全髋关节置换的并发症

全髋关节置换的一些并发症是此手术所特有的，而另一些并发症在任何老年人的大手术后都可能出现。一些并发症如神经麻痹、关节积血和血栓栓塞发生于术后早期。假体松动、断裂、骨溶解一般为晚期并发症，发生于手术初期成功数年后。还有一些，如感染、脱位以及股骨骨折根据情况不同，可发生于术后任何时期。

　　（一）神经损伤河南省洛阳正骨医院髋部疾病研究治疗中心张颖

　　坐骨神经、股神经、闭孔神经和腓神经可因手术时的直接外伤、牵引、牵开器的压迫、肢体的位置调整、肢体的延长导致损伤，也可因骨水泥热灼或压迫而引起损伤。骨神经损伤的主要原因，而手术入路与此无关。

　　翻修手术时的显露在技术上通常较困难`。坐骨神经可能被关节后部的疤痕组织包裹于其内，在显露过程中就易直接损伤。沿髋臼后缘对僵硬的、缺乏弹性的软组织进行过度的牵拉，都可引起神经牵拉伤或直接挫伤。

　　也有报告提示，臀下血肿可引起坐骨神经麻痹，血肿可能发生于预防性或治疗性应用抗凝剂后。如患者出现臀部和大腿疼痛、肿胀和压痛，同时出现坐骨神经麻痹表现应该怀疑有臀下血肿。早期诊断，及时手术减压非常重要。

　　后入路或后外侧入路都不必常规暴露坐骨神经，但是，当髋关节的解剖发生变化时，如外旋畸形、髋臼内陷、股骨头颈短缩、全髋关节置换术后失败翻修或发育性髋关节脱位等，此时建议显露坐骨神经。这些病人的坐骨神经可能不在正常位置，并可能被髋臼后部附近的瘢痕包裹于其中。如此则要小心显露、游离，并在此后的手术操作中加以保护。通常，在瘢痕远、近端的正常组织内坐骨神经更容易辨认。

　　出现坐骨神经或腓神经损伤的病人应将其足部固定，以预防发生固定性马蹄足畸形。尽管神经功能完全恢复并不多见，大多数患者总能恢复部分功能。运动功能尚存且住院期间有部分恢复者，预后良好。很少需要行坐骨神经探查。然而，如果6周后无恢复，或者怀疑有骨水泥或跨髋臼螺钉压迫神经时，可考虑探查神经。髋臼CT扫描有助于显示造成损伤的装置的位置。继发于不全坐骨神经损伤的反射性交感神经营养不良可能需行交感神经阻滞术或其他缓解疼痛的方法。

　　由于股神经损伤少见，术后早期容易被忽略，诊断常常延误。股神经位于关节囊前面，仅有髂腰肌及其肌腱相隔。它可以被置于髂腰肌前方的牵开器损伤，也可在切除前关节囊时或牵开股骨准备髋臼时被损伤。

　　（二）血管损伤

　　全髋关节置换引起血管损伤非常罕见（0.2％～0.3％）；但可威胁到肢体的存活甚至患者的生命。大部分报告的血管伤都发生于翻修术中，由于翻修术的增加，血管伤的发生率也可能增加。总的来说，那些避免损伤股神经伤的方法，都可以预防与之伴行的股动静脉伤。髋臼前方的牵开器应为钝头，且小心的置于髋臼前缘，避免向前内侧滑向髂腰肌。而且，松解前方关节囊时必需特别小心，尤其是有大量瘢痕以及需切断此处软组织以矫正屈曲挛缩畸形时更应注意。

　　清除髋臼下方的软组织和骨质时，可因损伤闭孔血管导致出血。使用髋臼锉修整髋臼时如果穿透了髋臼内壁，或骨水泥突入骨盆内，可损伤髂总动脉或髂浅静脉。这些血管被髂腰肌将其与骨盆内侧骨皮质分开，但部分病人该肌肉较薄。

　　（三）出血及血肿形成

　　常见的动、静脉出血的来源有：①闭孔血管的分支，清除髋臼下方的股骨头圆韧带、髋臼横韧带和骨质时，可能被切断；②靠近臀大肌腱股骨附着处的血管，这是十字吻合的一部分；③在髂腰肌腱小粗隆附着点以远的旋股内侧血管；④靠近前关节囊的股血管分支；⑤臀下和臀上血管的分支。髋臼内壁的穿通以及取出内移的臼杯时可引起髂血管的损伤。大血管损伤的出血一般在术中就非常明显（见第十三章髋部损伤并发症及后遗症第一节血管损伤）。迟发出血（术后一周以上）可发生于假性动脉瘤，可能需要作动脉造影以确定。要松解的软组织范围较大时出血量会增加，如翻修手术时或因感染而取出假体和骨水泥时。

　　预防血肿的最重要方法是仔细止血。然而，术前服用了一段时间水杨酸和抗炎药物的患者会有较明显的出血倾向。

　　治疗主要着眼于防止血肿继发感染；必需防止细菌污染，并预防应用抗菌素直到血肿吸收；除此之外常只需进行密切观察。不应在病房内抽吸或拆除几针缝线来引流血肿。偶尔，由于皮肤张力显著增加、疼痛剧烈、坐骨神经麻痹或需要结扎出血的血管，必须清除血肿，必需在手术室无菌条件下进行手术。如果血肿表面的皮肤出现坏死，则感染的可能性会增加，此时需进行局部清创再次闭合切口，减少感染的危险。

　　(四)脱位和半脱位

　　全髋关节置换术后髋关节脱位的平均发生率大约为3％。常见原因有：①有髋关节手术史或进行全髋关节翻修术；②经后入路行髋关节置换术；③股骨或/和髋臼假体安装位置不当；④股骨与骨盆或残余骨赘的撞击；⑤髋臼缘与股骨假体颈的撞击；⑥软组织张力不足；⑦外展肌群薄弱；⑧大粗隆撕脱或不愈合；⑨术后患者不合作或肢体摆放在极度的位置。年龄、身高、体重和术前诊断都不是致脱位因素。然而，在许多组病例中女性发生脱位的多于男性。

　　手术入路的选择也可影响术后脱位发生率。后外侧入路行全髋关节成形术时，臼杯容易后倾，且术中切断所有的短外旋肌群，脱位率高于前入路。故仔细修补髋关节后部软组织袖可增进稳定性。对后脱位风险高的患者如神经肌肉疾病或显著的屈曲挛缩畸形患者进行全髋置换术时，应考虑使用前入路。

　　为把髋臼杯放置在正确的位置上，特别是保持正确的前倾角，手术中医师必须能够在水平和垂直面判断患者骨盆的位置。如果采用后入路，牢固地将患者固定于侧卧位以及能及时了解病人的倾斜程度是极其重要的。

　　文献中并没有对髋臼前倾角做确切的定义。我们将其定义为髋臼轴与身体冠状面的夹角。我们发现正常髋臼前倾角平均约为17°，范围是11.5°～28.5°。如果髋臼杯前倾角过大，则髋关节伸直、内收并外旋时可发生前脱位。如果髋臼杯后倾，关节屈曲、内收并内旋时会发生后脱位。髋臼杯过度倾斜时，内收活动会导致上脱位，尤其是关节残留内收挛缩或股骨与髋臼下缘遗留的骨赘发生撞击时。相反，如果髋臼杯倾斜近乎水平位，稍屈曲关节就会出现撞击，因而会发生后脱位；如果同时髋臼杯前倾角度较小，就更易发生脱位。

　　股骨的前倾度是股骨颈轴与膝关节冠状轴的夹角。股骨颈前倾或后倾可按儿童先天性或发育性髋关节脱位章节所介绍的方法进行测量。现在用CT测量更加精确，因为已消除了放射状伪影对影像观察的干扰。

　　安装股骨假体时颈部应有5°～10°前倾角。然而，前倾角大到15°仍可接受。股骨颈严重前倾，如发育性髋脱位或青年型类风湿性关节炎患者，除非能仔细地参照膝关节轴而不是参照股骨近端来确定假体的安装方向，否则会造成对股骨假体的安装位置判断错误。股骨头骨骺滑脱时，或者股骨颈切除平面过低时可能出现股骨颈后倾。如果股骨假体颈前倾超过15°，容易发生前脱位。同样，股骨假体后倾使髋关节易于后脱位，特别是屈曲、内旋关节时。如果髋臼杯和股骨颈前倾均在15°以上，联合效应会导致脱位。在使用解剖型股骨假体时这种情况尤其容易发生。这些假体其颈部本身带有10°至15°的前倾角。将股骨假体置入股骨时，如果再增加前倾角度，可能会导致前脱位。另外，当使用解剖型股骨假体时，髋臼假体的前倾应限制在10°至15°。

　　当前的许多髋臼都带有组合式的边缘突起的内衬，突起的边缘可以旋转到不同位置，使髋臼面的方向稍有改动，以增加假体头部的覆盖。这样的假体可以在一定程度上提高稳定性，但是如果突起部分过大或旋转至不适当的方位，就会起反作用。在试行复位时必须仔细观察突起部分是否产生撞击。

　　大多数脱位发生于术后3个月内。通常在病人的肌肉力量和控制能力尚未恢复前，将髋关节摆放于不当位置时突然发生脱位。后期脱位发生于术后活动逐渐增加时。由假体位置不当或残留骨赘所引起的撞击可能不明显，直到能够极度屈曲和内收时才出现撞击。晚期脱位更易复发而需外科治疗。

　　关节活动时过度疼痛、髋关节处于异常的内旋或外旋姿势且伴主动及被动活动受限以及肢体缩短，都提示可能有髋关节脱位。如果住院期间发生术后脱位，复位通常不难。静脉注入镇静和镇痛药物常可满足要求，但有时则需要全麻。复位操作应始终轻柔以尽量减少对关节表面的损害。有时透视可有助于髋关节复位。如果诊断延迟数个小时以上，由于肌肉痉挛及肿胀，复位可能较困难。完成后应复查X线片以确认是否已完全复位。在脱位发生时或复位操作中组配式聚乙烯衬垫有可能与金属壳分离。股骨头在金属臼里放置后匹配不良即提示有此发生。需再次手术以重置衬垫或行髋臼假体翻修。

　　如果闭合复位后假体位置满意，应卧床休息一段时间，行骨牵引或膝上人字石膏管型固定，保持髋关节于外展位。建议制动6周到3个月。

　　若假体的一部分或二部分位置均不良，反复发生脱位，通常需要翻修。应找出上述的不稳定原因并加以纠正。假体位置不当应进行翻修，安放于正确的位置。髋臼假体位置轻度异常可以通过使用边缘突起的衬垫，或改变原有衬垫突起的位置来纠正。但错位大于10°的则需翻修。股骨颈长度不足，需要更换为组合式股骨头，如果股骨假体为非组合式设计则需翻修。股骨假体单纯的旋转位置不当很少需要纠正。

　　（五）异位骨化

　　全髋置换术后可发生不同程度的异位骨化，轻者在X线片上表现为外展和髂腰肌内模糊的淡影，重者几乎完全骨性强直，范围从股骨一直延伸至骨盆。异位骨化更多发生于男性或因强直性脊柱炎、Forestier病（弥漫性原发骨质肥厚病）、髋融合、肥大性骨关节炎或创伤后关节炎而手术的患者。有报告称这一合并症见于双侧全髋置换术的病人。如果第一次术后出现异位骨化，那么二次手术后几乎肯定会再次发生。

　　异位骨化的病因尚不清楚，但它更多见于骨质大量切除和软组织广泛剥离之后。直接外侧入路异位骨化发生率略高。术中肌肉局部缺血和术后创伤可能也有关。

　　在X线片上最早于术后2周至3周可见钙化，并在3个月内进展至广泛骨形成。然而，9至12个月内这些骨质不会完全成熟。Brooker等人的分类法有助于描述骨形成的程度：

　　Ⅰ度──软组织内骨岛

　　Ⅱ度──在股骨近端或骨盆处形成的骨刺与相对的骨面间至少有1cm的间隔

　　Ⅲ度─?股骨近端或骨盆骨刺、骨面间间隙不足1cm

　　Ⅳ度──关节强直

　　有作者提议使用二磷酸盐预防异位骨化，这种疗法仅仅延迟类骨质的矿化，停药后无持续预防异位骨化的功效。现在预防异位骨化的热点是低剂量辐射和消炎痛。

　　在动物模型中，有报告显示辐射可以暂时减少骨向多孔表面内生长的面积百分比。Hedley等人报告，在接受照射后，没有临床证据表明松动、下沉或在非骨水泥假体周围出现透光区，但这种现象的临床重要性尚不清楚。大粗隆截骨后延迟愈合也是一个潜在的问题。然而，对要保留的骨骼和多孔表面进行精确的屏敝相对较为简单，只有关节周围软组织需要照射。

　　一些研究结果显示，非甾体类消炎药（NSAIDs）特别是消炎痛，可以减少异位骨的形成。尽管有作者报告治疗短至2周也获得了成功，一般推荐剂量为每日75mg服用6周，以类似的给药方法使用其他NSAID也有疗效。

　　（六）血栓栓塞

　　血栓栓塞病是全髋关节置换术后最常见的严重并发症。有几种因素可以增加血栓栓塞的危险：①以前曾有血栓栓塞病史，②以前曾行静脉手术和患静脉曲张，③以前曾行骨外科手术，④高龄，⑤恶性病变，⑥充血性心力衰竭或慢性下肢肿胀，⑦制动，⑧肥胖，⑨使用口服避孕药和激素，⑩大量失血及输血。

　　血栓栓塞可以发生在骨盆、大腿和小腿的血管。大多数血栓可能形成于小腿深静脉，随后向大腿发展，但骨盆或股深静脉内也可以单独形成血栓。80％至90％的血栓发生于患肢。以前认为单纯小腿血栓不会引起肺栓塞，然而，多达30％的病人其小腿血栓向近侧延伸，如果不经治疗，31％的小腿血栓病人在术后3周至8周内会出现需要临床处理的肺栓塞。

　　深静脉血栓的诊断一般依据以下症状体征：小腿和大腿的疼痛和压痛、Homans氏征阳性、单侧腿部肿胀及红斑、低热以及脉搏加快。术后应每天仔细询问、检查病人。然而，50％的患者没有明确的临床诊断征象，肺栓塞的临床诊断主要依据胸痛症状（特别是胸膜炎样疼痛）、心电图和胸片检查及动脉血气分析。然而，因为大多数肺栓塞没有明显的临床表现。因此，对于深静脉血栓和肺栓塞，为明确诊断都应行辅助X线检查。

　　目前，检查大、小腿静脉血栓最灵敏及特异的检查方法仍然是静脉造影，但它对骨盆静脉血栓的检查并不可靠且价格昂贵、有创，有造影剂过敏及诱发血栓形成的危险。B超或多普勒超声检测股静脉血栓的准确性接近静脉造影，但对诊断骨盆及小腿的血栓没有帮助。

　　用何种方法预防血栓栓塞最好仍是个有争议的问题，药物治疗及物理疗法均用于预防血栓栓塞。

　　已出现几种防止血栓栓塞的非药物疗法。许多外科医生喜欢这类方法，因为它们能避免预防性抗凝所带来的风险。腰麻和硬膜外麻醉比全麻引起深静脉血栓形成和肺栓塞的危险性略小。Davis等人发现，手术时采用全麻的一组患者深静脉血栓的发生率为27％，与之相比，腰麻患者深静脉血栓的发生率为13％。虽然没有准确的数据证实早期活动能降低血栓栓塞的发生率，但延长制动时间明显与深静脉血栓形成有关。一般认为，患者在一般状况允许时应尽早尽快活动。主动活动双下肢有利于减少静脉血流淤滞和血栓形成。外用持续气动加压靴能减少总的深静脉血栓发生率，但对减少近端血栓形成作用很小。近来出现了足部静脉丛间断加压装置，似乎对防止近端血栓形成有效。膝下加压靴和弹力袜的有效性则不是那么肯定。这些装置可以在手术中用于非手术侧肢体，但患者对这些装置常并不满意，病人的配合可能是个问题。

　　虽然哪种药物疗效理想还未明确，但几乎所有的患者都应采用药物预防，这一点已形成共识。最常用的药物是华法令、低分子量肝素和阿斯匹林。过去使用过的调整剂量肝素和低剂量肝素以及右旋糖酐已基本被更有效、安全的药物所取代。

　　华法令已经被用于预防血栓形成和治疗明确的血栓栓塞。按传统剂量使用华法令，即维持凝血酶原时间为对照的2.5倍到3倍，引发出血的风险过高，因而现已不主张采用。而低剂量华法令已被证明有效，同时它能保持可接受的较低出血风险。治疗开始于手术前一天晚上或当天晚上，调整剂量维持凝血酶原时间在15s到17s，或国际标准率接近2。Amstutz等人发现，采用低剂量华法令方案，非致命性肺栓塞发生率为0.5％，仅有1.5％的患者有出血合并症。Baldursson等人发现非致命性术后肺栓塞的总发生率为3.2％，有2.4％患者发生了需要外科治疗出血合并症。Paiement等人根据类似方案使用低剂量华法令，发现深静脉血栓发生率为16.7％。但是不到一半为近端血栓形成。未报告出现大出血合并症。没有患者出现临床症状明显的肺栓塞。

　　对华法令的反应因人而异，一些患者可能使用相对较小剂量的华法令就会引起凝血酶原时间明显延长。如果凝血酶原时间超过20s，应停止活动，可以使用加压“人”字绷带，可能需要输新鲜冰冻血浆。Bell等人证明预防性应用华法令时，部分凝血活酶时间超过50s时则出血危险性上升。因而凝血酶原时间和部分凝血活酶时间都必须定期检查。

　　低分子量肝素的初步应用研究也显示出良好的前景。依诺肝素（Enoxaparin）应用最广泛，但Ardeparin、Logiparin、达替肝素（dalteparin）和速避凝（fraxiparine）也有研究。这些药物的药理特性不同于完整分子的肝素，它们相对缺少抗凝血酶活性，因而较少引起部分凝血活酶时间延长，每日可给予皮下注射1次或2次而不需监测活性水平。虽然有报告认为低分子量肝素较少引起肝素原性血小板减少，但还是建议定期检查血小板计数和大便潜血。Turpie等人发现使用依诺肝素后，择期髋关节置换术后静脉血栓形成的发生率从51％减少到11％。随后的几项研究也显示依诺肝素对预防择期全髋置换术后血栓栓塞至少与华法令具有同样的疗效。1997年FDA提出应用依诺肝素同时行轴索阻滞麻醉可能会发生硬膜外血肿，尤其是在留置硬膜外导管时。而且一天应用二次的危险高于单次应用。

　　阿斯匹林是一种常用的预防心肌梗塞和中风复发的抗凝药。它已用作防止深静脉血栓形成的预防用药，但尚未用于治疗已经形成的血栓。Harris发现在男性患者给予600mg阿斯匹林每日2次，对防止全髋置换术后深静脉血栓形成有效。可是随后的一些调查没能发现使用大剂量或低剂量的阿斯匹林能显著减少近端或远端血栓形成。虽然阿斯匹林相对安全、便宜又不需要实验室监测，但是在单独使用时对于防止骨科患者术后血栓栓塞基本无效。虽然阿斯匹林作为出院后继续预防血栓形成的药物被频繁使用，但其作用也不肯定。

　　Freedman等选择10929例全髋患者进行了预防血栓栓塞的荟萃分析，结论是华法令在安全性和有效性方面最佳。然而，不同药物之间的严重肺栓塞发水率和死亡率无明显差别。全髋置换后预防血栓栓塞没有明确的好方法；但是大多数学者同意需要采取预防血栓栓塞的方法，不论是药物、物理还是二者结合。

　　尽管采用了早期活动、物理、药物预防措施和仔细的临床监测，一些患者还会出现深静脉血栓形成和肺栓塞，并需要全面抗凝治疗。可能需要进行呼吸支持、连续的动脉血气监测和反复肺扫描。2/3因肺栓塞死亡的患者死于发作后30min以内。如果患者能活到诊断明确，并开始进行适当的治疗，而且没有其他严重疾病，他们一般能存活。如果在充分抗凝治疗下又发生肺栓塞或由于抗凝导致出血，那么可能需要在下腔静脉放置一个滤器。如果患者有非常高的危险性也可能需要在术前使用该滤器。溶栓酶如尿激酶和链激酶已被用于溶栓，但有可能导致手术伤口大量出血。

　　患者出院后是否继续预防血栓形成还有争议。由于目前强调限制住院费用和减少住院时间，许多患者在他们还处于深静脉血栓形成高危期时已出院。一些研究者建议术后继续抗凝6周。如果出院后继续抗凝治疗，必须做好监测抗凝治疗效果的准备。需要进行密切的临床观察以及早发现伤口并发症，并对华法令进行仔细的实验室凝血监测。如果必须早期停止预防用药，对有无血栓形成进行一次筛选检查是有帮助的。如果准备在出院以后继续进行抗凝治疗，可不必常规进行筛选检查。没有证据表明术前进行数天抗凝有任何益处。

　　（七）骨折

　　全髋置换术中或术后可能发生股骨、髋臼或耻骨支的骨折。股骨骨折发生率远高于其他骨折，而且通常需要治疗。髋臼骨折的实际发生率可能比被发现的多，但其临床表现常不明显。

　　股骨骨折在手术过程中的一个或几个阶段容易发生。在手术早期进行髋关节脱位时可发生骨折。老年患者、类风湿关节炎或废用性骨质疏松患者的骨质脆弱，在中度旋转力量作用下就可发生骨折，股骨骨折还可能发生在扩髓或置入股骨假体时，在非骨水泥型全髋置换术中更常见。

　　Mallory、Krause和Vollen根据骨折在股骨干的部位提出了一个术中股骨骨折分类系统。Ⅰ型骨折包括小粗隆和股骨距区域，如果骨折范围较大可行钢丝环扎术。Ⅱ型骨折延伸超过小粗隆，至假体尖近端4cm处。这类骨折需钢丝环扎。Ⅲ型骨折包括在这个4cm标记以下，延伸至假体尖端以远的骨折。这类骨折的处理要困难得多，可能需要制动或用钢丝环扎、钢板或长柄假体行内固定。最好行植骨加强。Ⅰ、Ⅱ型骨折长期预后没有影响，都能顺利治愈。

　　如果非骨水泥固定全髋置换术中发生股骨干骨折，则必须完全显露骨折，包括其最远端的部位。由于内置物取出后，骨折裂缝可能消失，从而低估骨折范围，故显露骨折时髓腔锉或真的假体应保持在原位。骨折显露后去除内置物，用一根或多根钢丝环扎股骨干周围。可将一个小一号的试模柄放入髓腔，以防止钢丝过紧、骨折块塌陷或重叠。最后假体被重新置入时，环扎钢丝的张力会进一步增加，防止骨折范围进一步扩大。

　　术后股骨干骨折也可能发生在术后数月或数年，可由多种病因引起。①术后过度使用肢体引起的应力骨折，②由于皮质骨缺损和其他假体，使股骨干出现应力集中而引发骨折；③足以引起正常肢体骨折的创伤暴力引起的骨折。髋关节周围大块异位骨化是另一危险因素，髋关节活动度降低可将应力转移至股骨干上。假体柄松动和随后的骨溶解也能削弱骨皮质强度，易导致术后晚期骨折。Johannsson等人将这类骨折分为三型。Ⅰ型骨折发生在假体柄尖端近侧，不向远端延伸；Ⅱ型骨折从股骨干的近段向远端延伸超出假体柄尖端；Ⅲ型骨折完全位于假体柄尖端的远侧。

　　股骨假体周围骨折的治疗主要决定于骨折部位、骨折的稳定性、假体柄是否依然固定良好或已松动、剩余骨的质量以及股骨假体是骨水泥固定还是无骨水泥固定等因素。治疗方法包括原位保留假体柄同时进行牵引、切开复位和骨折内固定，也可以重新置换股骨假体加用或不用内固定。

　　全髋置换后股骨骨折的Vancouver分级（见表7-5-1）

　　表7-5-1全髋置换后股骨骨折的Vancouver分级

　　类型部位亚型

　　A粗隆区AG：大粗隆

　　AL：小粗隆

　　B柄周围及紧邻柄远端B1：假体稳定

　　B2：假体不稳定

　　B3：骨储备不足

　　C柄远端

　　A型骨折累及粗隆区，分为大粗隆和小粗隆两个亚型。大多A型骨折是稳定的，可以保守治疗，可在保护下负重一段时间。

　　B型骨折发生在柄尖端或紧邻假体远端，在大宗病例中此型骨折最常见，问题也最多。根据柄的稳定性和股骨近端残余骨的质量进一步分类。B1型骨折，柄的固定良好；B2型骨折，假体柄松动；B3型骨折，柄松动，且由于骨溶解、骨质疏松和粉碎骨折造成股骨近端骨量不足。

　　B1型骨折因柄仍保持坚强固定，最适合原位保留假体行切开复位内固定。固定必需坚固；单纯使用钢丝或束带环扎或螺丝钉固定，失败率往往很高。钢板固定较为可靠。然而，多数尺寸适合于股骨的钢板，其螺钉孔的方向都朝向股骨髓腔的中心。髓腔已被股骨假体柄和骨水泥占据后，安装螺钉很困难。

　　如果柄已经松动，如B2型骨折，最好用一个长柄假体进行翻修。这种方法不仅可以重建股骨假体的稳定性，还可以为骨折提供可靠的髓内固定。为此，许多文献建议应用骨水泥型长柄股骨假体。

　　（八）松动

　　股骨和髋臼假体松动已成为全髋置换术后最严重的远期并发症和翻修手术最常见的指征，本部分将复习松动的机理以及临床和X光诊断松动的标准，假体松动的治疗将在全髋关节翻修术一章讨论。对所有怀疑有一部分或两部分假体松动的患者，都应考虑到感染的可能性，在本章只讨论非感染性松动（无菌性松动），感染引起的松动在感染一节讨论。

　　无论是股骨假体还是髋臼假体，目前对松动尚没有一致认可的诊断标准。因此很难对有关全髋置换术后松动和远期效果的文献进行比较。尽管临床表现仍然满意，有些研究将X线上出现松动表现就定义为“置换失败”，而另一些研究者则更强调总使用期，将假体的翻修或取出定义为假体寿命的终点。而在有些病人，尽管假体仍然在位，但已出现明显的松动表现，应该认为是临床失败。

　　每次随访病人时，都应阅读X光片，观察假体的柄、骨水泥、骨质以及它们之间界面的变化。患者在定期随访时所拍的前后位、侧位X光片必须包括完整的假体柄和股骨内骨水泥团，必须仔细阅读并与以前的X光片相互对照。

　　确定症状是由松动引起还是由其他因素引起可能很困难。许多情况下难以确定在股骨或髋臼骨水泥周围形成的透光区是代表一种非进展性的表现，还是表示松动。无菌性松动通常只能通过一段时间的观察，根据患者的症状是否进展、透光带是否有进行性变化来确定。松动的某些X光表现常常在出现症状前就表现出来。因此，结合症状仔细复习病人的X光片，常常会发现患者无症状时遗漏的或被认为不重要的征象。

　　松动通常会引起负重时疼痛，疼痛可发生于大腿或腹股沟区。所谓“起立痛”是指行走的头几步疼痛加剧，而随后缓解。提示松动的假体移位，但是负重后又处于相对稳定位置。休息后疼痛通常减轻，髋部旋转时加重，可出现先前没有的Trendelenburg征或避痛步态，有时会自愿缩短患肢并转向外侧。虽然大部分松动病人术后都有一段无症状期，但也有些病人手术后即开始主诉疼痛。术后早期出现疼痛提示，或者存在感染，或者一部分或二部分假体固定不牢，或为髋外因素引起的髋部牵涉痛。

　　多数情况下，如果假体的一部分或二部分周围出现大于2mm宽的透光带，同时病人在负重和活动时出现疼痛，休息后疼痛减轻，松动的诊断即可成立。如果患者无症状，除非已有大量的骨质破坏，否则确定是否有松动在某种程度上仅是个学术问题。如果骨质破坏进行性加重，即使没有症状也常需翻修，因为延迟手术将造成进一步的骨质丢失，使翻修手术更为困难，效果也更不满意。透视也很难显示假体松动，除非假体的活动非常明显，在此情况下凭X光片也可作出诊断。同位素骨扫描有一些帮助，如果术后超过6个月，假体柄周围骨的核素吸收仍比较多，提示有与松动相关的反应过程，当然，也可能存在感染。

　　关节造影对确立诊断价值不大，因为很难区分不透光的造影剂与不透光的骨水泥。Salvati等和其他人报告用减影技术确定造影剂是否进入了骨水泥块周围。另外，Murray和Rodrigo对关节造影的意义也有质疑，因为造影未能显示在手术时已经证明了的松动，并且在无症状的患者中也可能出现阳性表现。然而Harris认为，造影可以显示普通X线片无法显示的臼杯松动。如果在注射造影剂后让患者行走5分钟～10分钟后再拍片，将会提高关节造影的价值，那些刚注射完造影剂就拍片表现阴性的患者，可能会出现阳性结果。

　　总而言之，松动的诊断建立在对病人的检查、患者的症状以及对连续X光片上变化的解释的基础之上。同位素扫描和关节造影仅有有限的价值。髋关节内注射局麻药使疼痛减轻，可以确定病人的症状与髋关节有关，但并不能确定症状由松动引起。

　　如果不对连续X光片上假体和骨水泥块与股骨近端的位置关系作认真细致的比较，可能发现不了假体的下沉。柄可以在骨水泥中下沉，这种情况发生时，柄尖端附近的骨水泥常发生断裂，柄与骨水泥块也可以一起下沉。

　　目前，还没有很好地建立起判定无骨水泥假体松动的方法，对于髋臼假体，臼杯移动、螺丝断裂、金属壳折断以及多孔表面的脱落是松动发生的明确证据。出现连续的透光线表示可能是稳定的纤维长入，而不是松动，因此临床上仍然可以保持良好的效果。对于股骨假体，晚期的下沉或移位、多孔表面分离、以及假体折断是松动的表现。片状的透光区或硬化区常见于多孔表面周围，但并不一定表示松动，分散的硬化线表明存在轴向或旋转不稳定。翻修手术中进行“扭转扳手”试验时，无骨水泥假体出现活动是松动的很好证据。关节造影很少阳性，即使阳性也可能发生误导。核素扫描通常是非特异性的，在手术后远期，假体光滑表面的周围也可能出现浓聚。

　　（九）感染

　　全髋关节置换的术后感染通常是灾难性的。出现疼痛，活动障碍，花销巨大，且常需将假体与骨水泥一起取出。带金属植入物的患者感染率较高且难以根治的部分原因，可能是由于细菌在生物材料表面的生物膜中生长所造成，细菌被阻隔于机体的防御系统和抗菌素之外而不能被杀灭，除非将假体取出，否则感染灶很难清除。

　　自采用现代髋关节置换技术以来，感染并发症一直威胁着这一手术的生命力。Charnley报告最初的683例手术中，感染率为6.8％。所幸的是，随着我们对病例选择的深入理解，手术室环境的改善，手术技术的提高，以及预防性抗菌素的应用，已经大大降低了发生这种毁灭性并发症的危险。

　　目前，术后一年内约有1％的髋关节置换术发生感染，在糖尿病、类风湿性关节炎、镰刀细胞性贫血以及接受免疫抑制剂或激素治疗的患者中，感染发生率较高。手术前住院时间过长时，发生感染的可能性也增加。其他的有关因素还包括：手术时间过长；既往曾行髋部手术，并发或未并发感染；以及泌尿道感染。另外，皮肤坏死、血肿形成也大大增加了感染的可能性。Wroblewski于1984年报告，各类患者在没有接受常规术前抗菌素的情况下，深部感染的发生率为：原发性骨关节炎患者0.3％；类风湿性关节炎患者1.2％；术后应用导尿管的男性患者6.2％；银屑病患者5.5％；糖尿病患者5.6％。

　　严格注意手术操作和手术室环境对预防感染至关重要，因为全髋关节置换手术中需要用很多器械，手套经常会破裂。术中轻柔地夹持组织，尽量缩小死腔和减少血肿的形成尤其重要。限制在手术间来回走动、应用层流装置以及穿戴封闭式排气手术衣可进一步减少空气中的细菌。

　　大家普遍认为，减少围手术期感染的一个最重要因素是术前常规应用预防性抗菌素。大部分全髋关节置术后感染由革兰氏阳性细菌引起，尤其是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，虽然这些细菌引起感染的发生率大致维持稳定，但它们的毒力却越来越大。由于感染的总体发生率并不高，因此常规预防性应用除头孢类或半合成青霉素以外的抗生素似乎不甚合理。革兰氏阴性菌感染常见于血源性感染，尤其是源于泌尿道的感染。混合性感染一般见于窦道开放后，由一种或多种附加细菌造成的重复感染。

　　1．感染的处理如果术中发现化脓性病变，全髋关节置换手术就应该放弃；如果发现浑浊的液体、肉芽组织，应进行革兰氏染色以及关节囊和滑膜的冰冻切片检查。如有证据表明有活动性感染存在，我们建议不要继续完成手术，相反，应该闭合切口，放置负压引流，进行需氧和厌氧细菌培养以及药物敏感试验；有时还应该申请进行霉菌及结核杆菌培养。如以后还需要进一步进行抗菌素药敏和稀释研究，应将培养存档以待进一步分析。可疑部位取材的组织标本也应进行培养和药物敏感性试验。

　　有髋部手术史的患者感染率显著升高已成为共识，因此对这类病人预防性应用抗菌素有绝对的适应证。细菌培养报告通常在术后3～4天才能返回，此时预防性抗菌素一般已经停用。但是如果患者曾有过髋部手术史，术中所做培养回报为阳性，即使没有明显的感染表现，切除组织的切片也没有感染的证据，外科医生仍需要决定是恢复或继续抗菌治疗，还是停用抗菌素并仔细观察病人是否会出现感染的表现。由于感染的后果可能非常严重，因此在这种情况下，给予抗菌治疗比等待感染确诊后再进行治疗更为合理。对于这些复杂的病例，请求精于治疗感染的内科医生会诊，对选择合适的抗菌方案是有帮助的。

　　全髋关节置换术感染的治疗措施包括如下一条或数条：

　　①抗菌素治疗。

　　②髋部切开引流。

　　③清创和改良Girdlestone关节切除成形术。

　　④一期或二期全髋关节翻修术。

　　治疗方法的选择取决于感染的范围、是否有窦道、致病菌的毒性、感染何时表现明确、假体是否松动以及病人的一般状况等。根据患者首发症状出现的时间和感染的临床原因，Fitzgerald将全髋关节置换术后感染分为三期。I期感染：发生于术后急性期，包括典型的暴发性切口感染、深部血肿感染及表浅感染扩散形成深部感染。II期感染为深部迟发性感染，病情发展缓慢，手术后6～24个月症状逐渐明显。III期感染或晚期感染，发生于术后二年以上，此前髋部无不适症状，晚期感染一般被认为是血源性感染。

　　⑴术后急性感染（I期）：I期感染最常发生于术后12周之内，通常是急性发作，体温升高，髋部出现压痛、红斑、疼痛，局部皮温增高，有时自发破溃流脓。诊断时最困难的问题是确定感染是局限于软组织，还是已深入到髋关节内。血沉通常会升高，但这并非是深部感染所特有的，尤其是在术后早期。其它的血液检查可以正常。虽然可以见到股骨的内骨膜面或髋臼出现扇形透光区，软组织或骨膜下会出现花边状新骨形成的表现，但X光检查通常为阴性。可以预料，锝扫描会表现出散在的摄取增加，但是没有多少意义；镓-67和铟-111扫描对确认感染有一定意义，但不能帮助确定感染是否已深入筋膜。

　　如果认为是浅部感染，术前不要行关节穿刺，以免污染关节；而且要尽早将患者移至手术室，在全麻下常规消毒、铺单，采用原手术切口及入路；切开至深筋膜，仔细检查组织结构，确定感染是否已扩散至筋膜下并已进入关节。如果原手术中此筋膜缝合的很严密，它可成为感染向深部扩散的一层屏障。如果手术时难以确定深部是否有感染，可行关节内穿刺加以确定，这样处理比冒险不引流有感染的关节更为明智。如果感染确实是表浅性的，可用大量含抗菌素的生理盐水彻底冲洗伤口，清除所有坏死的皮下和皮肤组织。放置负压引流装置，松松地间断缝合皮肤。

　　如果感染已扩散至髋关节，用含抗菌素的生理盐水彻底冲洗伤口，清除所有的坏死和肉芽组织，髋关节必须脱位以使清创更为彻底，如果植入的髋臼为组合式假体，应该取下衬垫以清除界面上的肉芽组织，应仔细测试假体的稳定性，只有没有松动表现的假体才允许原位保留。反复取液体和组织送培养，同时取组织标本送病理检查。伤口中可以放入甲基丙烯酸甲酯抗菌素珠链，以使局部维持高浓度的抗菌素。

　　根据培养和药敏试验确定合适的抗菌素。根据伤口愈合情况，静脉给药4周～6周。此后如临床上仍有需要，可改为口服抗菌素。对病情的预后发展必须提高警惕，因为即使感染被早期确诊，立即开始适当的治疗，致病菌对所选抗菌素敏感，感染仍可在后期扩散至筋膜的深面并波及关节。那时，关节引流、假体和骨水泥取出将在所难免。

　　⑵深部迟发性感染（II期）:深部的迟发性感染发生于术后6个月～24个月，可以表现为急性和暴发性，也可以是低毒和隐匿性感染。手术后即开始的、持续性的、无法解释的疼痛，提示可能有迁延性感染存在。询问病史可能会发现在髋部出现症状前，存在已痊愈的其它感染病史（如肺部、泌尿生殖系统或皮肤感染）。患者也可能有手术后引流口长时间渗出或切口延迟愈合的病史。髋部被动或主动活动引起相当剧烈的疼痛，伴有柄或臼的松动时疼痛尤甚。在大多数病人，休息及负重时均有疼痛，但患者很少出现普通髋关节积脓时典型的剧烈疼痛。体温正常或只有轻微升高，白细胞计数正常或只有中度升高。

　　目前已充分证明，相当一部分髋关节感染患者的血沉并不加快，测定血清C反应蛋白水平对判定深部感染可能更为精确。

　　仔细阅读X光片，判断有无假体松动。出现花边状新骨形成时，应怀疑存在感染。出现局限性扇形内膜骨侵蚀，或在术后早期出现进行性透光区，同样应怀疑存在感染。但上述发现不能可靠地鉴别无菌性松动和感染性松动。骨膜新生骨形成高度提示感染的存在，可惜这一表现并不常见。

　　如果病史、X光片、实验室检查都提示有感染，可行关节穿刺来确定诊断，并吸取液体进行培养，这种操作可在门诊进行，采取局部麻醉。为使穿刺准确，透视监视必不可少。进行穿刺操作时，须遵守与外科手术一样严格的无菌要求，进行彻底的刷洗和术前准备。皮肤上的菌落有可能被带入培养基而混淆了结果，或更为糟糕地被带入关节内。穿刺时使用18号腰椎穿刺针，从前方在耻骨联合与髂前上棘的连线上，恰在股动脉的外缘进针。另一种方法是从外侧穿刺进针，进针点恰在大粗隆的稍上方。穿刺针的针尖必须进入关节，必须看到和感觉到穿刺针接触股骨假体的金属颈部。如果进入关节后无法轻易吸出任何东西，轻轻转动肢体可帮助将液体驱至穿刺针处。穿出浑浊液体或脓性分泌物即可确诊，但仍应进行需氧菌和厌氧菌培养及抗菌素敏感试验。必要时可将培养物存档以便进行进一步的细菌敏感性研究。

　　几乎所有发生深部迟发性感染的病人都需将假体取出。如病史显示感染已存在数周或数月，手术可以推迟数日，待髋关节的培养和敏感试验结果已回报、合适的抗菌素已选定、医疗会诊已完成后再进行；在进行假体取出手术时，我们还留置中央静脉导管，用于长期的肠道外给药抗菌治疗。但如果患者病情严重、中毒症状明显，手术就不能耽搁，相反应该尽快安排手术探查髋关节，以减轻毒血症和避免进一步的组织破坏。由于手术中可能失血较多，或者患者可能由于长期迁延性感染已经存在贫血，所以应准备几个单位的血液。

　　将关节脱位，清除所有感染和坏死的组织，液体和组织标本送培养和组织学检查，检查假体的松动情况，两部分假体与所有骨水泥一起取出。应仔细检查取出的骨水泥块，确定是否有骨水泥碎块被凿下且遗留在髋臼内，尤其是在固定孔处及金属、支持网和塑料固定装置的周围。去除肉芽组织和残余的骨水泥，将可能已突入骨盆的骨水泥块仔细去除。在取出突入骨盆的髋臼和骨水泥块时，必须特别小心，避免损伤血管，操作时最好能预见到它可能会发生。遗留至骨盆的大块骨水泥可能只能通过骨盆内入路才能取出。采用标准方法取出股骨假体（见股骨假体取出部分）；长期感染时，大部分的骨水泥附着于假体上，可与假体一起拔出。同样需要仔细观察取出的骨水泥团块，尤其是假体柄远端的骨水泥栓和塑料髓腔塞，确定是否有部分脱落遗留于髓腔内。值的注意的是，尽管感染长期存在，有时骨干部分的骨水泥仍与骨组织紧密相连。应该取出所有的骨水泥，否则它将成为一个感染灶，引起感染的急性复发。有时术中需要拍片或透视，以确定是否有骨水泥遗留并对其进行详细的定位。所有的肉芽组织和坏死组织都应该清除。如果病灶清除彻底，皮肤又可在无张力的情况下对合，可在放置负压引流后间断缝合切口。常常局部应用含抗生素的骨水泥珠来缓释抗生素。

　　⑶晚期血源性感染（III期）:有些患者没有提示围手术期感染的病史，但术后2年以后，髋部突然出现疼痛，在这种情况下，感染可能由远处病灶通过血源性播散引起。感染原因包括拔出有感染的牙齿、呼吸道感染、导尿或泌尿生殖系感染和皮肤感染等。应该忠告行全髋关节置换术的病人，如果他们发生了化脓性感染，应立即接受抗菌治疗，同时必须仔细观察是否有髋部感染的表现。

　　据报告，晚期髋部感染可以继发于口腔处理，包括最简单的清洁处理。有关牙齿治疗后预防性抗菌素应用的讨论见第5章。考虑到药物的成本和风险，预防性抗菌用于免疫功能低下的病人更为合理。

　　负重、髋部活动、以及休息时出现疼痛是晚期深部感染的主要症状，可能出现发热和白细胞计数升高，血沉及C-反应蛋白通常也升高。X光和同位素检查与II期感染表现相似。诊断可由关节穿刺、细菌培养和药敏试验来确定。也可同时行关节造影，但多无必要。如果表现为肉芽组织增生而不是脓肿形成，则可能无法取到脓性分泌物或浑浊液体，但穿刺物培养仍可为阳性。在等待培养报告期间，应静脉点滴对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌都有效的广谱抗菌素。确定为晚期血源性感染后，治疗与迟发性深部感染相同，即清创、取出假体和骨水泥、静脉使用抗菌素。

　　关于晚期感染行保留假体清创，多数报告指出复发率较高。Hyman等报道8例晚期急性感染患者行关节镜引流、灌洗和清创，随后长期口服抗生素，随访70月后，没有感染复发。他们建议该技术用于细菌敏感、假体固定良好并且能配合行抗生素治疗的患者。

　　2.感染后的翻修重建对于全髋关节置换术感染后行翻修手术仍有争议。病人的功能障碍情况、致病菌的种类、清创是否彻底、局部或远隔部位感染控制情况，都是决定进行新的假体置换时要考虑的因素。

　　大部分外科医生更喜欢分期或延迟施行翻修手术，这种手术方法的优点包括：①在翻修术前可以反复清除软组织、死骨和残留骨水泥，因此能保证清创彻底；②致病菌及对药物的敏感性已确定，在翻修手术之前已进行较长时间正确的抗菌治疗；③可对持续存在的感染灶进行诊断分析；④引起血源性播散的远隔部位感染可被治愈；⑤可以对切除成形术所带来的功能障碍与再次置换所带来的风险进行综合考虑，做出有充分根据的决定。

　　分期翻修手术的缺点包括：①功能障碍时间延长，住院时间也长；②相当大的花销，包括工资的损失；③康复治疗拖延。大部分病例报告显示延迟翻修可降低感染的复发率。

　　手术翻修再次植入假体的理想时机仍然没有定论。有不少作者报告的少量病例结果显示，再次置换手术在一年之内进行与延迟更长时间进行手术的结果类似。目前，我们进行肠道外抗菌治疗6周，对低毒致病菌感染在3个月后进行翻修；但对高毒力细菌感染或混合感染，一般将手术推迟约一年。在行翻修手术之前，要反复进行核素扫描、血沉检查及穿刺培养。

　　由于大量的软组织疤痕和废用性骨质疏松，全髋关节翻修手术可能非常困难。因此不能期待完全恢复肢体的长度和髋关节的活动，而且术后经常会发生脱位。可经大粗隆截骨，也可不经截骨完成手术。如果做了大粗隆截骨，又显著地延长了肢体，可能会因外展肌疤痕化和短缩以及大粗隆疏松，而使外展肌重新固定发生困难。坐骨神经可能会在髋臼后缘附近被疤痕组织包裹，应该加以保护。有时需要完全切除关节囊、松解腰大肌腱和臀大肌或将股骨近端完全显露，才能向远端牵拉股骨使髋关节复位。髂骨的外侧表面可能会变平，难以辨认出髋臼的上缘。骨质常常软化，髋臼准备非常容易，但必须小心勿穿透髋臼的内侧壁。髋臼上缘有可能出现骨缺损，可能需要植骨。

　　如果后壁薄弱，使用过大的紧压配合型髋臼假体可能会发生骨折。必须精心准备股骨髓腔，避免出现骨折或将皮质骨穿透。股骨采用预防性环形钢丝固定，可以防止股骨干的薄弱疏松部位发生骨折。在永久性固定股骨假体之前，进行髋关节试验性复位是绝对必要的，有时需要短颈假体、或在股骨颈去除较多骨质使股骨变短后才能顺利复位髋关节。如果股骨过长达0.5cm，复位就可能极度困难，股骨也可能因此发生骨折。

　　应在多处采取组织进行需氧及厌氧菌培养，同时进行组织病理学检查。如果对感染的彻底控制有怀疑，应由病理医生作冰冻切片检查，确定是否存在残余炎性病变。如果有大量的多形核细胞存在（大于10/HPF），应再次进行髋部病灶清除，而放弃再置换手术。如手术时的多部位取材培养为阳性，手术后选用敏感抗菌素至少治疗6周。

　　全髋关节置换术后感染行分期翻修后，感染再复发时处理尤其困难，而且很少能获得满意结果。切除关节成形术虽可以有效治疗感染，但功能很差，且有残余疼痛。

　　感染的治疗优先于髋关节的重建。在极少病例中，由于感染无法控制或出现血管并发症，需要行关节离断以挽救生命。只有在感染持续存在、引起疼痛、无法治疗而肢体影响坐和走路时，才考虑采取这种极端措施。