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- 作者:赵兰才|发布时间:2011-09-13|浏览量:1471次
中国中医科学院西苑医院,史大卓、赵兰才(北京,100091)
中文摘要:溯源有关瘀血文献,瘀血概念的内涵指离经之血和运行不畅的血液,临床表现复杂多样,按瘀血新久和病情轻重可分瘀血、蓄血、干血三个量级;伴随着血瘀证临床和科研的发展,血瘀证诊断标准也几经修订,目前的血瘀证诊断标准仍存在中医特色不突出、病情轻重少量化、判断方法较复杂、实验室指标不全面、主次依据判定欠规范等不足;提出了重视中医整体症状体征的遴选、微观病理指标要体现先进性多面性、强调概念的规范严谨、定量诊断与定性诊断兼顾、循证医学与专家意见并重的几点建议;以期修定出先进性、普适性、实用性好的血瘀证诊断标准。中国中医科学院西苑医院感染疾病科赵兰才
Abstract:
Derive of the documents about the blood stasis. Which include the extravasated blood and the blood moving sluggishly in circulation or congested in a viscus. From the clinical complicated expressions, It s devided into three stages: blood stasis, consumptive disease due to blood stasis and accumulation of stagnant blood according to the disease condition. Along with the blood stasis development of the clinical and research, the diagnosis standard, have several amends. However, there is still some disadvantages: our traditional Chinese medicine characteristic less prominent, the disease condition less qualitative. Methods of diagnosis less complicated, less lab index, less regulated basis, less micro-pathology index, and so on. In order to embody more advanced, qualitative analysis, quantitative analysis and take more epidemic medicine and medical experts advises into account, we hope to make out the adaptive, practicable the diagnosis standard.
血瘀证几乎可涉及临床所有疾病或疾病的不同环节,血瘀证研究一直是现代中医证候研究中最为活跃的领域,不论是宏观还是微观研究都取得了显著进展。目前血瘀证诊断仍然沿用1986年中国中西医结合学会第二届活血化瘀会议上制定的标准,近20余年未有任何修定,难以涵盖血瘀证研究领域的进展,且在一定程度上存在无限扩展,出现无病不瘀、血瘀证和其他证候混同等问题,难以适应临床、科研及国际交流的需要。因此,制定适应现代临床需求的血瘀证诊断标准势在必行,对此谈几点意见供大家商榷。
一、血瘀证概念的源流
“瘀血”溯源于《内经》,其中虽无“瘀血”病名,但有“恶血”、“留血”等称谓,《灵枢?水胀篇》说:“恶血当泻不泻,?以留止。”“恶血”即是瘀滞之血。《灵枢?贼风篇》说:“若有所堕坠,恶血在内而不去。”《伤寒杂病论》在《内经》血瘀理论基础上,针对瘀血轻重和新旧的不同,提出了“瘀血”、“蓄血”、“干血”等证侯,关于瘀血的症状,《金匮要略?惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇中有这样的记载:“胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血”、“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之”。瘀血留久,病情加重,则出现阳明蓄血和太阳蓄血的“蓄血”证,如《伤寒论?辨阳明病脉证并治》记载:“阳明病,其人善忘,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之”;《伤寒论?辨太阳病脉证并治》云:“太阳病身黄,脉沉结,少腹满硬,小便不利者,为无血也,小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之”;若瘀血在体内停积日久,病情加重,耗伤气阴,可形成干血证,如《金匮要略?血痹虚劳病脉证病治第六》“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤、优伤、饮伤、房劳伤、饥伤、劳伤,经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑……”这里指出干血有五劳虚极的慢性内伤、阴营耗损的前提,这种证侯妇人产后尤易出现,如《金匮要略?妇人产后病脉证治第二十一》“此为腹中有干血著于脐下”及《金匮要略?妇女杂病脉证并治第二十二》“内有干血,下白物”; 至于瘀血在体内的变证,伤寒论中提及了劳、徵积、黑疸、疟母、肝着等数种。《诸病源候论》、《千金方》更明确了“月经否涩不通”和“产后恶血未尽”属瘀血证。清代唐容川明确了离经之血便是瘀血的概念,认为“吐衄便漏,其血无不离经,凡系离经之血……虽清血,鲜血亦是瘀血。”可见,古代瘀血概念的内涵主要指离经之血,临床表现多种多样,按瘀血新久和病情轻重可分瘀血、蓄血、干血三个量级,其变证有疟母、劳、徵积、黑疸、肝着等多种。
瘀血概念的另一内涵,是指瘀积于经脉或脏腑组织器官之内运行不畅的血液,《内经》中对运行不畅而瘀积的血液称为“血泣”、、“血脉凝泣”、“凝血”、“血菀”;《金匮要略》中称为“血痹”;朱丹溪首创“六郁”之论,将血行郁滞不通称为“血郁”。叶天士认为“络乃聚血之所”,将久病入络的络病也归于血瘀证,认为“初为气结在经,久则血伤入络”,“久病血瘀”;王清任发展了气虚血瘀理论,认为“元气虚,必不能达于血管,血管无气,必然停留为瘀”,爰立补阳还五汤治疗中风半身不遂、癫狂梦醒汤治疗癫狂。运行不畅的血液既是多种致病因素导致的结果,又成为多种疾病的病因,将其归于瘀血范畴,则瘀血证范围十分广泛。因此,如何进行血瘀证诊断的量化、规范化,是临证一个十分棘手的问题。
二、血瘀证诊断标准的逐渐发展历程
1982年,中国中西医结合研究会第一次全国活血化瘀学术会议,首次制定了《血瘀证诊断试行标准》[1],⑴主要依据:包括舌象、脉象、疼痛、肿块、血管、出血等异常。⑵其他依据:包括皮肤、月经、肢体、精神、记忆力、腹水等异常,以及微循环、血液流变学、血流动力学、血小板凝集性、脑血管造影或CT、超微结构改变等实验室依据。⑶虽无上述依据,但结合病史及原发病与血瘀有关者可予以考虑。⑷某些疾病经活血化瘀治疗有效者,也可考虑血瘀证。该标准指出只要具有主要依据2条,可以诊断为血瘀证;其他依据有1条以上,并有实验室依据证实,可以诊断为血瘀证。本标准的制定是血瘀证研究进程中历史性的进步,虽然有很多不完善之处,但已奠定了我国血瘀证研究在国际上的领先地位,为其后血瘀证诊断标准的修订奠定了基础。
1986年,第二届全国活血化瘀研究学术会议在广州制定了《血瘀证诊断标准》[2],它在1982年诊断标准基础上有所完善:⑴在主要依据中增加了舌下静脉曲张、血性腹水、月经、面唇齿龈及眼周异常等项目。⑵将腭黏膜征阳性列入其他依据。⑶在实验室依据中增加了血液凝固性增高或纤溶活性降低、病理切片示有瘀血表现等项目。⑷判断标准为:主要依据1项加实验室依据2项或其他依据2项,亦可具有其他依据2项以上加实验室依据1项。⑸可据中医理论及其他有关标准进行兼证诊断。本标准优点是涉及项目多,突出实验室客观指标。但存在如下问题:对中医诊断瘀血证的标准反映不够,判断方法较复杂,可操作性需要提高,对主要依据和其它依据的区分缺乏客观证据。
1985年,日本小川新提出了《国际瘀血诊断标准试行方案》[3]。内容有:⑴必备项目,即瘀血的腹证。⑵一般项目,包括皮肤、舌、固定性疼痛、病理性肿块、血管异常、出血倾向、月经紊乱或排尿异常、植物神经失调、精神异常、口干及手足烦热等方面的表现。⑶实验室检查,即微循环障碍、血液流变性异常、血小板凝集性增高、血液黏度增加、脑及心血管造影或CT、心肌闪烁扫描示血管栓塞、骨盆腰椎X线异常。具有以上任何一项可诊断为血瘀证。此标准突出瘀血腹证,较适合日本以及重视腹诊的国家,对实验室指标只罗列,未纳入诊断标准,达不到规范化的目的,把腹证作为必备项目有所偏颇,过分强调腹证可能会在临床上制约血瘀证的普及和发展,因腹证诊断客观性、可操作性差,难以普及。
1988年10月在北京血瘀证研究国际会议上制定了《血瘀证诊断参考标准》[4]:(1)舌质暗或有瘀斑、瘀点;(2)典型涩脉或无脉;(3)痛有定处;(4)瘀血腹证;(5)徵积;(6)离经之血;(7)皮肤粘膜瘀血斑、脉络异常;(8)痛经伴色黑有血块或闭经;(9)肌肤甲错;(l0)偏瘫麻木;(11)瘀血躁狂;(12)理化检查具有血液循环瘀滞表现。制定方法:(1)具有以上任何一项可诊断为血瘀证;(2)各科血瘀证标准诊断另行制定;(3)有关兼证应注意整体辨治。本标准较为简捷实用,突出中医瘀血证的宏观指征,不足之处是缺乏分层定量诊断的标准,微观辨证指标少,未纳入与血栓形成和血行淤滞相关的诸多病理生理学和病理形态学指标,如血管活性介质、炎性介质、血小板膜颗粒蛋白等。现代CT、血管造影技术、病理形态学观察的病理变化也和血脉运行有关,可作为客观依据纳入血瘀证的辨证指标。单纯根据一项症状(候)就确诊血瘀证,未免失于宽泛,不够严谨。例如徵积未必都是血瘀证,很多是由痰阻而成。
由于血瘀证临床表现的多样性、复杂性,致使制定一个完善、普适、可行的诊断标准是非常困难的,尽管已有以上几个诊断标准,但血瘀证的研究近年来取得了很大进展,上述诊断标准已不能满足临床研究的需要,国内不少中医及中西医结合学者不断呼吁制定新的血瘀证诊断标准,期待具有宏观和微观辨证结合、指标特异性强、能够量化、易操作的血瘀证诊断标准的出台。
三、血瘀证诊断标准存在的问题
1 定性诊断
血瘀证定性诊断是判断是否有血瘀证的诊断,血瘀证包含两层含义,其一为“离开经脉的血液停留于体内”,其二是“血液运行不畅瘀积于经脉或脏腑组织器官之内”,两层含义间没有质的区别和绝对的界限,但有轻重程度的不同,血瘀证的上述概念在国内外已广泛普及,不宜对其改动,为使概念清楚,便于研究和交流,可将第一层含义称为瘀血证,第二层含义称为血淤证。血瘀证的定性诊断标准一直是血瘀证诊断标准中的核心内容,也是最难形成金标准的问题,1988年的广州会议标准和血瘀国际标准在特异性、可操作性等方面还存在不足,有待今后解决。
2 定量诊断
对血瘀证加以分层量化,即是根据血瘀证病情的轻重分轻、中、重或用数字代表的数个层次,以利于相互交流和判断病情、判断疗效。血瘀证的定量诊断在《伤寒论》中已具雏形,将血瘀类疾病区分为瘀血、蓄血、干血、干血劳、疟母、徵积等。随着中医现代化和与国内外研究交流的广泛开展,血瘀证的定量诊断日益受到重视,近年来国内外学者开展进行了大量研究,如日本寺泽捷年氏[3]采用多变量分析法对血瘀证患者的自觉症状和体征进行重回归分析、主成分分析及判别分析,提出瘀血证的评分标准。它的项目有:眼圈着色、颜面黑色、肌肤甲错、口唇暗红、齿龈暗红、舌质紫暗、细络、皮下出血、手掌红斑、脐及脐旁压痛抵抗感、回盲部和季肋部压痛抵抗感、痔疾患、月经障碍。综合判断结果以20分以下为非瘀血证,21分以上为瘀血证,40分以上为重度瘀血证。该诊断标准方法简单,易于掌握,但缺点是过分重视腹证的诊断。我国王阶等[5]提出了血瘀证诊断的记分标准,采用多元线性逐步回归方法,对202例血瘀证临床症状、体征和血液流变学指标作了定量分析,结果表明出现率最大的症状体征依次为舌质紫暗、少腹部抵抗压痛、皮下瘀血、脉涩、病理性肿块、黑便等,血液流变学检查中以全血黏度、体外血栓形成、血小板聚集、血栓弹力图等对血瘀诊断的出现率大,对以上临床表现逐一评分,提出了血瘀证记分标准。该标准的特色是:⑴项目较多;⑵症状、体征和理化检查指标同时纳入诊断标准;⑶血液流变学指标得以具体化。其后王阶等[6]检测170例血瘀证与非血瘀证患者血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、内皮素、一氧化氮、纤溶酶原激活物,探索其对血瘀证的贡献度,结果贡献度的顺序为:内皮素>血红蛋白>纤溶酶原激活物>一氧化氮。说明内皮素、血红蛋白、一氧化氮、纤溶酶原激活物影响血液流变性和凝血功能。标准化的中医证候应该由经过标准规范且量化研究的症状、体征和客观指标构成,多中心(4~5家)、前瞻性、随机对照的大规模临床流行病学调查和临床试验对丰富和完善血瘀证的证候诊断有重要意义。根据这一思路,北京、云南、福建三地联合进行了血瘀证量化诊断标准和程度分级标准的研究[7],方法是在流行病学调查的基础上,根据5种疾病在血瘀证组和非血瘀证组中出现状况的差异对相关因素进行赋分,并以此为基础建立量化诊断标准,然后对量化诊断标准进行检验,最后建立程度分级标准。结果:血瘀证量化诊断标准为15分;量化诊断标准回顾性和前瞻性检验的敏感度和准确度均在80%以上,同以往建立的各种形式的血瘀证诊断标准相比,新建立的血瘀证量化标准有以下特点:(1)通过多中心、大样本的临床流行病学调查得出的结果,结论更客观;(2)统计严谨;(3)相关因素赋分合理。
血瘀证量化诊断的研究刚起步,存在许多问题,如未区分瘀血停留还是血在脉中淤滞运行不畅,症状、体征及实验室指标的多中心、大样本的量化研究较少。
四、血瘀证客观化的病理基础
中医证候诊断主要通过对四诊获取的信息进行分析辨别而取得,重点是从整体把握人体的机能状态,属于“宏观辨证”,其客观性较难把握。为探讨血瘀证客观化的微观病理基础,寻找血瘀证特异的微观指标,近年来人们从多层次和水平(系统、器官、细胞、亚细胞、分子等)去阐明血瘀证在结构、代谢、功能诸方面的物质基础,得到了许多具有诊断价值的微观指标,相对于“宏观辨证”而言,它便是“微观辨证”。“微观辨证”对 “宏观辨证”有发展、补充和深化的作用,但“微观辨证”有其明显的专一性,要使“微观辨证”合理有效地运用于临床就必须强调多指标合参,微观指标与证候之间是非线性的关系,已知血瘀证时发生异常改变的实验室指标达数十种,而且随着研究的进展还会有更多的指标被发现。如何选择?从哪个层次上选择才能与血瘀证具有良好的对应关系?对血瘀证的诊断具有相对特异性?如何将“宏观辨证”的症状体征与“微观辨证”的指标有机地结合进行量化、客观化诊断?是值得深入研究的课题。
近年来血瘀证微观病理指标的探索和筛选方面的进展概括起来有如下几方面:
1血管内皮损伤及血管收缩相关介质:已知血管内皮细胞能合成多种血管活性物质,如一氧化氮(NO)、内皮素(ET)等,对血管的舒缩功能与血液的流动性有不可替代的调节作用,与内皮损伤及血管收缩相关的介质主要有ET、 NO 、降钙素基因相关肽(CGRP)、血管紧张素转换酶(ACE)、血管紧张素2(AgII)。内皮细胞损伤是血管病变的始动因素,而作为反映血管内皮细胞损伤特异性标志之一的ET,是迄今发现的作用最强、维持最久的缩血管物质;AgII为缩血管活性物质,可使血管长期或暂时痉挛;CGRP是一重要的血管舒张因子,具有较强的舒张血管、拮抗ET作用;NO是内皮细胞产生的最主要的舒血管物质,缓激肽、组胺等的舒血管作用均由NO介导。研究表明血瘀型脑血管硬化性痴呆症、高血压及糖尿病患者血浆ET水平明显升高,而CGRP、NO水平显著降低[8,9];胡世云等[10]认为高血压病血瘀证的病理生理基础主要为血管收缩及血液的“浓、黏、聚、滞”,内皮素可作为血瘀证诊断的特异性指标。有研究表明 AgII对动脉粥样硬化的内皮损伤以及血管收缩起着重要作用[11],黄献平等[12] 研究表明冠心病(CHD)心血瘀阻证组ACE基因DD基因型和D等位基因的频率显著高于其他3组,心血瘀阻证组ACE 3个基因型的AgII活性均明显高于健康人对照组,认为ACE基因D等位基因导致AgII长期异常增多是引起CHD心血瘀阻证的病理生理基础之一。
2 影响血液流变性的指标:血栓素A2(TXA2)、前列环素(PGI2)、组织型纤溶酶原激活剂(tpA)、组织型纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)以及P选择素等是血瘀证中影响血液流变的常用指标。t-PA能激活纤溶酶原,在局部发挥纤溶作用,溶解血栓;而内皮细胞具有纤溶酶原激活的作用,同时释放纤溶酶原抑制剂,两者保持动态平衡,防止纤维蛋白过度溶解。韩崇旭等[13]检测了130例急性心肌梗死、脑血栓形成与90例心绞痛、短暂性脑缺血发作患者的多项指标,结果表明P选择素、tPA含量是心血管疾病血栓形成的敏感指标。吕中等报道[14]冠心病血瘀证人外周血单核细胞t-PA活性明显低于非血瘀证组,而PAI?1活性在血瘀证和非血瘀证均明显增高,提示冠心病血瘀证的形成与血液成份的改变和单核细胞水平上纤溶活性降低相关。
3 血液成分对血瘀证形成的影响:近年来研究表明,血瘀证患者白细胞(WBC)黏附性增强,黏附分子表达增加,引起RBC和血管内皮的损伤,黏附于血管内皮表面的WBC相互激活,产生血管活性物质,促进血管收缩,诱导血小板聚集,因此WBC自发活化率、黏附性及黏附分子表达是构成血瘀证的重要病理基础[15]。有报道[16]CHD血瘀证患者循环血单核细胞、中性粒细胞CD11b、CD18表达增加,提示其单核细胞和中性粒细胞被激活,黏附性增加。CD62P,TSP是反映血小板活化的特异指标,活化的血小板参与了动脉粥样硬化的发生、血栓的形成、血管痉挛等多个环节,CD62p ,TSP及CDllb与血瘀证的发生及发展密切相关[17]。姜兆顺等[18]利用单克隆抗体作为分子探针,采用流式细胞术检测2型糖尿病血瘀证、非血瘀证患者及健康人的血小板膜糖蛋白CD62p、CD63的表达,结果发现2型糖尿病血瘀证患者其血小板活化水平升高,认为血小板膜糖蛋白CD62p和CD63是血瘀证发生的重要分子基础。血小板α一颗粒膜蛋白(GMP-140)是具有特异性的血小板活化标志物,近年来报道[19]血瘀证糖尿病、心血管病、肾病、银屑病、原发肾小球疾病患者血浆GMP-140浓度均显著高于非血瘀证患者,说明GMP-140升高反映的是不同疾病所共同存在的血瘀证的病理改变,也说明血小板活化与血瘀证密切相关,体现了GM P-140作为血瘀证微观辨证指标的灵敏性。
五、血瘀证新诊断标准建立的必要性和建议
如上所述,1986年及1988年制定的血瘀证诊断标准存在许多不足,已不能满足现代临床的需要,急需对其修订,如何修订,笔者浅谈几点建议:
1对整体宏观指标及体征的遴选,要在综述古今文献的基础上,初步选择数项症状、体征或症状体征的征候群作为诊断血瘀证的主要依据,主要依据要选择对血瘀证贡献度大、特异性高的症状、体征或征候群,次要依据的选择也要本着这一原则,形成条文要准确、精练、实用。内容上要涵盖血瘀证的两个方面:出血和离经之血。
2在微观指标上既要兼顾到血瘀证相关的多个方面,如出血和血栓形成、高流变性和低流变性、血流迟滞和血液凝集、血液成分的改变和血管功能的改变、血管内皮损伤和血管收缩相关介质等,既要有病理生理指标又要有病理形态学和影象学指标。
3在指标的选择上既要吸收新成果和新发现,又要照顾地区差异,使其既有先进性又有普适性、实用性。
4 对涉及到血瘀证的每个症状和体征都需要进行概念的规范化定义,防止概念内涵和外延的不统一造成歧义。
5 新的标准确定需要先进行多中心(4~5家)、前瞻性、随机对照的大规模临床流行病学调查和临床研究,得出初步可行的方案后再召开全国会议,由专家讨论定稿。要重视循证医学及流行病学的研究基础。
6强调围绕血瘀证的基本内涵(离经之血和血行淤滞)进行相关指标、症状、体征的关联分析、优化、组合,最后建立切合于临床的诊断标准。
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