骨折患者的功能锻炼

一、原则

功能锻炼又称运动疗法，是受伤肢体肌肉和关节活动功能的训练，包括未被固定肢体远端及近端肌肉和关节的训练，是治疗骨折的重要组成部分，可使患肢迅速恢复正常功能。常用的功能训练有被动活动、主动辅助活动、主动活动和抗阻活动。其中，主动活动是根本，需按骨折愈合的不同时期，循序渐进地进行功能训练。我国是运用运动疗法最早的国家，早在公元前700年，在吕氏春秋中就有相关的记载。而古希腊的希波克拉底也曾倡导运动医疗。现代医学中更是把运动医疗纳入康复医学的重要组成部分。运动疗法应按一定的方法循序渐进，否则会引起不良后果。河南省洛阳正骨医院髋部疾病研究治疗中心张颖

（一）骨折早期  伤后1~2周内，患肢局部疼痛肿胀，易再发生移位。此期功能锻炼的主要目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬；主要形式是使患肢肌肉做主动舒缩活动。原则上，骨折部上下关节暂不活动，而身体其他各部分关节均应进行功能锻炼。

（二）骨折中期  即骨折2周以后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已形成纤维连接，并正在逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。此期除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，应逐步活动上下关节。动作应缓慢，活动范围由小到大，至接近临床愈合时应增加活动次数，加大运动幅度和力量。

（三）骨折晚期  此期骨折已达临床愈合，外固定已拆除。功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动锻炼，并可辅助应用物理治疗和外用药物熏洗，使各关节功能迅速恢复正常活动范围。

功能锻炼过程中要注意掌握动静结合的原则。动是指肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼；而静则是指骨折局部的稳定。两骨折端在愈合期间要求稳定固定，否则将使骨痂断裂，影响愈合；而患肢肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼，又是促进骨折愈合和恢复肢体功能必不可少的条件。二者的有机结合，相辅相成，辩证统一，是治疗骨折应掌握的原则。

二、分类

（一）按运动的方式分类

1.被动运动  当患者肌肉瘫痪，或关节肢体的活动功能存在障碍时，必须依靠他人对其肢体进行被动活动者，称为被动运动。

2.主动运动  依靠肌肉的主动收缩，带动肢体关节产生活动，是康复医疗中多采用的一种运动方式。主动运动对神经、肌肉有强烈的作用，可改善人体全身个系统的功能。术后的主动运动，可有效预防和减轻肌腱韧带的粘连和挛缩，避免关节僵直的发生。

3.助力运动  又称主动-辅助运动，是主动运动和被动运动相结合的运动。

4.抗阻运动  当肌肉恢复到有抗阻力的能力时，为防止肌萎缩增加肌力时所采用的运动形式。此阻力可由外力、器械等施加在肢体上进行。此种方法锻炼太大，对体弱者最好采用渐进抗阻运动。

5.渐进抗阻运动  是指在抗阻运动的基础上，使阻力逐渐增加或减少。这种运动可防止患者在开始时即出现疲劳现象。

（二）按肌肉的收缩方式分类

1.等长运动  是指关节固定、肌肉收缩时不发生长度变化，所增强的能量全部转变为热能，而肌肉本身不做功。一般认为：给肢体施以最大抵抗2/3的负荷，使肌肉做等长收缩，每次行6s的收缩，每日2~3次就能增强肌力，预防肌肉萎缩。

2.等张运动  收缩时肌肉长度发生改变，引起肢体关节的运动，但肌肉的张力保持恒定。张力的大小可由外来阻力来调节，一般阻力越大，肌肉的张力也越大。

3.等动运动  又称等速运动，需要应用Cybex仪器配合。锻炼时首先确定规定的运动速度，使肌肉收缩，由仪器内部自动控制，当肌肉收缩力大时，阻力也越大；肌肉收缩力减h，其阻力也随之降低，因而保证了运动速度的恒定。

三、作用

（一）软化挛缩的肌腱和韧带，改善局部的血液供应，维持和改善关节的活动范围。

（二）增强肌力和耐力，预防骨折后发生粘连和肌萎缩。

（三）预防骨质疏松的发生。

（四）加速血液循环，降低神经的兴奋性，减轻疼痛。

四、连续被动运动(CPM)在骨科疾病康复中的应用

（一）作用机理  增加关节软骨的营养代谢活动，促进滑液向关节软骨的浸透和扩散，加速滑膜的分泌的吸收，改善软骨组织的新陈代谢，消除关节内有害物质和坏死组织，从而促进关节和关节周围组织的损伤修复，还可缓解关节损伤或术后引起的疼痛。

（二）优点

1.无痛苦，不影响病人正常生活，病人乐于接受，尤其是术后前3天，一般在伤口愈合，关节内创伤修复卮停机，不会出现疼痛。

2.消肿快，CPM装置符合生理要求，促进手术部位血液和关节滑液的循环，利于水肿或肿胀消退，相反制动影响血液循环，局部张力增加进一步限制静脉回流，使局部肿胀呈恶性循环。

3.伤口愈合快，缝合时注意克服切口张力，CPM装置活动时不增加手术切口张力，血液循环增加，利于切口早日愈合。

4.消除关节粘连，CPM装置可明显减轻关节手术和肢体制动造成的关节粘连，关节僵硬，肌肉萎缩和创伤性关节炎的发生。可缩短住院时间。

5.促进关节软骨损伤的自身修复，关节骨折或小的关节软骨损伤，通过CPM装置的活动，刺激关节骨细胞增生，分泌和合成软骨基质，也可使软骨下骨组织中血液未分化细胞发生软骨样变，避免或减轻创伤性关节炎的发生。

（三）应用

一般行手术内固定2周后开始接受CPM锻炼，每天2次，每次不少于40min。关节镜术后患者可当日开始应用CPM锻炼，最初3天内CPM幅度可控制在0°~45°内活动，第4天开始加大幅度。疗程最短者1周，最长者4周。初做锻炼时，为减轻病人痛苦，可在应用CPM前0.5h给予强痛定10mg肌肉注射，病情好转，可不再使用止痛药。开始应用CPM训练膝关节伸屈0°~50°左右，以后在速度不变的情况下，每天可增加10°。1周后达120度时，速度逐渐加快，锻炼次数相应增加(每日3~4次)，时间适当延长，以患者可耐受为限。自主活动达120°以后，可停止使用CPM辅助锻炼。

（四）CPM装置的注意事项

1.关节手术后放负压吸引者，注意活动时夹闭吸引管。

2.关节手术切口采用纵形切口，在关节半屈曲的位置上关闭切口，张力不应过大。

3.起始时间应在手术后麻醉尚未失效之前。

4.至少要连续应用一周，应用时间不能过短。

五、髋部术后的功能康复

髋部的各种外伤、疾病或经手术治疗后，在其局部的病理反应过程中，其炎症反应范围甚广，各组织层次之间，如肌肉、肌腱、骨与关节囊之间出现不同程度的粘连。韧带和筋膜的水肿，关节囊皱襞间的粘连，均可使这些组织丧失弹性和伸展性。长期制动或卧床会导致肌肉萎缩，骨骼脱钙，关节软骨因缺乏正常的营养供应而萎缩变性。以上种种变化均随时间的推移而越来越严重，髋关节周围肌肉萎缩后，可使肌力下降，协调作用差。因此，要获得髋部功能的恢复，需要有一个功能锻炼的过程。

髋部练功的目的是增强髋部的肌力以维持髋部的稳定。最终恢复下肢的负重和行走功能。髋部练功的作用促使损伤或术后出现的一系列病理反应的消失，促使局部肿胀的消退，减轻肌肉的萎缩，防止关节僵硬，防治骨质疏松和各组织层次间包括肌腱、韧带的粘连等。局部血运的改善还可促进骨折的愈合，髋关节退变软骨的修复。髋部练功的进度应视软组织修复及骨折愈合的情况而定，损伤的早期（3周以内）不宜做软组织牵伸活动或做肌肉的抗阻力练习。因髋部练功的重点是恢复髋部的肌力，只要不是髋关节的关节软骨损伤性疾患，髋关节活动功能的恢复多不十分困难。

（一）下肢牵引  患者多因为长期病变，而发生关节周围组织挛缩，因此在术前应对患肢进行适当力度的牵引，使挛缩组织松弛，有利于术后病人的功能康复。

（二）肌力锻炼  因长期卧床，某些肌肉萎缩无力，因此应当加强股二头肌、股四头肌、臀大肌、臀中肌以及髂腰肌的锻，增强这些肌肉的肌力。

1.仰卧举腿法  又称直腿抬高法。患者仰卧位，两腿伸直，两手自然放置身体两侧，做直腿抬举的动作。抬举开始时月45°，随着锻炼肌肉的增强，抬举的角度可逐渐增大到70°以上。

此法可增强下肢伸肌的力量，防止股四头肌萎缩，有助于恢复下肢的行走功能。适用于下肢骨折已有连接的中后期的练功。是下肢骨折及髋部疾病引起下肢伸肌萎缩的主要练功方法之一。

2.侧卧展腿法  向健侧卧位，下肢伸直，将患侧大腿尽力外展，然后还原；通过一阶段的锻炼可作扇形向外摆动而达到髋关节外展的正常位置。

本法可增强髋部外展肌群和内收肌群的力量，防止外展和内收肌群的萎缩，恢复髋关节的活动功能。

3.举腿蹬足法  仰卧位，将患肢直腿抬高45°左右，再屈髋屈膝，然后用力伸直向外上方蹬出。抬腿时动作要慢，蹬出时动作要快，如此反复练习。

本法可增强髋部肌力，防治下肢肌肉萎缩，改善腿部的血液循环，有利于下肢的消肿，并有利于松解腰部神经的粘连。

4.左右下伏法  身体直立，两腿分开比肩稍宽，双手叉腰，四指在前，两肘撑开，先右腿屈曲下弯，左腿伸直，还原身体直立；再左腿屈曲下弯，右腿伸直，还原身体直立。按上述动作左右反复进行。

本法可增强腰部、髋部、腿部的肌力以及韧带的力量，能防止髋关节特别是内收肌的劳损、挛缩和酸痛，也可防止老年人腿部功能的衰退。

（三）电刺激疗法  对无力的肌肉以低、中频电刺激使其产生收缩，同样可改善肌肉萎缩。

（四）床边坐起  一般术后一周病人即可坐于床边使两腿下垂，但也有的患者术后2日就下床站立，效果很好，因此时间上应视患者具体情况而定。

术后避免患者做内收下肢的动作，以防止关节脱位，故在侧卧位时，应在两腿之间垫一枕头，以保持外展位。

（五）步行  开始练习步行时，可手扶床栏、桌椅等练习站立、踏步、双足前后、左右移动。当可站稳能保持身体平衡后，可腋下架拐练习步行。逐步在家属的保护下练习上下楼梯，以掌握日常生活动作的能力。