-
- 赵兰才主任医师 副教授
-
医院:
中国中医科学院西苑医院
科室:
感染疾病科
- 大头瘟
- 转载丁圣刚文章:肺炎支原体感染...
- 许叔微医案按
- 许叔微医案按(2)
- 白塞氏病-
- 《灭火,也需要对症》 ??上...
- 预防感冒从不上火开始
- 成人斯蒂尔病常识
- 慢性肺阻晚期如果防止病情发展
- 从《左传》十九篇谈礼
- 小方子治感冒
- 北宋神医许叔微传记
- 我患过敏性鼻炎几年了。鼻子堵着...
- 武维屏诊治肺纤维化经验
- 武维屏治疗哮喘经验
- 血瘀证诊断标准的思考
- 中药新解(2)
- 急性胃炎研究进展
- 急性胃炎中医治疗
- 《灭火,也需要对症》 ??上...
- 中药新解(1)
- 过敏性鼻炎-哮喘征证治四法
- 傅山的故乡行迹
- 三晋奇人傅山
- 凡是表证必有里虚论
- 流感虽小疴,清透是关键
- 过敏性鼻炎与感冒的区别
- 急性感染性腹泻诊治
- 急性支气管炎验方
- 支原体肺炎验方
- 感冒验方
- 痢疾预防与调养
- 三类腹泻不服用抗生素
- 急性重症肝炎的中医治疗及调养
- 急性重型病毒性肝炎
- 夏季常用可药可食中药介绍
- 急性胃肠炎的家庭中医治疗和饮食...
- 急性胃肠炎的的预防
- 哪些食物含有致病菌
- 支原体肺炎
- 病毒性肺炎的中医治疗
- 肺炎的预防
- 论内外相因疾病观在外感热病辩证...
- 三参保肺颗粒对吸烟致大鼠虚喘模...
- 腹泻的防治
- 外感发热病人的禁忌
- 中医治疗病毒性肺炎
- 流行性感冒的防治
- 支原体肺炎的中医证治浅谈
- 流行性感冒三期证治
- 许叔微医案按(3)
- 作者:赵兰才|发布时间:2011-09-01|浏览量:1082次
大柴胡汤证(十三)
羽流【1】蒋尊病,其初心烦喜呕,往来寒热,医初以小柴胡汤与之,不除。予诊之,曰:“脉洪大而实,热结在里,小柴胡安能除也,仲景云:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡【2】。”二服而病除。论曰:大黄为将军,故荡涤湿热,在伤寒为要药,今大柴胡汤不用,诚误也。王叔和曰:若不加大黄,恐不名大柴胡,须是酒洗生用,乃有力。昔后周姚僧坦【3】,名善医,上【4】因发热,欲服大黄,僧坦曰:“大黄乃是快药,至尊年高,不宜轻用。”上弗从,服之遂不起。及至元帝【5】有疾,诸医者为至尊至贵,不可轻服,宜用平药。僧坦曰:“脉洪而实,必有宿食,不用大黄,病不能除。”上从之。果下宿食而愈。此明合用与不合用之异也。中国中医科学院西苑医院感染疾病科赵兰才
注释:
【1】 羽流:指道士,亦称“羽士”、“羽客”。以鸟羽比喻仙人可飞升上天,引申为神仙方士,进而专指道士。后世道士多取以自号。
【2】 与大柴胡:即用大柴胡汤,见《伤寒论?辨太阳病脉证治下》第140条“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。”
【3】 姚僧坦:经考证为北周名医姚僧垣之误,姚僧垣(499~583年),字法卫,南北朝时北周医家,吴兴武康(今德清县武康镇)人。父姚菩提,为梁高平令,通医理,受梁武帝所重用。姚僧垣自幼好学,博览文史。年二十四即传家业。梁武帝召其入禁中,讨论医学,酬对无滞。梁亡入北周,北周天和元年(566),加授车骑大将军、仪同三司大将军。六年,迁遂伯中大夫。医术高妙,用药审慎精当,治武帝发热病,谓大黄乃是快药,不宜轻用,武帝不听,以致危笃。后梁元帝病,众太医均力主用平药,惟僧垣主张“非用大黄,必无差理”,服后愈,赐钱百万。
【4】 上:指梁武帝。梁武帝萧衍(464~549年),字叔达,小字练儿。南兰陵中都里人(今江苏常州市武进区西北)。南梁政权的建立者,庙号高祖。
【5】 元帝:即梁元帝,萧绎(508~554年),字世诚,小字七符,自号金楼子。南北朝时期梁代皇帝(552~554年在位),元帝。梁武帝萧衍第七子,梁简文帝萧纲之弟。
按语:
许氏为伤寒大家,其所著《伤寒九十论》中的医案多旨在阐释验证仲景著作,故其谨遵经旨,恪守原方。此段文字有包含有三层意义:
1、大柴胡汤、小柴胡汤症鉴别:
《伤寒论》101条说“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,96条云“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕……与小柴胡汤主之”,案中蒋某患心烦喜呕、往来寒热,无疑系少阳柴胡证,而用小柴胡后不瘥,何也?盖少阳正病小柴胡汤证为邪在半表半里,脉当弦细;《脉经》曰脉“洪大者,伤寒热病”、“脉实者,病在内”;《濒湖脉学》云“实脉为阳火郁成,发狂谵语吐频频,或为阳毒或伤食,大便不通或气疼。”今病人脉不弦细反“洪大而实”,“大则病进”,为邪未出少阳而热邪又偏结于阳明之里(186条“伤寒三日,阳明脉大”),故治疗予以枢转少阳,清泻阳明热结的大柴胡汤而愈。
此案例体现了仲景“辨脉证并治”特色,而脉象在鉴别诊断中占有举足轻重的地位。
2、大黄的适应证:
大柴胡汤的主药一为柴胡,二为大黄。由许氏自论这段文字可知,加用大黄的指征为“脉洪实”,病机一为热结阳火郁,二为宿食在内积。《本草经》云大黄“主下瘀血,血闭,寒热,破?瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃。”但大黄味苦寒有毒,重在推陈而致新称之为快药,故无邪实或年高体弱,即“脉不实”者,当慎用。
3、有斯证用斯药:
自论文字中讨论大黄的使用,正是体现了《伤寒》的用药特色--辨证(症)用药,有斯证(症)用斯药,无斯证不用斯药,如口渴用栝蒌根、疼痛用芍药、小便不利用茯苓、项强用葛根、渴者去半夏等等。脉实用大黄,即原文中“此明合用与不合用”,体现了医术高妙,用药审慎精当。
阳明急下证(十四)
乡里豪子【1】得伤寒,身热,目痛,鼻干,不眠,大便不通,尺寸俱大,已数日矣,自昨夕汗大出。予曰:“速以大柴胡下之。”众医骇然,曰:“阳明自汗,津液已竭,当用蜜兑,何故用大柴胡药?”予曰:“此仲景不传妙处,诸公安知之”。予力争,竟用大柴胡,两服而愈。
论曰:仲景论阳明云:“阳明病,多汗者,急下之。”人多谓己自汗,若更下之,岂不表里俱处【2】也? 论少阴云:“少阴病一二日,口干燥者,急下之【3】”。人多谓病发于阴,得之日浅,但见干燥,若更下之,岂不阴气愈盛也?世人罕读【4】,予以为不然,仲景称急下之者,亦犹急当救表,急当救里【5】。凡称急者,急下之,有三处[6],才觉汗出多,未至津液干燥,速下之,则为径捷,免致用蜜兑也。盖用蜜兑,已是失下,出于不得已耳,若胸中识得了了,何疑殆之有哉?
注释:
【1】 豪子:指豪家子弟。
【2】 表里俱处:“处”,即“?”、“?”,于六书为会意。?,止也。得几而止。??《说文》。即表里津液俱伤。
【3】 急下之:见《伤寒论?辨少阴病脉证治第十一》320条“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”
【4】 世人罕读:世间的人很少能有人读到(并理解)。
【5】 急当救里:伤寒论关于表里先后治疗的基本原则,见《伤寒论?辨太阳病脉证并治中第六》91条“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里。后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤。”
【6】 有三处:指《伤寒论》阳明病中有三处论急下,见第252条“目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热,急下之,宜大承气汤。”、253条“发热汗多者,急下之,宜大承气汤。”、254条“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。”
按语:
《灵枢?热论篇第三十一》云:“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强;二日阳明受之,阳明主肉,其脉挟鼻,络于目,故身热,目疼而鼻干,不得卧也。”《伤寒》186条云“伤寒三日,阳明脉大”,此案病例伤寒身热目痛鼻干不眠,故属于外感邪气传入阳明经之阳明病。病人大便不通,尺寸俱大已有数日则表明患者热结于里已日久矣;热结则津伤,本当汗少,今突大汗出而不尽不止,为热邪内盛,迫阴于外,病情紧急,治疗如《伤寒》253条说“发热汗多者,急下之”。
《伤寒论》阳明三急下证的病机均为燥热内盛,阴液严重受损而有亡阴之虞,急下则釜底抽薪而存阴,故原文治疗均为“急下之,宜大承气汤。”在《伤寒论?辨可下病脉证并治第二十一》中云:“阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大柴胡汤;”结合253条原文,此条文中的大柴胡汤为大承气汤之误呢?还是大柴胡汤也可替代大承气汤有急下作用呢?显然答案为后者,因仲景书中有条文云:“少阴病,下利清水,心下痛,口干者,可下之,宜大柴胡汤、大承气汤。”说明在泄下腑实方面二方均可用。许氏谙熟仲景条文,案中所出大柴胡汤是有据而为,不为笔误。另据著名伤寒学者郝万山教授观点,认为大柴胡汤可以代替大承气汤来用以治疗阳明腑实证,大柴胡汤是由小柴胡汤去人参和甘草,加芍药、枳实、大黄组成,小柴胡汤去人参、甘草之壅滞,功专清解邪热,和枢机、畅气机;大黄和枳实泄在里阳明之热结,加味苦性平之芍药,“破坚积,寒热”,缓急解痉止痛,因此大柴胡汤可代大承气治疗阳明里实。
即如许氏在论中自曰:“仲景称急下之者,亦犹急当救表,急当救里。凡称急者,急下之,有三处,才觉汗出多,未至津液干燥,速下之,则为径捷,免致用蜜兑也。盖用蜜兑,已是失下,出于不得已耳。若胸中识得了了,何疑殆之有哉?” 蜜兑系“蜜三合 盐少许,煎如饧,出冷水中,捏如指大,长三寸许,纳下部立通”,即用蜜制成栓剂,塞于肛门中,用于滋润通大便。
伤寒自解证(十五)
闽人[1]李宗古得疾,口中气热,唇干,屈体卧,足冷,舌上有苔。予诊之,尺寸俱紧[2],或者谓:“气热口干,疑其阳胜[3];蜷足卧,足冷,疑其阴胜[4];而又阴阳俱紧[5],是诚可疑也,若不熟读仲景方法,何能治?”予曰:“尺寸俱紧,是寒邪胜[6]也,仲景云:‘阴阳俱紧,法当清,邪中于下焦,’又云:‘阴阳俱紧,口中气出,唇干舌燥,蜷卧,足冷,鼻中涕出,舌上苔滑,勿妄治[7]也。到七日以来,其人发热,手足温者,此为欲解。’”盖以上证候,皆是阴盛阳弱[8],故仲景云“勿妄治者。”诚恐后人之疑也,故予以抑阴助阳温剂[9]与之,紧脉渐退,四体和,不汗而自解矣。
注释:
【1】 闽人:闽:福建省的别称,闽人为福建人。
【2】 尺寸俱紧:指手的寸关尺脉都紧。
【3】 阳胜:胜,有胜过之意。阳胜,指既有阳气偏胜,而又导致阴津之不足的一面。
【4】 阴胜:指阴寒偏盛损伤阳气,产生寒性的病变,亦即“阴盛则内寒”。
【5】 阴阳俱紧:脉阴阳俱紧,语出《伤寒论?辨太阳病脉证并治》。阴阳指尺寸,此处指寸部和尺部脉俱现紧象。寸脉属阳,尺脉属阴,两部脉俱紧,为阴阳俱紧。见於外感寒邪,腠理密而无汗,表气秘而不宣,是表实的见证。
【6】 寒邪胜:胜,任也,本义胜任,禁得起,有超过,战胜之意。为阴寒内盛。
【7】 妄治:乱治。
【8】 阴盛阳弱:指阴寒内盛,阳气虚弱。
【9】 温剂:温散寒邪之剂。
按语:
此例为告诫医生治病时,须观察病情,勿乱投药。患者“口中气热,唇干,屈体卧,足冷,舌上有苔。……尺寸俱紧”,此时表里阴阳,混淆难辨,须缓慢观察,诊断清楚下药。有的医生认为口中呼气热、嘴唇干为阳盛内热之象,又卷屈身体卧于床上、足冷,为阴寒内盛之象,但脉“阴阳俱紧”,难以诊断。张仲景《伤寒论?辨脉法第一》30条中说:“脉阴阳俱紧,口中气出,唇干舌燥,蜷卧,足冷,鼻中涕出,舌上苔滑,勿妄治也。到七日以来,其人微发热,手足温者,此为欲解;或到八日以上,反大发热者,此为难治。设使恶寒者,必欲呕也;腹内痛者,必欲利也。”脉阴阳俱紧,阴紧为浊邪侵害下焦,阳紧为清邪侵害上焦。阳经感受外邪,有发热头疼项强,今用口呼吸,唇干舌燥,为表邪闭郁有化热之兆,而屈体卧,足冷,舌上有苔,为里寒内盛阳虚之象,如此寒热混淆,虚实夹杂,医生宁可稍稍观察时日,不可乱投药物。如到八日,反而发高热,为正虚邪盛,比较难治。如仍恶寒,为表邪盛,表寒外束,致气逆欲吐;寒邪入里,腹内痛,必致腹泻。
许氏分析此病人的病机为阴盛阳弱,谨遵张仲景所说“勿妄治”,不用发汗之剂,而拟抑阴助阳温散寒邪之品,使表邪得解,紧脉消退,足冷消失,四肢温和,而症状缓解。
热入血室证(十六)
辛亥[1]二月,毗陵[2]学官[3]王仲景妹,始伤寒,七八日,寒,喉中涎响如锯[4],目瞑不知人,病势极矣。予诊之,询[5]其未寒以前证,母在侧曰:“初病四五日,夜间谵语,如见鬼状,”予曰:“得病之初,正值经候来否?”答曰:“经水方来,因身热病作而自止。”予曰:“此热入血室也。仲景云:‘妇人中风发热,经水适来,昼日明了,夜则谵语,发作有时,此为热入血室。’”医者不晓,例[6]以热药补之,遂致胸膈不利,三焦不通,涎潮【7】上脘,喘急息高。予曰:“病热极矣,先当化其涎,后当除其热,无汗而自解矣。”予急以一呷散【8】投之,两时间[8],涎定得睡,是日遂省人事,自次日以小柴胡汤加生地黄三投,热除无汗而解。
注释:
【1】 辛亥:即辛亥年,1131年。
【2】 毗陵:地名,今江苏省常州市。
【3】 学官:又称教官。指主管学务的官员和官学教师,如汉代开始设置的五经博士、博士祭酒,西晋开始设置的国子祭酒、博士、助教,宋以后设提学、学政和教授、学正、教谕等。
【4】 涎响如锯:涎,小儿唾也,涎为唾沫,口水。形容唾沫声如同拉锯声响。
【5】 询:询问。
【6】 例:规定,规则,条例。
【7】 潮:形容痰出喉中,如潮涌之势。
【8】 一呷散:源于《魏氏家藏方》卷一,由天南星、白僵蚕、全蝎组成。主治卒中,昏不知人,痰气上壅,咽喉作声,喉痹缠喉,一切风痰壅塞,命在须臾者。
【9】 两时间:两个时辰,约四个小时。时辰为旧时计时的单位。把一昼夜平分为十二段,每段叫做一个时辰,合现在的两小时。
评注:
伤寒热入血室证。是指妇女在经期,感受外邪,邪热乘虚侵入血室,与血相搏所出现的病症,症见:下腹部或胸胁下满或硬痛,寒热往来,白天神志清醒,夜晚则胡言乱语,神志异常。
关于血室的理解,历代医家各有己见。有谓冲脉者,如方有执在《伤寒论条辨》中据此论述:“血室,荣血停止之所,经脉集会之处,即冲脉,所谓血海是也。”有以肝脏立论的,因仲景在热入血室的相关条文中有论及“胸胁下满”,治疗可针刺期门穴或用小柴胡汤,这些均与肝胆有关,据此柯琴在《伤寒来苏集》中曰:“血室者,肝也,肝为藏血之脏,故称血室。”而更多学者认为血室即子宫,如张介宾《景岳全书》指出:“子户即子宫也,俗名子肠,医家以冲任之脉盛于此,则月事以对下,故名曰血室。”笔者认为血室是指以胞宫为主涉及冲脉和肝脏的系统。人体是有机的整体,胞宫与肝脏、冲脉均有密切的关系。如肝主藏血,其经脉过少腹绕阴器;冲为血海,冲脉起于胞宫。故分析“热入血室”的病理时,不能离开冲脉和肝脏。“热血入室”的成因:妇女在热性病中月经适来或适断,血室空虚,表邪内陷,邪热与血相结,冲脉和肝之经脉痹阻不利,则现胸胁下满或硬痛;正邪交争于血分,故往来寒热,血属阴,心主血,肝藏血,血分热兼血虚,则心不藏神,神失所养,则昼日明了而夜间谵语若狂,正合“血在上善忘,血在下如狂”。
对其治疗,《伤寒论》144条曰:“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”因外邪陷入血室,热陷未深,病偏于表,致寒热发作有时,为邪正相争,可透邪达表从外而解,用小柴胡汤和解枢机,则陷入之邪随之而出。唐容川说:“凡外邪干血分者,小柴胡汤皆能疏理而和解之。”
此病人“初病四五日,夜间谵语,如见鬼状”,“经水方来,因身热病作而自止”,“七八日,寒,喉中涎响如锯,目瞑不知人”,为典型的热入血室证,治当用小柴胡汤,但“医者不晓,例以热药补之,遂致胸膈不利,三焦不通,涎潮上脘,喘急息高。”病情已转重,血分热盛生风,热蒸津液生痰,风痰上壅,三焦不利,故喉中涎响、喘急息高。病已热盛达到极点,急以消豁痰涎的一呷散化风痰,使涎定喘止,神识明了,再用小柴胡汤和解疏理,透邪外出,加滋阴清热的生地,而热除病解。此案可加丹皮以增凉血活血之功。此案虽非温病,但他医误用热药温补,已出现类似温病的热陷心营之证,如入夜谵语、痰涌喘息等,所以许氏先用化风痰药,待神清之后继用小柴胡汤加生地以清热凉血,此法补仲景之未逮,可视为后世凉血分热法的雏形。
TA的其他文章: