康复治疗。然而，我们常先做疼痛最重的一侧髋关节，3个月后确定对侧髋关节疼痛是否需要做第二次手术。某些病人已无需做第二次手术。

　　（二）禁忌证

　　人工全髋关节置换术是具有发生许多潜在并发症可能性的大手术，其死亡率为1％～2％。因此，当需要行人工全髋关节置换术时，必须对患者做仔细的全面评估，特别是有无不适于选择大手术的全身性疾病。故术前应进行必要的专科会诊。我们对病人做术前检查时，在大量的患者中发现了一些行髋关节手术前需要纠正但未诊断出的问题，如心、肺、肝、泌尿生殖系或代谢性疾病、高血压及水电解质异常等。

　　我们认为，人工全髋关节置换术明确的绝对禁忌证应包括髋关节或其他任何部位的活动性感染，以及任何可能显著增加并发症发生率甚至导致死亡的不稳定疾病。Charnley认为，即使对侧髋关节存在慢性低毒性感染，也可以行人工全髋关节置换术，这些病人在术前、术中及术后均需使用抗生素治疗。相对禁忌证包括快速破坏骨质的任何病变、神经营养性关节炎、外展肌力缺如或相对功能不足以及快速进行性神经性疾病。