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- 赵兰才主任医师 副教授
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- 作者:赵兰才|发布时间:2013-06-20|浏览量:1498次
1 辩桂枝汤用芍药证(一)
马亨道,庚戌【1】春,病发热、头疼、鼻鸣、恶心、自汗、恶风,宛然【2】桂枝证也。时贼马【3】破仪真【4】三日矣,市无芍药,自指圃园,采芍药以利剂。一医曰:“此赤芍药耳,安可用也?”予曰:“此正当用。”再啜而微汗解。论曰:“仲景桂枝加减法十有九证,但云芍药,《圣惠方》【5】皆称赤芍药,《孙尚药方》【6】皆曰白芍药,《圣惠方》太宗朝翰林王怀隐【7】编集,孙兆【8】为国朝医师,不应如此背戾,然赤者利白者补,予尝以此难名医,皆愕然失措。”谨案:《神农本草》【9】称:“芍药主邪气腹痛,利小便,通顺血脉,利膀胱大小肠,时行寒热,”则全是赤芍药也;又桂枝第九证【10】云:“微寒者去赤芍药”,盖惧芍药之寒也,惟芍药甘草汤一证云白芍药【11】,谓其两胫拘急,血寒也,故用白芍药以补,非此时也。《素问》【12】云:“涩者阳气有余也,阳气有余,为身热无汗,阴气有余,为多汗身寒。”伤寒脉涩,身热无汗,盖邪中阴气,故阳有余,非麻黄不能发散;中风脉滑【13】,多汗身寒,盖邪中阳,故阴有余,非赤芍药不能刮其阴邪【14】,然则桂枝用芍药赤者明矣,当参《百证歌》。中国中医科学院西苑医院感染疾病科赵兰才
注释:
【1】 庚戌:为建炎四年(1130年),时仪真处于宋金对峙前方,屡受金兵进犯。史书载:四月黄天荡之战以后,金兀术自静安(今江苏南京附近)逃往江北,虏掠大量人口财物,八月,天长军镇抚使薛庆转战至扬州城下牺牲,真扬镇抚使郭仲威奔兴化(今江苏),承州(今江苏高邮)、扬州先后陷落。
【2】 宛然:wǎn rán仿佛,很象。
【3】 贼马:以张遇为首的马军队伍。张遇本来是河北真定的一个马军,属于军棍一类的人物,后来看到时局较乱,就趁势起兵,带着队伍一路辗转,队伍号称有两万余人,军纪很差,攻陷了哪个地方就开始烧杀劫掠,宋朝官方记载是叫做“贼”,队伍成份主要为溃军和农民起义者。
【4】 仪真:即现仪征市,唐置扬子县,地为扬子县白沙镇,北宋时皇帝信道教,传闻境内的二亭山发现了王气,便命在此塑真武像,因仪容逼真,赐名仪真,后升为真州,赐名仪真郡,清初为避胤祯(雍正)的讳,改名仪征,清末避溥仪的讳,改称扬子县,属扬州府,辛亥革命成功,恢复仪征县,1986年撤县设市改为仪征市。
【5】 《圣惠方》:即《太平圣惠方》,为中国宋代官修方书,简称《圣惠方》,北宋王怀隐等撰。于太平兴国三年(978年)开始编撰,至淳化三年(992年)告成,书中桂枝汤、桂枝芍药汤等方均用赤芍药。
【6】 《孙尚药方》:方书,3卷,北宋孙用和撰。孙用和(生卒年不详),原籍宋代卫州(今河南汲县),后客居河阳(今河南孟县),孙氏原为民间儒医,善用张仲景法治伤寒,远近闻名。北宋仁宗的光献皇后入宫前,曾随其做官的叔父在河阳居住,有病时常请孙氏治疗而得愈,入宫后,一次有病,太医治疗无效,经她举荐,仁宗召孙用和治疗而获愈。孙氏被授以宣德郎尚药奉御等职,著有《传家秘宝方》3卷。
【7】 王怀隐:北宋宋州(今河南商丘)人,初为道士,精医药。太平兴国三年(978年)吴越王遣子钱惟浚入朝,生病,王怀隐奉昭治疗而愈。同年,奉命与翰林医官院副使王佑、郑奇和医官陈昭遇等,共同编纂《太平圣惠方》。
【8】 孙兆:北宋卫州(今河南卫辉)人,官至尚药奉御,将士郎守殿中丞同校正医书,参与校勘考误《外台秘要》等书,撰有《伤寒方》、《伤寒脉诀》、《孙兆方》、《孙兆口诀》等书。
【9】 《神农本草》:即《神农本草经》,约成书于东汉,作者不详,是现存最早的中药学专著,收载药物365种,分上、中、下三品。
【10】 桂枝第九证:赵开美本第22条:“若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之”,桂林古本有条文:“太阳病,下之后,其人恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之”,以上二条文顺序皆在“桂枝汤主之”条文后第九条,故许叔微称桂枝第九证,但二书文中皆云“芍药”而非“赤芍药”。
【11】 芍药甘草汤一证云白芍药:在《伤寒论》中惟有第29条芍药甘草汤方云:“白芍药、甘草各四两(炙)”其余用芍药的方中均未注明白芍药。
【12】 《素问》:指《素问?脉要精微论篇第十七》,原文:“诸过者切之,涩者阳气有余也,滑者阴气有余也;阳气有余为身热无汗,阴气有余也为多汗身寒,阴阳有余则无汗而寒。”
【13】 中风脉滑:《难经?五十八难》曰∶“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同。中风之脉,阳浮而滑,阴濡而弱。”又《素问?平人气象论》云∶“脉滑曰病风。”
【14】 刮其阴邪:太阳中风为邪中卫分,荣血未受病而相对偏盛,故称阴气有余,阴气有余则腠理闭郁,经脉不畅,治当疏泄郁结,故称赤芍药的作用为“刮阴邪”。《神农本草经》谓芍药:“气味苦平,无毒。主治邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕。” 卢之颐释《本经》曰:“芍药时值闭藏便行甲柝,……是所谓引导最先,透机极早者也。世称气味酸敛,惟堪降火,殊失芍药之功用矣。观其主治,邪气入腹遂闭拒成痛,芍药从中开发,逐邪从内以出,至涤除血痹,入破寒热疝瘕已成之坚积,惟堪消陨者,芍力转倍,乃疏泄之剂也。”
评注:
《伤寒论》中所用的芍药是赤芍还是白芍一直被后世医家所争论。芍药始载于《神农本草经》,《神农本草经》时代芍药多采自野生,赤、白不分,芍药分赤、白芍,始见于陶弘景《本草经集注》,许叔微认为桂枝汤中所用芍药为赤芍,主要根据:其一,桂枝汤证为阴气有余,需用赤芍破阴结,配桂枝甘草等药以调和阴阳;其二,从《神农本草经》记载芍药的功用看,显然为赤芍;其三,仲景于书中每药必详注其特殊用法,该用白芍药的芍药甘草汤即注明用白芍药,其余未特指白芍药之处应为赤芍药。许氏谙熟《内经》、《难经》、《神农本草经》,书中条文可信手拈来,可见其学识之渊博;对桂枝汤以及芍药的功用阐释详明,发皇经义,不愧为仲景功臣、善用经方第一人也。
2 桂枝加附子汤证(二)
有一李姓士人【1】,得太阳【2】,因汗后汗不止【3】,恶风,小便涩,足挛曲而不伸。予诊其脉,浮而大,浮为风,大为虚。此证桂枝汤第七证【4】也,仲景云:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子【5】。”三投而汗止,再投以芍药甘草【6】,而足得伸,数日愈。论曰:仲景第十六证【7】云:“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急。反与桂枝汤以攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。”盖第七证,则为发汗漏不止,小便难;第十六证,则为自汗,小便数。故仲景于证候纷纷,小变异,便变法以治之,故于汤不可不谨。
注释:
【1】 士人:士人是中国古代文人知识分子的统称,处于社会中下层,在政治上居于卿大夫与庶民之间。
【2】 太阳:太阳中风证。
【3】 汗后汗不止:用发汗法治疗后,汗出不止。
【4】 桂枝汤第七证:即《伤寒论》第21条,次序位于“太阳病……桂枝汤主之”条后第七条,见【5】。
【5】 桂枝加附子:即桂枝加附子汤,由桂枝汤加炮附子一枚组成,《伤寒论》原文:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”
【6】 芍药甘草:为芍药甘草汤,由白芍药、炙甘草各四两组成,有酸甘化阴、柔肝解痉作用。
【7】 仲景第十六证:《伤寒论》第29条,次序位于“太阳病……桂枝汤主之”条后第十六条,原文:“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急。反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。”
评注:
许氏通过临床治验和对《伤寒论》相似条文的比较,得出张仲景证小变法随变的结论,告诫后人用汤药一定要谨慎。桂枝汤第七证和第十六证都有脉浮、恶风寒、自汗、脚挛急,病机都有阴阳两虚,但第七证自汗较重,为汗漏不止,且脉浮而大,说明表阳虚更突出,故方用桂枝加附子汤,待阳气恢复再用芍药甘草汤养阴;第十六证自汗较漏汗为轻,有心烦,说明阴虚略甚,治疗该先用甘草干姜汤补阳,后用芍药甘草汤补阴,用桂枝汤攻表发汗则为误治。由此足见张仲景治伤寒首重扶阳气。
3 桂枝加厚朴杏子汤证(三)
戊申【1】正月,有一武弁【2】在仪徵,为张遇所虏【3】,日夕置于舟?板【4】下,不胜?伏【5】。后数日得脱,因饱食扪虱自快,次日遂作伤寒。医者以因饱食伤而下之,一医以解衣中邪而汗之,杂治数日,渐觉昏困,上喘息高。医者仓惶,罔知所措。予诊之曰:太阳病下之,表未解,微喘者,桂枝加厚朴杏子汤,此仲景法也。医者争曰:某平生不曾用桂枝,况此药热,安可愈喘?予曰:非汝所知也。一投而喘定,再投而??【6】汗出。至晚,身凉而脉已和矣。医者曰:予不知仲景之法其神如此。予曰:仲景之法岂诳惑【7】后世也哉!人自寡学,无以发明【8】耳。
注释:
【1】 戊申:1128年。
【2】 弁:音biàn,是古代一种尊贵的冠,为男子穿礼服时所戴,即吉礼之服用冕,通常礼服用弁。弁制出商周,主要有爵弁、皮弁、韦弁三种。爵弁用于祭祀,是为文冠。皮弁用于田猎战伐,是为武冠。韦弁为天子诸侯大夫兵事服饰,用熟皮制成,浅朱色,制如皮弁。由汉至明,弁的形制虽有差异,但始终是礼服的主要内容之一。由于古代武官戴皮弁,后来,“武弁”专指低级武官。
【3】 为张遇所虏:泛指被以张遇为首的马军队伍所俘虏。
【4】 ?板:?音jí,践踏。?板.,即为船舱盖板,其上可行走,板下为贮物舱。
【5】 ?伏:?音chēn,怨恨,睁大眼睛。?伏,指虽有怨恨和不满,仍须委屈于现状。如朱弁著作《炕寝三十韵》云:“风土南北殊,习尚非一躅。出疆虽仗节,入国暂同俗。淹留岁再残,朔雪满崖谷。御冬绍裘敝,一炕且?伏。……”
【6】 ??:音jiji,小雨不辍貌??《尔雅》,借指出微汗。
【7】 诳惑:音kuánghuò,欺骗迷惑。
【8】 发明:发挥明了之意。
评注:
在《伤寒论》中,每篇篇名均为“辨某某病脉证并治”,各篇内容也是首述脉证,次列治法,这提示后人临证要脉证合参,不可“相对斯须,便处汤药。”也不可拘于脉象或某一个病因而不顾宿疾、正气等其他重要因素,临证须细致分析病因证脉,做到脉与证合,药与病对。本案前医用下法因“饱食伤”,后医用汗法因“解衣中邪”,这些误治均失于以偏概全,肤浅地认为诱发因素即是疾病的病因病机。许叔微独具慧眼,认识到虽经汗下,仍有太阳表证,气喘为里气上逆,正与《伤寒论》43条桂枝加厚朴杏子汤的主证和病机相符,因而二剂喘定表解,取效近乎神,足验仲景方法无半点诳惑。
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