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- 《NCCN结直肠癌临床实践指南》更新
- 作者:陈小兵|发布时间:2011-12-04|浏览量:453次
在第三届NCCN亚洲学术会议上,NCCN理事会主席、美国西北大学本森(Benson)教授和美国加利福尼亚大学韦诺克(Venook)教授介绍了V.2.2010版《NCCN结直肠癌临床实践指南》(以下简称《指南》)的主要更新要点。河南省肿瘤医院内科陈小兵
Ⅱ期结肠癌的辅助治疗
据Benson教授介绍,新版《指南》在Ⅱ期结肠癌的风险评估原则上,进行了如下修订:如果考虑氟尿嘧啶类单药治疗,推荐行错配修复(MMR)检测;具有高度微卫星不稳定(MSI-H)的Ⅱ期结肠癌患者,可能预后较好,不能从5-氟尿嘧啶(5-FU)的辅助治疗中获益。在辅助治疗的原则中,修订贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗或伊立替康不应用于Ⅱ期或Ⅲ期患者的辅助化疗,除非是进行临床试验。
在Benson教授看来,对于Ⅱ期结肠癌的辅助治疗最具争议性。既往我们根据Ⅱ期结肠癌患者是否有不良危险因素(如肠梗阻或穿孔、T4、受检淋巴结<12个、组织学分化差、肿瘤周围淋巴管/血管浸润、切缘性质不确定或阳性)来判定患者是否需要辅助化疗,但目前尚无一个明确的标志物或指标来评估高危Ⅱ期结肠癌患者从辅助化疗中获益的程度。因此,对于哪些患者确实需要辅助治疗仍不明确。
Benson教授指出,Ⅱ期结肠癌的5年生存率为75%~80%。当前关于分子预后因素的回顾性研究提示,可能存在一组复发风险较高的Ⅱ期患者,但识别这些患者的预后标志物尚未在前瞻性试验中得到证实。
在这些回顾性研究中,一个有趣的分子预后因素是错配修复缺失(dMMR)。一项研究显示,采用免疫组化(IHC)检测的MMR蛋白和聚合酶链反应(PCR)检测的微卫星不稳定性(MSI)可发现结肠癌生物类型的两种表现,即dMMR对应MSI-H,错配修复正常(pMMR)对应低度微卫星不稳定性/微卫星稳定(MSI-L/MSS)。2008年一项研究显示,dMMR可作为5-FU辅助治疗结肠癌无效的预测标志物。2003年一项回顾性研究提示,MSI-H患者并不能从FU的辅助化疗中获益。2008年一项荟萃分析亦显示,在Ⅱ期患者中,具有dMMR者接受辅助化疗较未经治疗者并无生存优势,5年无病生存(DFS)率反而显著缩短(72%对87%)。但另一项大型研究QUASAR显示,与单纯手术治疗相比,Ⅱ期结肠癌患者接受5-FU/亚叶酸钙(LV)辅助治疗后有3%~4%的绝对获益,并显示复发评分、T分期和dMMR是预测Ⅱ期结肠癌复发的关键性独立因子,但遗憾的是,基于疗效相关基因建立的模型未能预测5-FU/LV辅助治疗的疗效。
Benson教授强调,这些研究结果表明,对于具有dMMR的Ⅱ期患者,给予5-FU辅助化疗非但不能带来生存益处,反而对患者不利,但目前研究为小样本回顾性研究,其结果仍须在前瞻性研究中进一步证实。
直肠癌的局部切除
Venook教授介绍,在新版《指南》中,一个很重要的更新点是,经肛切除仅推荐用于T1期肿瘤患者,而不再推荐用于T2期患者的初始治疗。
一项美国外科医师协会肿瘤学组(ACOSOG)Z6041研究,旨在评估T2N0期直肠癌患者接受新辅助化放疗后行局部切除的转归,然而由于同步化放疗的毒性作用,患者失去了接受局部切除的机会,该研究也于2009年11月提前结束。
直肠癌的新辅助治疗
《指南》的另一更新点是关于任何T、任何N、可同时切除转移灶的M1患者,推荐给予2~3个月联合化疗,评估后给予化放疗或分期(或同期)切除转移灶和原发灶。推荐联合化疗方案包括FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX±贝伐珠单抗,FOLFIRI/FOLFOX±西妥昔单抗/帕尼单抗(仅KRAS野生型)。2010年一项研究显示,14例Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者接受新辅助化疗,不加放疗的病理完全缓解率(pCR)为36%。另一项研究显示,29例Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者接受新辅助化疗,不加盆腔放疗的R0切除率为100%,pCR为27%。基于这些研究结果,ACOSOG/CALGB81001提议,对于T1~2N1、T3N0~1适合接受保肛手术的患者,可给予FOLFOX新辅助化疗6个周期后重新评估,如果患者疾病进展,则行化放疗后行直肠全系膜根治术(TME),如果患者无疾病进展,则行TME,最终的目标是希望90%以上的患者获得R0切除。
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