股骨头骨折

       单纯的股骨头骨折临床极为少见，临床所见的股骨头骨折常常合并髋关节脱位或骨折脱位，因而股骨头骨折是髋关节严重复合损伤的一部分。

　　【病因病理】股骨头骨折通常是髋关节严重复合损伤的一部分，一般需要强大暴力，多见于机动车碰撞，伴有多发伤，当髋关节屈曲内收或屈曲外展位时，有强大暴力传导至股骨头，由于髋臼后缘的反作用而致股骨头骨折，这样一般均伴有髋臼骨折或股骨干骨折。河南省洛阳正骨医院髋部疾病研究治疗中心张颖

　　【临床表现】

　　（一）症状

　　患侧髋部肿胀、疼痛剧烈，患髋因疼痛而功能严重受限。临床一般应用X线平片来初步筛查，双侧对比，若有骨片嵌入关节内，关节唇撕裂翻转或韧带折叠，通常可使髋关节间隙增宽，再应用CT扫描明确股骨头骨折的部位，确定是否位于股骨头负重区。根据受伤病史、体征、X线片及CT检查多能早期确诊。仅摄正位X线片，由于股骨头骨折块常与股骨头或髋臼的阴影重叠，可能造成漏诊。CT扫描应作为股骨头骨折的必检项目。

　　（二）分型

　　Pipkin分型法：I型：髋关节脱位合并圆韧带止点下内侧的骨折；Ⅱ型：髋关节脱位合并圆韧带止点上外侧的骨折；Ⅲ型：I型或Ⅱ型合并股骨颈骨折；Ⅳ型：I型、Ⅱ型或Ⅲ型合并髋臼骨折。

　　股骨头骨折的AO分型：C1型关节内股骨头劈裂骨折，又分为三个亚型：C1.1型：圆韧带撕脱骨折；C1.2型：骨折伴圆韧带断裂；C1.3型：大骨折块骨折。C1型关节内股骨头压缩骨折，又分为三个亚型：C2.1后上方压缩；C2.2型，前上方压缩；C2.3型：劈裂、压缩骨折。C1型关节内股骨头合并股骨颈骨折，又分为三个亚型：C3.1型：股骨头劈裂及股骨颈经颈骨折；C3.2型：股骨头劈裂及股骨颈头下骨折；C3.3型：股骨头压缩及股骨颈骨折。

　　【治疗及康复】

　　（一）治疗方法选择

　　PipkinⅠ型：及时采用闭合复位，骨折块多能复位，之后行下肢皮牵引或骨牵引，如复位不理想或因关节腔内存在碎骨块影响关节复位，可切开复位并根据骨折片大小选择治疗方案。由于该型骨折片一般较小，在股骨头的非负重区，可以手术切除骨折片。

　　PipkinⅡ型：往往骨折片较大，位于股骨头圆韧带上方，涉及股骨头的负重区。如果将骨折片切除，将造成关节面的大块缺损，加重创伤性关节炎的发生，故采用切开关节，骨折力求解剖复位，可吸收螺钉或钛螺钉固定，钉帽沉于关节软骨面下。

　　PipkinⅢ型：由于该类骨折股骨头处于缺血状态，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常高。对于年轻患者，应首先考虑解剖复位，股骨头骨折可吸收螺钉固定，股骨颈骨折钛制空心钉内固定。良好的复位、牢固的内固定对该型骨折尤其重要。对年龄>65岁的患者可采取股骨头置换或全髋关节置换术。

　　PipkinⅣ型：如果是年轻患者，应首先考虑可吸收螺钉固定股骨头骨折的同时，用于重建钢板、螺钉固定髋臼骨折。对于年龄>65岁患者应考虑关节置换术。

　　（二）保守治疗

　　闭合复位骨牵引在闭合复位Ｘ线片复查后，否需要继续牵引，要根据实际情况而定。继续牵引只适用于：

　　1.脱位时股骨头挫扁塌陷骨折，小部劈裂而头基本外形未变，经过继续牵引活动关节，通过自身模造后可得到复位的骨折，或经闭合复位Ｘ线片复查蝶形骨片在头部嵌入不移位的骨折；

　　2.手术复位不能达到解剖复位，其结果又不能令人满意的脱位并髋臼粉碎骨折；

　　3.髋臼较稳定的后部小块骨折以及臼唇撕脱骨折。牵引治疗牵引的重量一般为10?～15?，Ｘ线复查关节位置满意，即可改为维持牵引，牵引重量为5?～7?。一般需要牵引4周～6周。

　　（三）手术时机

　　对髋关节后脱位合并股骨头骨折的患者，主张尽早急诊行髋关节脱位闭合复位术，即使闭合复位失败，也要急诊行切开复位术。Mcmurtry建议伤后6h内行闭合复位，可减少股骨头缺血坏死和后期髋关节骨性关节炎改变，大于6h则达50％。但髋关节脱位并股骨头骨折的患者多为高能量损伤，常合并颅脑、胸腹部重要脏器损伤。因此，多数患者需要在病情稳定，重要脏器伤处理后，才能考虑手术治疗。在不危及患者生命的前提下，急诊先行髋关节闭合复位术，术后行患肢皮牵引或骨牵引，以减少创伤缺血反应，减少股骨头的压力，对于手法复位不佳，关节腔内有大骨片者，应在其他合并伤病情允许后尽早手术。对伤后不能在6h内手术者，应对病例进行详细分析和了解、制定周密的手术方案后再进行手术治疗。手术时机不宜超过2周，否则术中骨折线辨认困难，难以达到满意的复位及恢复股骨头和髋臼的中心同心圆关系，明显影响手术效果。

　　（四）手术入路的选择

　　多选后侧、后外侧入路（kocher-langenbeck入路）。髋关节后脱位除了股骨头骨折多位于内下方以外，髋臼、骨盆、关节囊及周围软组织损伤基本部位于后上方。选择kocher-langenbeck入路有以下优点：

　　1.股骨头骨折合并髋关节后脱位，髋臼、关节囊及周围软组织损伤都位于

　　后上方，从已损伤髋关节后关节囊进入，不破坏前方关节囊的血供，在一定程度上有利于股骨头血液供应的恢复；

　　2.手术暴露良好，操作方便，并可显露影响髋关节复位的结构，股骨头骨

　　折整复固定也比较容易。

　　3.对于PipkinⅢ型骨折患者可同时进行股骨颈骨折复位内固定；对Ⅳ型骨折患者骨折部位显露良好，髋臼骨折可较方便地进行固定；对坐骨神经损伤者可行探查术。

　　选择Kocher-Langenbeck切口，必须注意保护坐骨神经，最好选择45度侧俯卧位，并保持患肢屈膝60°的髋后伸体位，术中注意防止拉钩损伤坐骨神经。术中修补关节囊也是非常重要的。如果有特殊原因也可采取前入路。

　　翟桂华等认为应根据创伤病理及手术的要求而定。后方入路便于髋臼骨折的处理，前方入路虽便于股骨头骨折的处理，但切口损伤关节前方血运，且不能行髋后方的探查。而髋后外侧入路兼有上述两种切口的优点，是较为方便、合理的入路，大多数人都持这样的观点。而Swion-tkowski对两家较大创伤中心的PipkinⅠ型和Ⅱ型的股骨头骨折的前后手术入路进行比较研究后指出：Smith-Peterson切口在手术时间长短、失血量、手术显露和便利固定上更有优势，两者在髋功能恢复上无差异。但前方入路明显增加异位骨化。不过他仍然建议对PipkinⅠ、Ⅱ型骨折选用Smith-Peterson切口。

　　（五）可吸收螺钉固定

　　1．手术方法

　　PipkinⅠ型和Ⅱ型：硬膜外麻醉或全麻生效后，患者侧卧位健侧向下，取Kocher-Langenbeck入路，即髋关节后外侧入路，显露髋关节，屈膝、髋关节，并内旋使髋关节脱位，取出游离的股骨头碎骨片，复位后，根据所选螺钉用相同直径钻头钻孔，用丝攻攻出螺纹，再用埋头器将入口扩大，最后用特制螺丝刀将可吸收螺钉拧入。根据骨折片大小采用1枚～2枚可吸收螺钉。对于股骨头压缩性骨折，可将其撬起，缺损处从同侧骨盆棘取松质骨植骨，也可采用一期或二期粗隆间截骨矫正术。然后，清除髋臼内的细小碎骨片及血凝块。髋臼骨折在髋关节复位的情况下，将髋臼后壁骨折块复位后用重建钢板及螺钉内固定。

　　PipkinⅢ型和Ⅳ型：硬膜外麻醉或全麻生效后，患者仰卧位，髋部垫高。取Smith-Peterson切口。切口起自髂嵴中部，向前经髂前上棘，再向远侧偏外(指向髌骨外缘)延伸8?～10?，切开皮肤及皮下组织，辨认并保护股外侧皮神经，紧贴阔筋膜内缘切开深筋膜，将阔筋膜张肌翻向外下，牵拉缝匠肌和股外侧皮神经向内上，显露股直肌和髂腰肌，显露股直肌在髂前下棘的起点，将股直肌起端切断并翻向下，显露髋关节囊前部，注意勿损伤旋股外侧动脉升支及股直肌肌支，“十”字切开关节囊，向外牵拉股骨头，可见髋臼内股骨头骨块及关节软骨碎块，将附着在骨块上的圆韧带剪断，外展、外旋下肢脱位股骨头，取出骨块和关节内的碎块，对较小的骨块予以摘除，对较大的位于负重区的骨块行直视下复位用2枚3mm可吸收拉力螺钉固定并用埋头器埋头，使螺钉完全在股骨头内，再将髋关节复位，缝合关节囊，放置引流管，逐层缝合切口。

　　2.利用可吸收螺钉固定股骨头优点

　　（1）可减少病人的痛苦，免除二次手术；

　　（2）无金属电解反应，对组织的刺激性少；

　　（3）与骨组织相容性好，12～18个月完全降解并吸收，最终代谢产物为H2O和CO2，无排斥反应及毒性反应；

　　（4）无应力遮挡作用。可吸收螺钉在体内强度保持时间约10周，这正是松质骨愈合的时间，克服了金属内固定物产生的应力遮挡缺点，有利于骨折愈合，且骨折愈合后1年，该内固定物水解成羟基乙酸，而这种水解是在细胞蛋白质合成和能量产生中正常进行的新陈代谢，对人体无毒无害。

　　（5）植入体内48h后产生径向膨胀纵向收缩可增加固定的稳定性；

　　（6）无磁性影响，不会影响CT、MRI检查；

　　（7）近于松质骨模量，存在微动，利于骨愈合。

　　（8）可避免因骨折块坏死、塌陷导致固定物突入关节内。

　　3.可吸收螺钉固定股骨头的缺点

　　（1）材料的强度有一定的不足，螺钉抗扭转力相对较差，术中钻孔深度可稍长于螺钉1mm～2mm，不可强力扭入。在使用时要根据骨折块大小等因素，最好选择合适的多枚钉固定，以增加钉的强度确保固定的可靠性。

　　（2）可吸收螺钉可产生无菌性液体聚积反应。

　　4.可吸收钉固定股骨头骨折的注意事项

　　（1）术中骨折要求解剖复位，准确掌握钻孔方向，其方向应与骨折面垂直；

　　（2）可吸收螺钉抗扭转力相对较弱，拧螺钉时不要用太大的扭转力，以防断裂；

　　（3）同样由于抗扭转力差，术中一定要用丝攻攻出足够深度的螺纹，一般比拧入螺钉长6mm；

　　（4）螺钉长短要适当，过长时可用线锯或骨剪等工具去除多余部分，以使关节面平整，螺钉两端均应埋入软骨面下，以保持软骨面平整；

　　（5）要使用埋头器，使螺钉帽埋入骨质内，以免钉帽损害关节面。

　　5.术中注意事项

　　（1）股骨头骨折处理股骨头骨折多位于负重区，对小的撕脱骨块可清除，大骨块用两枚可吸收螺丝钉内固定。对骨折块与颈部节囊相连者，在复位固定过程中注意不要断损伤，以保护骨折块有限血供。

　　（2）髋臼、骨盆柱及关节囊尽量固定修复，如此可降低创伤性关节炎的发生和习惯性髋脱位，同时也为一旦出现创伤性关节炎而需要髋关节置换时提供良好的结构基础。

　　（3）粉碎性骨折采用固定大块骨片和切除碎骨片相结合，关节腔内有游离骨片，必须加以手术清除，否则势必影响疗效。

　　【并发症】

　　（一）创伤性关节炎这种合并症与骨折的严重程度有密切关系。

　　（二）股骨头缺血坏死此病多见于合并股骨颈骨折患者或股骨头严重粉碎者。

　　（三）关节周围骨化多发生于髋臼后上部骨折撕脱、关节脱位、关节囊撕裂出血、手术创伤及术后缺少功能锻炼有关。

　　（四）关节强直常发生于关节面骨折后增生，关节周围增生、钙化、关节囊挛缩引起不同程度的关节强直。

　　（五）坐骨神经损伤常由于股骨头脱位时，牵拉、弯曲、紧张、压迫等原因所致。

　　【功能锻炼】术后第一天，患者即可在床上行股四头肌等长收缩、踝关节主动背伸跖屈和足趾锻炼，不限制次数，1周～2周行锻炼髋膝关节，8周后扶双拐患肢不负重下地，3个月后根据影像学表现决定患肢是否部分负重行走，待骨折完全愈合后3个月，患者可负重行走。对于股骨头粉碎严重合并髋关节后脱位者，术后行股骨髁上牵引1个月。

　　【难点与对策】股骨头骨折是临床较难处理的一类涉及关节的骨折，由于创伤因素导致股骨头血供严重破坏，股骨头坏死及创伤性关节炎成为此类患者的最严重的并发症。

　　（一）手术入路

　　对于股骨头骨折入路的选择仍有争议。一些学者认为后侧路较好，因为大多数股骨头骨折脱位是后脱位，后侧入路可以保护未受损伤的前方关节囊。如果采用前侧入路，切开前关节囊，破坏股骨头残余的血供。另一些学者认为后入路不利于暴露，需扩大手术野，会增加关节囊的损伤，故应选择前入路。应结合股骨头脱位方向、手术暴露、骨折分型等多方面因素选择手术入路，一般而言，对于PipkinⅢ型和Ⅳ型骨折采用前侧入路，显露充分，便于复位和固定。对于需要探查坐骨神经、合并髋臼骨折，尤其是髋臼后壁、后柱骨折及由于全身情况没有及时手术的病例，采用后侧入路，有利于固定髋臼骨折，不破坏前方的血供，但后入路发生异位骨化的可能性较多。

　　（二）术后康复治疗

　　由于股骨头血供的特殊性，手术后股骨头骨折的愈合将会较慢，且股骨头碎骨块用可吸收钉固定，拉力作用不强，故应较晚负重，有助避免股骨头缺血性坏死和塌陷。但股骨头骨折的同时，关节软骨损伤长期不能得到营养，关节囊的损伤易发生骨性关节炎，应早期活动以改善关节状况。患者术后康复练习的原则是早期非负重下关节活动，完全负重时间晚。