反复性早期自然流产的判断与处理

　　
    自然流产是指在怀孕28周前胚胎或胎儿因某种原因自动脱离母体而排出者，其发生率约为15%～20%。自然流产连续发生3次或3次以上，且发生时间在怀孕三个月以内，称为反复性早期自然流产(ERSA)，以往称之为习惯性流产，事实上是不确切的，这类流产并非“习惯性”，而都是有原因的。南京市中医院男科(男科研究所)张新东西安市中医院男性病科李晓阳

　　反复性早期流产的病因和处理　　ERSA是一种常见的妇产科疾病，病因复杂多样，与患者自身的遗传、解剖、内分泌、免疫、感染等因素有关。

    统计资料表明:

    （1）遗传原因约3～8%的ERSA夫妇有染色体异常，而一般群体染色体异常的发生率仅为0.2%；另一方面可能夫妇双方并无染色体异常，但胚胎在发育过程中出现了染色体组合错误。高龄的夫妇容易发生胚胎的染色体异常。

　　 对染色体异常而导致ERSA的患者，目前尚无有效的治疗方法，只能通过遗传咨询估计染色体异常胎儿的发生率。如发生率高，则可采用胚胎植入前遗传学诊断（PGD）、供精或供卵试管婴儿来剔除或避免异常的胚胎；如发生率低，可先怀孕，然后做绒毛活检或羊水穿刺检查胎儿染色体，一旦发现致命或致畸的异常，则终止妊娠。

    （2）子宫原因如患者患有子宫肌瘤、子宫畸形或宫腔粘连等疾病，也易发生ERSA。如果是发育不良的单角子宫、双角子宫、双子宫等畸形，手术很难纠治，可能造成孕晚期的流产。

　　 此类患者可以通过B超、子宫输卵管造影、宫腔镜、磁共振等检查来明确诊断，并通过宫腔镜手术整形的方法得到有效治疗。

　　（3）内分泌原因ERSA患者中比较常见的原因为排卵不良、黄体功能不足、高泌乳素血征等内分泌因素，还有甲状腺、肾上腺的功能异常也容易导致以上排卵的问题。

　　 此种原因引起的ERSA经过促排卵和黄体支持等内分泌治疗，其效果是最佳的，治疗后再次妊娠成功率可达90％以上。

　　（4）近年来的研究认为，免疫因素也是引起ERSA的一类重要原因。ERSA患者中约50％～60％与免疫有关，其中约有30%的患者与自身抗体产生有关，即可能为自身免疫性疾病，称为自身免疫性反复自然流产，其主要依据为在这部分患者体内可检出自身抗体，以抗磷脂抗体为多见；其它可检出的自身抗体为抗核抗体。另约有70%的患者可能与对胎儿父系抗原低反应性有关，称为同种免疫性反复自然流产，这类患者的体内缺乏封闭抗体。人类成功怀孕的母体内存在封闭抗体保护胎儿的生长，而反复自然流产患者体内则缺乏此抗体。研究表明，封闭抗体是人类成功妊娠不可缺少的一类物质，且自始至终参与妊娠中母体与胎儿间的免疫调节机制。在妊娠期间，这种抗体可以与母胎界面上来自父方的抗原相结合，而使胎儿不能被母体免疫系统识别，从而使胚胎免受母体免疫系统的攻击和排斥。对于不能产生足够封闭抗体的ERSA患者，应用供者白细胞（最好是配偶）主动免疫治疗，能成功地诱导出封闭抗体，再次妊娠成功率可达80%左右。江苏省人民医院生殖中心自开展反复早期自然流产的主动免疫治疗以来，已取得了较好的疗效。

    反复流产的诊断程序

　 反复性早期自然流产病因复杂，必须经临床诊断，明确病因后对症治疗才能取得较好的疗效。我们一般的检查程序是，夫妇双方染色体检查--子宫和生殖道的检查--排卵监测和黄体功能检查--自身免疫抗体的测定--甲状腺和垂体泌乳素的检查--自身免疫抗体的测定--封闭抗体测定--流产绒毛染色体的检查。但是也有一些患者，我们目前的常规诊断方法并不能检出流产的原因，这可能与染色体的微量缺失和单个基因的异常有关。

　反复流产的治疗方案

　　（1）针对病因的治疗，包括促排卵和黄体支持、宫腔镜手术、各种药物的治疗和调整、主动免疫治疗、胚胎植入前遗传学诊断的试管婴儿等。

 （2）中医的配合治疗，也有相当的价值。

　（3）在病因治疗后或病因不明的患者，我们会制定一个怀孕和保胎计划，一般3个周期为一个疗程。在临床治疗的实践中，这个方案已经获得良好的治疗效果。

 

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